风湿免疫科疾病查房风湿免疫科疾病查房 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)护理实习生护理实习生资料收集：万凯丽资料收集：万凯丽PPTPPT制作：陈薇制作：陈薇PPTPPT汇报：何双双汇报：何双双/ /汤玲琼汤玲琼2016.11.152016.11.15疾病相关知识简要病史护理措施治疗要点常见护理诊断/问题目目 录录3简要病史患者马 成艳，女，20岁，因“间断发热2年，脱发伴皮疹2月，加重1周”于2016-10-31，09:35入院。患者2年前无明显诱因下出现间断发热，最高温度达38.5左右，伴双膝关节疼痛，无肿胀，双下肢近端、腰背部、肩颈部肌肉疼痛，伴头晕头痛，口腔溃疡，无恶心呕吐，无口干眼干，无脱发，无双手遇冷变白变紫，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等症状，于我院住院治疗，住院期间出现面部皮疹，查白细胞计数3.6109/L、血红蛋白91g/L、血小板计数180109/L，抗核抗体1:320、抗ds-DNA抗体800.0IU/mL，补体C3 0.56g/L，诊断为系统性红斑狼疮。 2月前患者出现头皮及耳廓皮疹，伴脱发明显，面部少量红斑，无发热，无关节疼痛、口腔溃疡，未用药。1周前患者无明显诱因出现发热，体温最高42，伴畏寒寒战，头皮、耳廓皮疹存在，脱发明显，伴咳嗽，无咳痰，无腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等不适，自服退热药无改善，于我院急诊就诊。患者目前仍有发热，体温38.8，现为进一步诊治，门诊拟“系统性红斑狼疮”收住入院。4简要病史辅助检查辅助检查血常规：白细胞计数1.0109/L、血红蛋白64g/L、血小板计数52109/L；C-反应蛋白85.5mg/L；凝血谱：D-二聚体20000g/L(FEU)；PCT(降钙素原)：14.230ng/mL。5简要病史入院后予告病重，予吸氧、心电入院后予告病重，予吸氧、心电监护、特别护理，暂予甲强龙监护、特别护理，暂予甲强龙40mgQD控制病情，泰能控制病情，泰能0.5gQ8H抗感染，辅以补钙护胃等治疗抗感染，辅以补钙护胃等治疗。系统性红斑狼疮是一种具有多系统损害表现的慢性自身免疫病。病人血清内可产生以抗核抗体为代表的多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程迁延，病情反复发作。SLE以女性多见，患病年龄以2040岁最多。疾病知识疾病知识病因病因病因：至今尚不完全明确，认为与下列因素有关。1.遗传因素2.雌激素3.环境：与日光、食物、药物、化学试剂及病原微生物等环境因素有关。4.感染因素8病理本病的基本病理变化为炎症反应和组织损伤。中小血管因免疫复合物沉积或局部免疫反应及补体激活的直接侵袭而出现血管壁的炎症，继发的血栓使血管腔变窄，导致局部组织缺血坏死或功能障碍。受损器官的特征性改变有：受损器官的特征性改变有：1.狼疮小体狼疮小体2.“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变3.狼疮性肾炎狼疮性肾炎临床表现910临床表现临床表现SLE临床表现多种多样，变化多端。临床表现多种多样，变化多端。1.全身症状 主要包括发热、疲倦、乏力、体重下降等。约90%的病人出现发热，以长期低、中度发热多见，偶有高热。临床表现2.皮肤与黏膜：蝶形红斑是皮肤与黏膜：蝶形红斑是SLE最具有特征性的皮肤改最具有特征性的皮肤改变，表现为鼻梁和双颧颊部变，表现为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。还可见呈蝶形分布的红斑。还可见广泛或局限性斑丘疹，多见广泛或局限性斑丘疹，多见于日晒部位。于日晒部位。临床表现3.肌肉骨骼：约肌肉骨骼：约85%的病人的病人有关节痛，最常见于指、腕、有关节痛，最常见于指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿痛。出现对称性多关节肿痛。临床表现4.肾：狼疮性肾炎是肾：狼疮性肾炎是SLE最常见和最严重的临床表现。最常见和最严重的临床表现。慢性肾衰是慢性肾衰是SLE死亡的常见原因。早期多无症状，随着死亡的常见原因。早期多无症状，随着病程进展，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、病程进展，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压等，晚期发生尿毒症。氮质血症、水肿和高血压等，晚期发生尿毒症。临床表现155.血液系统：约60%的活动性SLE有慢性贫血；约40%的病人可有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少；约20%的病人有血小板减少。6.心血管：（1）心包炎，最为常见 （2）心肌炎 （3）心内膜炎 （4）心肌缺血7.肺与胸膜：（1）胸膜炎 （2）狼疮性肺炎 （3）肺间质性病变肺间质性病变 （4）弥漫性肺泡出血8.神经系统：又称神经精神狼疮（NP-SLE）。NP-SLE的出现提示疾病处于活动期。临床表现169.消化系统：（1）消化道症状：食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。（2）肝损害 （3）急腹症少数病人发生。10.眼：主要包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等。11.其它：SLE活动期病人可伴有继发性抗磷脂综合征，主要表现为动静脉血栓形成，习惯性自发流产，血小板减少等。约30%的病人伴有继发性干燥综合征。免疫学检查临床常见辅助检查CT检查UCG检查一般检查一般检查X线检查17血象三系减少；蛋白尿、血尿及各种管型尿；血沉曾快；肝功能异常等治疗要点18治疗目的在于控制病情及缓解临床症状。治疗原则是活动且病情重者，给予强有力的药物控制，病情缓解后，给予维持性治疗。治疗要点19一般治疗治疗要点20药药物物治治疗疗常见护理诊断/问题211.体温过高体温过高 与与疾病感染疾病感染有关有关2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与与瘙痒瘙痒， 疾病因素疾病因素有关有关3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与摄入不足摄入不足，代谢需要增加代谢需要增加 BMI18.5有关有关4.有受伤的危险有受伤的危险 与与活动耐力不足活动耐力不足 跌倒危险因子评分：跌倒危险因子评分：4有关有关5.有出血的危险有出血的危险 与与疾病因素疾病因素，血小板低血小板低有关有关6.口腔粘膜受损口腔粘膜受损 与与感染感染有关有关7.调节障碍：电解质紊乱调节障碍：电解质紊乱 与与相关疾病相关疾病有关有关8.有栓塞的危险有栓塞的危险 与与血液高凝状态血液高凝状态有关有关9.焦虑焦虑 与担心疾病发展有关与担心疾病发展有关护理措施221 1、提供舒适安静的休息环境，嘱患者卧床休息。、提供舒适安静的休息环境，嘱患者卧床休息。2 2、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质流质或半、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质流质或半流质饮食，注意观察皮肤弹性、毛发光泽、指甲颜流质饮食，注意观察皮肤弹性、毛发光泽、指甲颜色。色。3 3、协助口腔护理，饭前饭后用漱口液漱口，保持、协助口腔护理，饭前饭后用漱口液漱口，保持口腔清洁。口腔清洁。4 4、严密观察体温变化、严密观察体温变化, ,正确记录，及时报告。观察正确记录，及时报告。观察热型及伴随症状，以协助诊断。体温超过热型及伴随症状，以协助诊断。体温超过38.538.5予予物理降温或药物降温，并观察降温效果，降温过程物理降温或药物降温，并观察降温效果，降温过程中注意出汗情况、血压变化，及时加强补液，维持中注意出汗情况、血压变化，及时加强补液，维持水、电解质平衡，防止感染性休克发生。出汗后及水、电解质平衡，防止感染性休克发生。出汗后及时更换衣服，注意保暖。鼓励病人多饮水。时更换衣服，注意保暖。鼓励病人多饮水。护理措施235 5、保持床单位平整、干燥、无碎屑，勤翻身，加强、保持床单位平整、干燥、无碎屑，勤翻身，加强营养，预防压疮的发生。营养，预防压疮的发生。6 6、遵医嘱给予激素，观察记录疗效及不良反应，监、遵医嘱给予激素，观察记录疗效及不良反应，监测血压及各项生化指标。测血压及各项生化指标。7 7、评估电解质紊乱的原因，密切观察病人的意识、评估电解质紊乱的原因，密切观察病人的意识、肌力、感觉、腹部体征及心率、心律的变化，正确及肌力、感觉、腹部体征及心率、心律的变化，正确及时采集电解质标本，及时关注结果。时采集电解质标本，及时关注结果。8 8、严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、面色及四肢、严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、面色及四肢末梢循环等病情变化。嘱患者选用软毛牙刷，密切观末梢循环等病情变化。嘱患者选用软毛牙刷，密切观察全身有无新的出血点，有无便血。察全身有无新的出血点，有无便血。