骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis, (osteoarthritis, 简称简称) ) 是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。 骨性关节病 退行性关节炎（病） 增生性关节炎一、概述分分 类类 原发性原发性（特发性）：无明显局部致病原因，多见于老年人，其发生往往受遗传和体质的影响。老年性组织变性再加积累劳损是起病因素。手指末节骨性关节炎的Heberden结节，有明显的遗传因素。其发生与年龄、肥胖、其发生与年龄、肥胖、遗传因素等有关。遗传因素等有关。分分 类类 继发性继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎是在局部原有病变的基础上发生的骨性关节炎。可以发生于任何年龄。临床上以原发性骨性关节炎为多见。 发病机制发病机制关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节损伤、退变会进行性加重。关节损伤、退变会进行性加重。 关节软骨是关节软骨是位于骨端关位于骨端关节面的一种节面的一种胶原纤维构胶原纤维构成的富有弹成的富有弹性的特殊致性的特殊致密结缔组织。密结缔组织。能将作用力均匀分布，能将作用力均匀分布，使关节最大限度地承使关节最大限度地承受力学负荷受力学负荷润滑作用，关节软骨润滑作用，关节软骨非常光滑，关节运动非常光滑，关节运动时不易磨损时不易磨损病病 理理 特特 点点关节软骨变性破关节软骨变性破坏坏、软骨下骨硬化或软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。无力等。年龄和部位年龄和部位中老年患者多见，女性多中老年患者多见，女性多于男性。于男性。6060岁以上的人群中患岁以上的人群中患病率可达病率可达5050 ，7575岁的人群岁的人群则达则达8080。该病的致残率可高。该病的致残率可高达达5353 。好发于负重大、活动多的好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱关节，如膝、脊柱( (颈椎和腰颈椎和腰椎椎) )、髋、踝、手等关节。、髋、踝、手等关节。特别是膝关节特别是膝关节为什么骨关节炎好发于负重关节，尤其是膝关节为什么骨关节炎好发于负重关节，尤其是膝关节？ 随着年龄增大，关节软骨变性，本身就容随着年龄增大，关节软骨变性，本身就容易发生磨损，那么关节负重越大，其关节软骨磨易发生磨损，那么关节负重越大，其关节软骨磨损程度愈严重，骨关节炎发生概率就越高。而人损程度愈严重，骨关节炎发生概率就越高。而人在行走时，膝关节所承受的重量是本身体重的四在行走时，膝关节所承受的重量是本身体重的四倍之多，若是要爬坡或是上下楼梯更是承受高达倍之多，若是要爬坡或是上下楼梯更是承受高达七倍的体重，所以骨关节炎最常见于膝关节。七倍的体重，所以骨关节炎最常见于膝关节。 1.1.关节疼痛关节疼痛-常见首发症状常见首发症状 钝痛、酸胀痛，初期为轻微的钝痛，活动多时，钝痛、酸胀痛，初期为轻微的钝痛，活动多时，疼痛明显，休息后好转；静止时或晨起时感到疼痛，疼痛明显，休息后好转；静止时或晨起时感到疼痛，伴有关节不灵活、僵硬，稍有活动后疼痛减轻，僵硬伴有关节不灵活、僵硬，稍有活动后疼痛减轻，僵硬状态解除，称为状态解除，称为“休息痛休息痛”。活动量大时，因关节摩擦。活动量大时，因关节摩擦也可产生疼痛，关节内有各种不同的响声，如摩擦声。关也可产生疼痛，关节内有各种不同的响声，如摩擦声。关节疼痛与天气变化。潮湿受凉等因素有关。节疼痛与天气变化。潮湿受凉等因素有关。临床表现临床表现临床表现临床表现2.2.关节僵硬关节僵硬初期休息后或体位改变时，如晨起时或久初期休息后或体位改变时，如晨起时或久坐直立时出现髋、膝部僵硬，活动不便及坐直立时出现髋、膝部僵硬，活动不便及酸胀痛等，活动后好转。晚期症状加重，酸胀痛等，活动后好转。晚期症状加重，间歇期变短，僵硬时间延长，最后可为持间歇期变短，僵硬时间延长，最后可为持续性。续性。临床表现3.关节肿胀-浮髌试验阳性浮髌试验阳性大部分患者可有关节肿胀，多发生在髌骨周围，严重患者或伴有滑膜炎时可有关节积液，主动活动和被动活动均受限，关节肿胀、积液不易消退，即使消退后也容易复发。女性较男性关节肿胀发生率高。 疼痛疼痛 肿胀肿胀 僵硬僵硬 临床表现4.关节畸形、功能障碍随着病情的进展，严重、晚期患者可出现受累关节邻近肌肉萎缩、关节畸形。关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直不能完全伸直-功能功能障碍。障碍。临床表现5.X线检查 关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，关节边缘尖锐，并有骨赘形成，关节面邻近的骨端骨质疏松可见多数直径为1cm左右的小囊腔。有些关节内可见游离体。有轻度骨质疏松和软组织肿胀。晚期关节面凹凸不平，骨端变性。脊柱骨性关节炎的X线片显示椎间隙变窄，椎体边缘尖锐，有唇形骨赘影像学分级影像学分级 Kellgren分级分级（根据放射学检查所见）（根据放射学检查所见） 0级 正常1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关 节面硬化以及关节似有变形4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形 影像学分级影像学分级 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘影像学分级影像学分级 左，右髋关节骨关节炎，以左侧为重右侧3级 关节间隙狭窄、关节缘有中等骨赘形成。左侧4级 股骨头内下方有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形导致股骨头变扁。病理变化病理变化二、康复评定（重点）康复评定（重点） 疼痛评定疼痛评定关节活动范围的评定关节活动范围的评定肌力评定肌力评定日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）的评定）的评定不同受累关节采用不同评定量表不同受累关节采用不同评定量表等速肌力测试等速肌力测试康复评定（重点）康复评定（重点） 疼痛评定疼痛评定 疼痛是骨关节炎的常见首发症状。McGillMcGill疼痛问卷疼痛问卷(McGill pain question, MPQ) 重点观察疼痛及其性质、特点、强度以及疼痛治疗后病人的状态，可以为将来疗效对比提供依据。 康复评定（重点）康复评定（重点） 关节活动范围的评定关节活动范围的评定 骨性关节炎可致关节活动障碍，用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。上肢关节活动度测定法 部位名运动方向正常活动范围（度）角度计的用法固定臂移动臂轴心肩关节（包括肩胛骨的活动）前屈0180通过肩峰的垂直线（站立或坐位）肱骨肩峰后伸050通过肩峰的垂肱骨肩峰直线（站立或坐位）外展0180通过肩峰的垂直线（站立或坐位）肱骨肩峰内收0通过肩峰的垂直线（站立或坐位）肱骨肩峰外旋090垂直地面尺骨鹰嘴内旋090垂直地面尺骨鹰嘴康复评定（重点）康复评定（重点） 肌力评定肌力评定 骨关节炎患者肌力的评定以骨关节炎患者肌力的评定以徒手肌力徒手肌力检查检查为主为主康复评定（重点）康复评定（重点） 等速肌力测试等速肌力测试是肌力测试的一项重要内容。需要有专门的仪器记录，经计算机处理，得到力矩及肌的参数，作为评定肌肉运动功能的指标。有条件的情况下常作为临床科研。徒手肌力检查分级标准 级别级别名称名称标标准准相当于正常相当于正常肌力的肌力的0零（零（Zero，Z） 无可无可测测知的肌肉收知的肌肉收缩缩01微微缩缩（Trace，T）有有轻轻微的肌肉收微的肌肉收缩缩，但不能引起关，但不能引起关节节活活动动102差（差（Poor，P） 在减重状在减重状态态下能做关下能做关节节的全范的全范围围运运动动253可（可（Fair，F）在抗重力状在抗重力状态态下能做全范下能做全范围围的关的关节节运运动动，但不能抗阻力，但不能抗阻力504良好（良好（Good，G）能在抗重力和中等阻力状能在抗重力和中等阻力状态态下，做全下，做全范范围围的关的关节节活活动动755正常（正常（Normal，N）能在抗重力和全部阻力状能在抗重力和全部阻力状态态下，做全下，做全范范围围的关的关节节运运动动100康复评定（重点）康复评定（重点） 日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）的评定）的评定 Barthel记分法记分法将将ADL能力分为能力分为3级：大级：大于于60分为良；分为良；6041分为中，有功能障分为中，有功能障碍，稍依赖；小于碍，稍依赖；小于40分者为差，依赖较分者为差，依赖较明显或完全依赖。明显或完全依赖。 项项目目分分类类和和评评分分项项目目分分类类和和评评分分 大大 便便0失禁失禁 修修 饰饰0需帮助需帮助5偶偶尔尔失禁失禁5独立洗独立洗脸脸、梳、梳头头、刷牙、剃、刷牙、剃须须10能控制能控制 小小 便便0失禁失禁 用用 厕厕0依依赖别赖别人人5偶偶尔尔失禁失禁5部分需要帮助部分需要帮助10能控制能控制10自理自理 吃吃 饭饭0依依赖赖 穿穿 衣衣0依依赖赖5需部分帮助需部分帮助5需一半帮助需一半帮助10全面自理全面自理10自理自理 转转 移移0完全依完全依赖别赖别人，不能坐人，不能坐 上上 楼梯楼梯0不能不能5需大量帮助（需大量帮助（2人），能坐人），能坐5需帮助（体力或需帮助（体力或语语言指言指导导）10需少量帮助（需少量帮助（1人）或指人）或指导导10自理自理15自理自理 洗洗 澡澡0依依赖赖 活活动动（步行）（步行）0不能不能动动5自理自理5在在轮轮椅上独立行椅上独立行动动10需需1人帮助步行（体力或人帮助步行（体力或语语言指言指导导）15独自步行（可用独自步行（可用辅辅助器）助器）康复评定（重点）康复评定（重点） 不同受累关节采用不同评定量表不同受累关节采用不同评定量表评估评估 髋关节骨关节炎严重指数评定髋关节骨关节炎严重指数评定骨关骨关节炎节炎康复治疗康复治疗康复评定康复评定 诊断明确诊断明确 骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗康复治疗原则康复治疗原则三、康复治疗（一）康复治疗的原则缓解疼痛消炎消肿恢复和保持关节功能三、康复治疗（二）康复治疗的目标1.消炎退肿，缓解疼痛2.保持关节和肢体活动功能3.增强患肢肌力，预防治疗肌软弱和肌萎缩4.增加关节稳定性，防止关节畸形和疼痛复发三、康复治疗（三）康复治疗的方法1.休息与运动2.运动疗法3.物理因子治疗：热疗、低中频电疗、高频电疗4.药物治疗5.注射疗法6.针灸推拿7.支具和辅助器具8.手术治疗康复治疗（重点）康复治疗（重点） 1.1.休息与运动休息与运动-调整和改变生活方式调整和改变生活方式减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。关节的退变。合理饮食：体重指数超过合理饮食：体重指数超过2525的患者必需控制体重。的患者必需控制体重。美国骨科医师学会美国骨科医师学会(AAOS)对对美国膝关节骨性关节炎治美国膝关节骨性关节炎治疗指南疗指南康复治疗（重点）康复治疗（重点） 2.2.运动疗法运动疗法等长练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。等长练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。耐力运动：可改善患者的有氧运动能力耐力运动：可改善患者的有氧运动能力保持关节最大活动度的运动：由病人主动进行保持关节最大活动度的运动：由病人主动进行方法种类多样，以关节活动不负重为宜，跳舞、爬楼方法种类多样，以关节活动不负重为宜，跳舞、爬楼梯、登山、跑步等为有害运动梯、登山、跑步等为有害运动；游泳、平地慢跑、平游泳、平地慢跑、平地快走、太极拳、自行车等为有益活动。地快走、太极拳、自行车等为有益活动。康复治疗（重点）康复治疗（重点） 3.3.物理因子治疗物理因子治疗物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位。止痛：电刺激（Tens等）、中频电疗、针灸疗法等。 消炎止痛消肿：热疗、超短波等。康复治疗康复治疗 （重点）（重点）4.4.（康复工程）矫形器或者助行器的使用（康复工程）矫形器或者助行器的使用行动支持：行动支持：主要减少受累关节负重，可采用主要减少受累关节负重，可采用手杖、护膝、轮椅等改变负重力线改变负重力线：根据根据骨性关节炎骨性关节炎所伴发的内翻或所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷平衡各关节面的负荷康复治疗（重点）康复治疗（重点）5.5.传统康复治疗传统康复治疗针灸、推拿手法用以缓解疼痛、促进功能恢复药药 物物 治治 疗疗如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。药物治疗。1 1 局部药物治疗局部药物治疗： 对于手和膝关节对于手和膝关节骨性关节炎骨性关节炎，在采用口服药前，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗建议首先选择局部药物治疗。可。可使用非甾体抗炎药使用非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂的乳胶剂、膏剂、贴剂和非和非NSAIDsNSAIDs擦剂擦剂( (辣椒碱等辣椒碱等) )。可以有效缓解关节轻。可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。中度疼痛，且不良反应轻微。2 2 全身镇痛药物全身镇痛药物：依据给药途径，分为口依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。服药物、针剂以及栓剂。骨性关节炎骨性关节炎患者一般选用对患者一般选用对乙酰氨基酚乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg4000mg。非甾体类抗炎镇痛药（非甾体类抗炎镇痛药（ NSAIDs NSAIDs ）如芬）如芬必得、扶他林等必得、扶他林等。如果患者胃肠道不良反应的。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用胃黏膜保护剂。危险性较高，可选用胃黏膜保护剂。其他镇痛药物其他镇痛药物：NSAIDs治疗无效或不治疗无效或不耐受的耐受的骨性关节炎骨性关节炎患者，可使用曲马多、阿片患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。剂。改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂 ：包括包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。用。中药治疗：中药治疗：老年性骨关节炎多属于肝肾亏老年性骨关节炎多属于肝肾亏虚、寒湿痹阻及气滞血瘀型故治疗上按照分型虚、寒湿痹阻及气滞血瘀型故治疗上按照分型不同采取补益肝肾、散寒化湿及行气活血的方不同采取补益肝肾、散寒化湿及行气活血的方法。我院金天格胶囊、金乌骨通胶囊、骨康胶法。我院金天格胶囊、金乌骨通胶囊、骨康胶囊、仙灵骨葆胶囊等。囊、仙灵骨葆胶囊等。3 关节腔注射关节腔注射：透明质酸钠透明质酸钠：如口服药物治疗效果不如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射前应抽吸关节液。补充剂，注射前应抽吸关节液。糖皮质激素糖皮质激素：对对NSAIDs药物治疗药物治疗46周无效的严重周无效的严重骨性骨性关节炎关节炎或不能耐受或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过不超过34次。次。 外外 科科 治治 疗疗适应症适应症 严重疼痛经各种治疗无效者严重疼痛经各种治疗无效者 功能障碍而影响日常生活者功能障碍而影响日常生活者方法：方法：游离体摘除术；关节清理术；截骨游离体摘除术；关节清理术；截骨矫正矫正术；术；关节融合术；关节成形术关节融合术；关节成形术(人工关节置换术人工关节置换术)等。等。途径途径：关节镜关节镜(窥镜窥镜)微创手术微创手术和开放手术。和开放手术。关关节节镜镜手手术术胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术人工关节置换术人工关节置换术