美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATAATA）20092009年版分化型甲状腺癌指南年版分化型甲状腺癌指南(zhnn)(zhnn)解读解读哈尔滨医科大学附属第二哈尔滨医科大学附属第二(d r)(d r)医院医院石铁锋石铁锋第一页，共五十三页。2美国美国(mi u)(mi u)和欧洲的甲状腺癌指南和欧洲的甲状腺癌指南1 1、美国甲状腺学会（、美国甲状腺学会（ATAATA）指南）指南（描述描述) ) 甲状腺结节和分化型甲状腺癌：甲状腺结节和分化型甲状腺癌：20092009年，年，20062006年，年，19961996年年 甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌：20092009年年2 2、美国综合癌症网络（、美国综合癌症网络（NCCNNCCN）指南：每年）指南：每年2 2个版本个版本 ( (路径路径(ljng)(ljng) ) 分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌 最新版本：最新版本：20102010，V.1V.13 3、欧洲甲状腺学会（、欧洲甲状腺学会（ETAETA）分化型甲状腺癌处理共识：）分化型甲状腺癌处理共识：20062006 第二页，共五十三页。3ATA ATA 甲状腺结节和分化型甲癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲癌诊治指南 (09.11.11)(09.11.11)已获已获美甲状腺学会（美甲状腺学会（ATAATA）、）、 美内分泌临床美内分泌临床(ln chun)(ln chun)医师协会医师协会（AACEAACE）、美内分泌学会（）、美内分泌学会（ACEACE）、英国头颈肿瘤学会（）、英国头颈肿瘤学会（BAHNOBAHNO）、）、内分泌协会（内分泌协会（ESES）、欧洲颌面外科协会（）、欧洲颌面外科协会（EACMFSEACMFS）、欧洲核医学学）、欧洲核医学学会（会（EANMEANM）、欧洲内分泌外科协会（）、欧洲内分泌外科协会（ESESESES）、欧洲儿童内分泌学会）、欧洲儿童内分泌学会（ESPEESPE）、国际内分泌外科协会（）、国际内分泌外科协会（IAESIAES）、拉丁美洲甲状腺学协会）、拉丁美洲甲状腺学协会（LATSLATS）的接纳。）的接纳。但该指南与但该指南与AACEAACE、AAESAAES、BTABTA、RCRRCR、NCCNNCCN等学会组织的指南有等学会组织的指南有某些冲突，这与缺少高质量的相关随机对照研究证据有关。某些冲突，这与缺少高质量的相关随机对照研究证据有关。第三页，共五十三页。4世界上富碘地区世界上富碘地区(dq)(dq)的的5%5%女性、女性、1%1%男性可检出甲状腺结节，男性可检出甲状腺结节，其中的其中的5-15%5-15%为甲状腺癌。美国年新增甲癌为甲状腺癌。美国年新增甲癌3720037200例（例（20092009），），90%90%为分化型（为分化型（ATAATA）。）。甲癌占恶性肿瘤甲癌占恶性肿瘤1%1%，内分泌癌瘤首位（，内分泌癌瘤首位（ETAETA）。）。美国甲癌年发病率从美国甲癌年发病率从19731973年的年的3.6/103.6/10万人，到万人，到20022002年的年的8.7/108.7/10万人，增万人，增2.42.4倍；倍；PTCPTC从从19881988年到年到20022002年增加了年增加了2.92.9倍，倍，1cm1cm的增的增49%49%，2cm2cm增增87%87%。这与颈部超声检查的应用，获得。这与颈部超声检查的应用，获得早期诊治有关（早期诊治有关（ATAATA） 。第四页，共五十三页。5ATA-2009ATA-2009年版甲状腺结节年版甲状腺结节(ji ji)(ji ji)和分化型和分化型甲状腺癌处理指南甲状腺癌处理指南 共共8080条推荐条推荐/ /建议（实际上超过建议（实际上超过8080条）条） 1 1、甲状腺结节、甲状腺结节(ji ji)(ji ji)指南指南-20-20条推荐条推荐 2 2、分化型甲状腺癌首次处理指南、分化型甲状腺癌首次处理指南-22-22条推荐条推荐 3 3、分化型甲状癌的长期处理指南、分化型甲状癌的长期处理指南-38-38条推荐条推荐 4 4、未来研究的方向、未来研究的方向第五页，共五十三页。6ATAATA指南证据推荐指南证据推荐(tujin)(tujin)级别级别A A- -强烈建议强烈建议B B- -建议建议C-C-建议建议D-D-不建议不建议E-E-不建议不建议F F- -强烈强烈(qin li)(qin li)不建议不建议I-I-不建议也不反对不建议也不反对第六页，共五十三页。7解读解读(ji d)(ji d)内容内容一、分化一、分化(fnhu)(fnhu)型甲状腺癌型甲状腺癌- -首次处理指南首次处理指南二、分化型甲状腺癌二、分化型甲状腺癌- -长期处理指南长期处理指南第七页，共五十三页。8一、分化型甲状腺癌一、分化型甲状腺癌- -首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南1 1、DTCDTC首次治疗的目标首次治疗的目标(mbio)(mbio)（1 1）DTCDTC的术前分期的术前分期 1 1）颈部影像学颈部影像学 2 2）血清血清TgTg（2 2）甲状腺手术）甲状腺手术 3 3）活检不能诊断的手术）活检不能诊断的手术 4 4）活检诊为恶性的手术）活检诊为恶性的手术 5 5）淋巴结清扫）淋巴结清扫 6 6）甲状腺全切除术（）甲状腺全切除术（Completion Thyroidectomy)Completion Thyroidectomy)首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第八页，共五十三页。9（7 7）术后分期系统）术后分期系统-AJCC/UICC-AJCC/UICC (8) (8)术后残余甲状腺消融的作用、消融前准备、消融后的全身扫描术后残余甲状腺消融的作用、消融前准备、消融后的全身扫描(somio)(somio)2 2、DTCDTC首次治疗后的多学科处理首次治疗后的多学科处理（9 9）TSHTSH抑制治疗抑制治疗（1010）外照射治疗外照射治疗（1111）化学治疗化学治疗首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第九页，共五十三页。101 1、颈部、颈部(jn b)(jn b)影像学影像学（1 1）建议对活检发现恶性建议对活检发现恶性( xng)( xng)细胞、拟行甲状腺切除术的所有病人细胞、拟行甲状腺切除术的所有病人行对侧腺叶和包括中央区和侧颈区颈部淋巴结超声检查，对可疑恶性行对侧腺叶和包括中央区和侧颈区颈部淋巴结超声检查，对可疑恶性( xng)( xng)的淋巴结行超声引导下的淋巴结行超声引导下FNACFNAC以明确性质。以明确性质。 推荐等级：推荐等级：B B （2 2）不推荐术前常规应用其他影像学检查方法（）不推荐术前常规应用其他影像学检查方法（CT, MRICT, MRI和和 PET PET）。）。 推荐等级：推荐等级：E E 首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第十页，共五十三页。112 2、血清、血清(xuqng)(xuqng)TgTg测定测定 不推荐术前常规不推荐术前常规(chnggu)(chnggu)测定血清测定血清TgTg水平。水平。 推荐等级：推荐等级：E E首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第十一页，共五十三页。123 3、活检不能诊断、疑为乳头状癌或提示、活检不能诊断、疑为乳头状癌或提示(tsh)(tsh)为滤泡性肿为滤泡性肿 瘤时的手术瘤时的手术（1 1）对于孤立的、未能确诊的单一结节，若病人希望更局限的手）对于孤立的、未能确诊的单一结节，若病人希望更局限的手术方式，推荐甲状腺腺叶切除术作为首次手术治疗方式。术方式，推荐甲状腺腺叶切除术作为首次手术治疗方式。 推荐等级：推荐等级：C C （2 2）建议对以下）建议对以下(yxi)(yxi)病人行全甲状腺切除术病人行全甲状腺切除术(Total (Total Thyroidectomy)Thyroidectomy)： 结节结节4 cm4 cm、但未能确诊；、但未能确诊； 活检时见到明显的不典型病理改变；活检时见到明显的不典型病理改变； 活检报告疑为乳头状癌，且有甲状腺癌家族史或放射线暴露史。活检报告疑为乳头状癌，且有甲状腺癌家族史或放射线暴露史。 推荐等级：推荐等级：A A首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第十二页，共五十三页。13 （3 3）双侧未能确诊结节）双侧未能确诊结节, ,或病人希望行双侧甲状腺切除术以或病人希望行双侧甲状腺切除术以避免对侧腺叶以后再行手术避免对侧腺叶以后再行手术(shush)(shush)的风险，也应行全或近全的风险，也应行全或近全甲状腺切除术。甲状腺切除术。 推荐等级：推荐等级：C C首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第十三页，共五十三页。144 4、活检诊为恶性、活检诊为恶性( xng)( xng)时的手术时的手术除非有手术禁忌症，肿瘤除非有手术禁忌症，肿瘤1 cm1 cm的甲状腺癌病人，首次外科治疗方的甲状腺癌病人，首次外科治疗方式应为近全或全甲状腺切除术（式应为近全或全甲状腺切除术（near-total/total near-total/total thyroidectomy)thyroidectomy)；对于肿瘤较小对于肿瘤较小(1 cm)(1 cm)、低危、单一病灶、无头颈部照射、低危、单一病灶、无头颈部照射(zhosh)(zhosh)史、史、临床和影像学上无淋巴结转移的腺体内乳头状癌，甲状腺腺叶切除临床和影像学上无淋巴结转移的腺体内乳头状癌，甲状腺腺叶切除术术(thyroid lobectomy)(thyroid lobectomy)可能已足够。可能已足够。 推荐等级：推荐等级：A A首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第十四页，共五十三页。155 5、淋巴结清扫、淋巴结清扫(qngso)(qngso)(1) (1) 临床有中央区或侧颈淋巴结转移的患者临床有中央区或侧颈淋巴结转移的患者(hunzh)(hunzh)，行全甲状腺切除，行全甲状腺切除术时应行治疗性中央区（术时应行治疗性中央区（区淋巴结）清扫。区淋巴结）清扫。 推荐等级推荐等级：B B(2) (2) 临床无中央区淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者可行预防性中央临床无中央区淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者可行预防性中央区淋巴结清扫（区淋巴结清扫（同侧或双侧同侧或双侧），特别是对于），特别是对于T3T3或或 T4T4病例。病例。 推荐等级推荐等级：C C首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第十五页，共五十三页。16 (3) (3) 近全或全甲状腺切除术（不含预防性中央区淋巴结清扫），近全或全甲状腺切除术（不含预防性中央区淋巴结清扫），对于对于T1T1或或T2T2病变、非侵袭性、临床淋巴结阴性的乳头状癌和大多数滤病变、非侵袭性、临床淋巴结阴性的乳头状癌和大多数滤泡性癌可能是合适的。泡性癌可能是合适的。 推荐等级推荐等级：C C (4) (4) 活检活检(hu jin)(hu jin)证实为侧颈淋巴结转移的病例应行治疗性侧颈证实为侧颈淋巴结转移的病例应行治疗性侧颈淋巴结清扫术。淋巴结清扫术。 推荐等级：推荐等级：B B首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第十六页，共五十三页。176 6、甲状腺全切除术（、甲状腺全切除术（Completion thyroidectomyCompletion thyroidectomy） 适应证：适应证： 首次手术前若能取得病理即需行（而实际未行）全或近全甲状首次手术前若能取得病理即需行（而实际未行）全或近全甲状腺切除术的病人腺切除术的病人(bngrn)(bngrn)，这包括大多数甲状腺癌病人，这包括大多数甲状腺癌病人(bngrn)(bngrn)； 肿瘤小肿瘤小(1 cm)(1cm T11cm、N0M0N0M0、 T2N0M0 T2N0M0 高危组：高危组： T3T3、T4T4或或N1N1、M1M120ETAETA危险分层危险分层首次处理首次处理指南指南第二十页，共五十三页。218 8、术后放射性碘消融、术后放射性碘消融(xiorng)(xiorng)的作用的作用（1 1）适应证：适应证：l 远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤4 cm4 cm。 推荐推荐(tujin)(tujin)等级：等级：A/BA/Bl 淋巴结转移、局限于腺体内、直径淋巴结转移、局限于腺体内、直径1-4cm1-4cm的原发灶；中至高危病人。的原发灶；中至高危病人。 推荐等级：推荐等级：C C （2 2）不建议对单灶性、肿瘤）不建议对单灶性、肿瘤1 cm1 cm且无高危特征的病人行放射性碘消融。且无高危特征的病人行放射性碘消融。 推荐等级：推荐等级：E E（3 3）不建议对所有病灶均）不建议对所有病灶均1 cm30mU/L)TSH(30mU/L)再确定检查治疗时机。放射再确定检查治疗时机。放射性碘治疗后第性碘治疗后第2-32-3天可继续天可继续LT4LT4治疗。治疗。推荐等级：推荐等级：B B 高剂量高剂量131131I I治疗后治疗后2 25 5天，可行高灵敏度的碘全身扫描，以便发现天，可行高灵敏度的碘全身扫描，以便发现先前遗漏的肿瘤先前遗漏的肿瘤(zhngli)(zhngli)病灶（病灶（ ETA ETA ）。 （5 5）残留甲状腺可在甲状腺素撤药后或者）残留甲状腺可在甲状腺素撤药后或者rhTSHrhTSH刺激后施行消融。刺激后施行消融。 推荐等级：推荐等级：A A首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第二十二页，共五十三页。23 （6 6）当残留甲状腺范围不能通过手术记录或颈部超声确认，甲状腺床）当残留甲状腺范围不能通过手术记录或颈部超声确认，甲状腺床的治疗前扫描的治疗前扫描(somio)(somio)和和/ /或测量可能是有用的。其结果可能改变治疗决或测量可能是有用的。其结果可能改变治疗决策或策或RAIRAI使用剂量。使用剂量。 一般应用一般应用123123I (1.53 mCi) I (1.53 mCi) 或或131131I (13 mCi)I (13 mCi)行治疗前扫描，行治疗前扫描，之后之后7272小时之内进行治疗。小时之内进行治疗。 推荐等级：推荐等级：C C首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第二十三页，共五十三页。24 （7 7）最小剂量放射性碘）最小剂量放射性碘(30100 mCi)(30100 mCi)可取得良好的残留甲状腺消融，尤其是对于低可取得良好的残留甲状腺消融，尤其是对于低危组病人。危组病人。 推荐等级推荐等级：B B （8 8）微小病变残留或可疑残留，或组织学亚型更具侵袭性（高细胞、岛状、柱）微小病变残留或可疑残留，或组织学亚型更具侵袭性（高细胞、岛状、柱状细胞癌），则需更高剂量（状细胞癌），则需更高剂量（100200 mCi100200 mCi）的治疗）的治疗(zhlio)(zhlio)。 推荐等级：推荐等级：C C （9 9）建议对残余甲状腺行放射性碘消融的病人低碘饮食）建议对残余甲状腺行放射性碘消融的病人低碘饮食1-2 1-2 周，特别是对那些有高碘摄入的病人。周，特别是对那些有高碘摄入的病人。 推荐等级：推荐等级：B B131131I I使用前需低碘饮食使用前需低碘饮食3 3周（周（ ETA ETA ）。首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第二十四页，共五十三页。25 （1010）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗(zhlio)(zhlio)后行扫描检后行扫描检查，查， 一般在治疗一般在治疗(zhlio)(zhlio)后后2-102-10天完成。天完成。 推荐等级：推荐等级：B B首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第二十五页，共五十三页。269 9、TSHTSH抑制抑制(yzh)(yzh)治疗治疗 建议对高危组和中危组甲状腺癌病人建议对高危组和中危组甲状腺癌病人(bngrn)(bngrn)，首次，首次TSHTSH抑制至抑制至0.1mU/L0.1mU/L以下，而对于低危组病人，将以下，而对于低危组病人，将TSHTSH维持在或稍低于正常下限维持在或稍低于正常下限(0.10.5mU/L)(0.10.5mU/L)是合适的。这同样适用于未行残余甲状腺消融是合适的。这同样适用于未行残余甲状腺消融的低危病人。的低危病人。 推荐等级：推荐等级：B BETAETA低危组复发危险低（低危组复发危险低（1%1%），），TSHTSH抑制在抑制在0.10.11.0mu/L1.0mu/L。首次处理首次处理(chl)(chl)指南指南第二十六页，共五十三页。271010、外照射、外照射(zhosh)(zhosh)治疗治疗 年龄大于年龄大于4545岁，手术见肉眼可见的腺体外侵犯、高度存岁，手术见肉眼可见的腺体外侵犯、高度存在在(cnzi)(cnzi)微小病灶残留可能、有肉眼可见肿瘤残留、进一步外微小病灶残留可能、有肉眼可见肿瘤残留、进一步外科治疗有困难、科治疗有困难、RAIRAI可能无效的病人，应考虑使用外照射治可能无效的病人，应考虑使用外照射治疗。外照射和疗。外照射和RAIRAI治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对RAIRAI反应而定。反应而定。 推荐等级：推荐等级：B B首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第二十七页，共五十三页。281111、化疗、化疗(hu lio)(hu lio)在在DTCDTC病人中，常规的辅助性化学治疗无效病人中，常规的辅助性化学治疗无效(wxio)(wxio)。推荐等级：推荐等级：F F首次首次(shu c)(shu c)处理处理指南指南第二十八页，共五十三页。29二、分化型甲状腺癌二、分化型甲状腺癌- -长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南1 1、术后长期随访的合适方法、术后长期随访的合适方法（1 1）TgTg测定测定（2 2）全身碘扫描、超声和其他影像学检查全身碘扫描、超声和其他影像学检查(jinch)(jinch)（3 3）TSHTSH抑制治疗抑制治疗2 2、转移病灶的处理转移病灶的处理（4 4）区域转移灶的手术）区域转移灶的手术（5 5）上呼吸消化道侵犯的手术）上呼吸消化道侵犯的手术（6 6）局部或远处转移灶的）局部或远处转移灶的RAIRAI（7-117-11）其他器官转移的处理）其他器官转移的处理3 3、（、（1212）RAIRAI治疗后并发症的处理治疗后并发症的处理4 4、（、（1313）TgTg阳性、阳性、RAIRAI扫描阴性病人的处理扫描阴性病人的处理长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第二十九页，共五十三页。301 1、术后长期、术后长期(chngq)(chngq)随访随访-Tg-Tg测定的作用测定的作用 应用免疫测量法每应用免疫测量法每6-126-12月测定月测定TgTg（CRM-457CRM-457校准）。校准）。 （1 1）行全或近全甲状腺切除术的）行全或近全甲状腺切除术的DTCDTC病人，随访中应在同样的实病人，随访中应在同样的实验室、采用验室、采用(ciyng)(ciyng)同样的方法测定血清同样的方法测定血清TgTg。每次测定。每次测定TgTg时应同时定时应同时定量检测量检测TgTg抗体。抗体。 推荐等级：推荐等级：A A （2 2）小于全甲状腺切除的）小于全甲状腺切除的DTCDTC病人和行全甲状腺切除但未行病人和行全甲状腺切除但未行RAIRAI消融的消融的病人，在随访中应定期病人，在随访中应定期TgTg测定和颈部超声。而在测定和颈部超声。而在TSHTSH抑制或刺激期间，抑制或刺激期间，升高的升高的TgTg值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难以判断。以判断。 推荐等级：推荐等级：B B长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第三十页，共五十三页。31 （3)3)已行残余甲状腺消融治疗后第一年，颈部超声阴性和已行残余甲状腺消融治疗后第一年，颈部超声阴性和TSHTSH抑抑制后未能测及制后未能测及TgTg的低危病人，在甲状腺素撤药或的低危病人，在甲状腺素撤药或rhTSHrhTSH刺激后、且碘刺激后、且碘消融后大约消融后大约1212个月时应检测个月时应检测TgTg以证实无瘤。以证实无瘤。 推荐等级：推荐等级：A A (4)(4)已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和TSHTSH被刺激下仍未能测及被刺激下仍未能测及TgTg的低危病人可在甲状腺激素的低危病人可在甲状腺激素(j s)(j s)替代治疗的情况下，主要通替代治疗的情况下，主要通过每年临床检查和过每年临床检查和TgTg测定进行随访。测定进行随访。 推荐等级：推荐等级：B B长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第三十一页，共五十三页。322 2、术后长期随访、术后长期随访(su fn)(su fn)- -全身碘扫描全身碘扫描 （1 1）残余甲状腺行放射性碘消融后，完成第一次全身扫描，且抗）残余甲状腺行放射性碘消融后，完成第一次全身扫描，且抗- -甲球蛋白抗体（甲球蛋白抗体（AbTgAbTg）阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下）阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下未能测及未能测及TgTg的低危病人的低危病人(bngrn)(bngrn)，随访中不必常规行诊断性全身扫描，随访中不必常规行诊断性全身扫描（DxWBSDxWBS）。）。 推荐等级：推荐等级：F F （2 2）残余甲状腺消融后）残余甲状腺消融后6-126-12月，有残留病变的高、中危病例随访中，月，有残留病变的高、中危病例随访中，甲状腺激素撤药或给予甲状腺激素撤药或给予rhTSHrhTSH后的诊断性全身扫描可能有用，但需后的诊断性全身扫描可能有用，但需用用123123I I或低剂量的或低剂量的131131I I完成。完成。 推荐等级：推荐等级：C C长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第三十二页，共五十三页。333 3、术后长期随访、术后长期随访(su fn)(su fn)- -颈部超声颈部超声 （1 1）术后）术后6-126-12个月，应用颈部超声评价甲状腺床和中央区、个月，应用颈部超声评价甲状腺床和中央区、 侧颈淋巴结情况，然后依病人复发风险和侧颈淋巴结情况，然后依病人复发风险和TgTg状态定期检查。状态定期检查。 推荐等级推荐等级：B B （2 2）超声可疑、最小径大于）超声可疑、最小径大于5-8mm5-8mm的淋巴结应行穿刺细胞学的淋巴结应行穿刺细胞学 检查及穿刺冲洗液检查及穿刺冲洗液TgTg测定。如为阳性，应改变治疗策略。测定。如为阳性，应改变治疗策略。 推荐等级：推荐等级：A A （3 3）最大径小于）最大径小于5-8mm5-8mm的可疑淋巴结可随访，如淋巴结有增的可疑淋巴结可随访，如淋巴结有增 大或威胁重要结构，应考虑大或威胁重要结构，应考虑(kol)(kol)干预。干预。 推荐等级：推荐等级：C C 长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第三十三页，共五十三页。344 4、术后长期随访、术后长期随访(su fn)(su fn)- - 18 18FDG-PETFDG-PET扫描扫描1818FDG-PETFDG-PET扫描除用在扫描除用在TgTg阳性、阳性、RAIRAI扫描阴性病人中定位病变的作用扫描阴性病人中定位病变的作用外，还可用于：外，还可用于：1 1）低分化癌或许莱特细胞癌的首次分期）低分化癌或许莱特细胞癌的首次分期(fn q)(fn q)，尤其是那些有影像学，尤其是那些有影像学改变或改变或TgTg升高的病例；升高的病例；2 2）作为转移的检查手段，评估最高危患者的疾病快速进展期和死亡）作为转移的检查手段，评估最高危患者的疾病快速进展期和死亡率；率；3 3）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。推荐等级：推荐等级：C C长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第三十四页，共五十三页。355 5、术后长期、术后长期(chngq)(chngq)随访随访-TSH-TSH抑制治疗抑制治疗 （1 1）有残留病变的患者无特殊禁忌症时，）有残留病变的患者无特殊禁忌症时，TSHTSH应维持在应维持在0.1mU/L0.1mU/L以下。以下。 推荐等推荐等级级：B B （2 2）临床和生化无瘤的高危病人，）临床和生化无瘤的高危病人，TSHTSH水平应控制在水平应控制在0.10.5mU/L0.10.5mU/L之间达之间达510510年。年。 推荐等级推荐等级：C CETAETA高危组用药高危组用药3 35 5年；年； （3 3）无瘤病人、特别是那些低复发风险的病人，）无瘤病人、特别是那些低复发风险的病人，TSHTSH可维持在正常范围的下限可维持在正常范围的下限(0.32mU/L)(0.32mU/L)。 推荐等级推荐等级：B B （4 4）未行残余）未行残余(cny)(cny)甲状腺消融、临床无瘤、未能测及甲状腺消融、临床无瘤、未能测及TgTg、颈部超声正常的病人，、颈部超声正常的病人，TSHTSH允许升高至正常范围的下限（允许升高至正常范围的下限（0.32mU/L)0.32mU/L)。 推荐等级：推荐等级：C C长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第三十五页，共五十三页。 ETAETA-TSH-TSH抑制抑制(yzh)(yzh)治疗治疗1 1）TSHTSH抑制治疗作用是双重的：一是替代治疗，纠正甲状腺功能低下。抑制治疗作用是双重的：一是替代治疗，纠正甲状腺功能低下。二是将二是将TSHTSH降低至降低至0.1 mU/L0.1 mU/L抑制依赖于抑制依赖于TSHTSH生长的残留癌细胞。生长的残留癌细胞。当不必当不必(bb)(bb)再抑制再抑制TSHTSH时，治疗从抑制治疗转为替代治疗。时，治疗从抑制治疗转为替代治疗。2 2）LT4LT4是合适的药物。是合适的药物。LT3LT3仅适用于短期纠正甲状腺功能低下或全身仅适用于短期纠正甲状腺功能低下或全身扫描前准备。扫描前准备。3 3）TSHTSH太低时（如太低时（如0.050.05），并不能提高疗效。），并不能提高疗效。3 3个月一测个月一测TSHTSH，LT4LT4增减幅度为增减幅度为25 25 g/dg/d。合适剂量确定后，。合适剂量确定后，FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH每每6 61212个月一测。个月一测。36长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第三十六页，共五十三页。4 4）高危组用药）高危组用药3 35 5年。低危组复发危险低（年。低危组复发危险低（1%1%），），TSHTSH抑制在抑制在0.10.11.0mU/L1.0mU/L。5 5）LT4LT4应早餐前应早餐前202030 min30 min顿服。顿服。6 6）TSHTSH抑制引起的亚临床抑制引起的亚临床(ln chun)(ln chun)甲亢可能导致心血管问题和甲亢可能导致心血管问题和骨质丢失，回顾性调查认为影响有限。老年病人和已知有骨质丢失，回顾性调查认为影响有限。老年病人和已知有心脏病的患者应避免心脏病的患者应避免TSHTSH抑制治疗。抑制治疗。7 7）妊娠时应将）妊娠时应将TSHTSH控制在正常低值，但高危组仍应控制控制在正常低值，但高危组仍应控制0.1m0.1mU U/L/L。37长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第三十七页，共五十三页。386 6、转移病灶的处理、转移病灶的处理- -区域区域(qy)(qy)转移灶手术转移灶手术 （1 1）局限于颈部的残留或复发病灶应行治疗性全侧颈清扫（）局限于颈部的残留或复发病灶应行治疗性全侧颈清扫（、区）和区）和/ /或中央区清扫术（或中央区清扫术（区）。区）。 推荐等级推荐等级(dngj)(dngj)：B B （2 2）之前曾行全颈清扫和）之前曾行全颈清扫和/ /或外照射治疗、复发病变局限的病人，或外照射治疗、复发病变局限的病人，择区性侧颈和择区性侧颈和/ /或中央区淋巴结清扫可能是合理的。或中央区淋巴结清扫可能是合理的。 推荐等级：推荐等级：C C 长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第三十八页，共五十三页。397 7、转移病灶、转移病灶(bngzo)(bngzo)的处理的处理- -上呼吸消化道侵犯的手术上呼吸消化道侵犯的手术 建议对侵犯上呼吸、消化道的侵袭性病变行包括建议对侵犯上呼吸、消化道的侵袭性病变行包括(boku)(boku)外外科手术、科手术、RAIRAI和和/ /或外照射的多学科综合治疗。或外照射的多学科综合治疗。 推荐等级：推荐等级：B B长期长期(chngq)(chngq)处理处理指南指南第三十九页，共五十三页。40 8 8、转移病灶的处理、转移病灶的处理(chl)(chl)-RAI-RAI治疗治疗 （1 1）在治疗区域或转移性病变时，未能确定哪一种）在治疗区域或转移性病变时，未能确定哪一种RAIRAI剂量计剂量计算方法更优（经验性高剂量法算方法更优（经验性高剂量法 vs.vs.血和血和/ /或身体剂量测定法或身体剂量测定法 vs.vs.病灶病灶(bngzo)(bngzo)剂量测定法）。剂量测定法）。 推荐等级推荐等级：I I （2 2）对于年龄超过）对于年龄超过7070岁的病人，应避免经验性地使用超过岁的病人，应避免经验性地使用超过200mCi200mCi的的131131I I，因容易超过其组织的最大耐受量。，因容易超过其组织的最大耐受量。 推荐等级：推荐等级：A A长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第四十页，共五十三页。41（3 3）无足够数据建议所有转移病例均行）无足够数据建议所有转移病例均行rhTSHrhTSH介导介导131131I I治疗。治疗。 推荐等级：推荐等级：D D（4 4）有潜在医源性甲低风险、或因垂体病变无法升高其）有潜在医源性甲低风险、或因垂体病变无法升高其TSHTSH，而推迟治疗又可能，而推迟治疗又可能损害病人健康时，可选择损害病人健康时，可选择rhTSHrhTSH介导的介导的131131I I治疗。这些病人应给予相同或较高剂量治疗。这些病人应给予相同或较高剂量131131I I。 推荐等级：推荐等级：C C ETA ETA 使用甲状腺素的同时加用使用甲状腺素的同时加用rhTSH(thyrogen)rhTSH(thyrogen)， 0.9mg im Qd20.9mg im Qd2，24h24h后消融后消融治疗，已于治疗，已于20052005年被欧洲内科协会接纳。年被欧洲内科协会接纳。（5 5）无数据显示）无数据显示(xinsh)(xinsh)锂作为锂作为131131I I治疗的辅助用药有更好的效果。治疗的辅助用药有更好的效果。 推荐等级：推荐等级：I I长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第四十一页，共五十三页。429 9、转移病灶的处理、转移病灶的处理(chl)(chl)- -肺转移的治疗肺转移的治疗 （1 1）肺部微小转移灶可用）肺部微小转移灶可用RAIRAI治疗治愈，只要病灶继续摄取治疗治愈，只要病灶继续摄取(shq)(shq)RAIRAI、临床上有反应，可每隔临床上有反应，可每隔6-126-12个月重复个月重复RAIRAI治疗。这一亚组中有最治疗。这一亚组中有最高的完全缓解率报道。高的完全缓解率报道。 推荐等级：推荐等级：A A （2 2）RAIRAI的剂量选择可按经验的剂量选择可按经验(100200 mCi)(100200 mCi)或通过剂量测定法估或通过剂量测定法估计，使其在计，使其在4848小时内，全身受量保持在小时内，全身受量保持在80mCi80mCi、红骨髓、红骨髓200cGy200cGy。 推荐等级：推荐等级：B B长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第四十二页，共五十三页。43 （3 3）摄碘的大结节转移灶，当）摄碘的大结节转移灶，当RAIRAI治疗获益时（病变缩小、治疗获益时（病变缩小、TgTg下降）应下降）应重复治疗。但完全缓解不常见，生存率仍差。重复治疗。但完全缓解不常见，生存率仍差。RAIRAI剂量使用同上例。剂量使用同上例。 推荐等级推荐等级：B B（4 4）不摄碘的肺转移灶行常规）不摄碘的肺转移灶行常规(chnggu)(chnggu)治疗，常以治疗，常以TSHTSH抑制治疗后随访。抑制治疗后随访。有些病例需考虑转移瘤切除术、气管内病灶激光切除或姑息性外照射有些病例需考虑转移瘤切除术、气管内病灶激光切除或姑息性外照射（如支气管内肿块阻塞或出血时）、胸膜或心包引流。应考虑转介参（如支气管内肿块阻塞或出血时）、胸膜或心包引流。应考虑转介参加临床试验。加临床试验。 推荐等级：推荐等级：C C （5 5）进展或有症状的转移瘤应考虑转介参加临床试验。对那些不参加）进展或有症状的转移瘤应考虑转介参加临床试验。对那些不参加临床试验的病人，应考虑予临床试验的病人，应考虑予TKITKI治疗。治疗。 推荐等级：推荐等级：B B长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第四十三页，共五十三页。441010、转移病灶、转移病灶(bngzo)(bngzo)的处理的处理- -骨转移的治疗骨转移的治疗 （1 1）孤立、有症状的骨转移灶完整切除与生存率提高相关，特别）孤立、有症状的骨转移灶完整切除与生存率提高相关，特别(tbi)(tbi)是年龄是年龄4545岁、进展缓慢的病人。岁、进展缓慢的病人。 推荐等级：推荐等级：B B （2 2）尽管）尽管RAIRAI很少是根治性的，摄碘骨转移的很少是根治性的，摄碘骨转移的RAIRAI治疗与生存率提高治疗与生存率提高相关，建议使用。使用剂量可经验性地给予相关，建议使用。使用剂量可经验性地给予(100200 mCi)(100200 mCi)或者通或者通过剂量测定法决定。过剂量测定法决定。 推荐等级：推荐等级：B B长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第四十四页，共五十三页。45 （3 3）骨转移病变处因急性）骨转移病变处因急性(jxng)(jxng)肿胀产生严重疼痛、骨折或神肿胀产生严重疼痛、骨折或神经并发症，强烈建议外照射，同时使用糖皮质激素以减少经并发症，强烈建议外照射，同时使用糖皮质激素以减少TSHTSH诱诱导的和导的和/ /或放射相关的肿瘤肿胀。或放射相关的肿瘤肿胀。 推荐等级：推荐等级：C C （4 4）不能切除的疼痛性病变也可用包括）不能切除的疼痛性病变也可用包括RAIRAI、外照射、动脉内栓塞、外照射、动脉内栓塞、射频消融、氨羟二磷酸二钠（阿仑特罗）或唑来膦酸二钠射频消融、氨羟二磷酸二钠（阿仑特罗）或唑来膦酸二钠( (博宁博宁) )输注输注或椎体成形术等个体化或联合方法治疗。或椎体成形术等个体化或联合方法治疗。 推荐等级：推荐等级：C C （5 5）无证据推荐对无症状、无）无证据推荐对无症状、无RAIRAI反应、不威胁邻近关键结构的稳反应、不威胁邻近关键结构的稳定骨转移病变的治疗。定骨转移病变的治疗。 推荐等级：推荐等级：I I长期长期(chngq)(chngq)处理处理指南指南第四十五页，共五十三页。461111、转移病灶、转移病灶(bngzo)(bngzo)的处理的处理- -脑转移的治疗脑转移的治疗 （1 1）不管）不管RAIRAI摄取与否，应考虑完全摄取与否，应考虑完全(wnqun)(wnqun)切除中枢神经系统转切除中枢神经系统转移灶，其与生存期明显延长呈正相关。移灶，其与生存期明显延长呈正相关。 推荐等级：推荐等级：B B （2 2）不适合手术的）不适合手术的CNSCNS病变应考虑外照射。若有多发性转移时应病变应考虑外照射。若有多发性转移时应行全脑、脊髓照射。行全脑、脊髓照射。 推荐等级：推荐等级：C C（3 3）若）若CNSCNS确能摄碘，应考虑确能摄碘，应考虑RAIRAI。强烈建议先外照射和同期糖皮质。强烈建议先外照射和同期糖皮质激素以减少潜在的激素以减少潜在的TSHTSH诱使肿瘤增大的效应和诱使肿瘤增大的效应和RAIRAI的后续炎症性反的后续炎症性反应。应。 推荐等级：推荐等级：C C长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第四十六页，共五十三页。1212、RAIRAI治疗治疗(zhlio)(zhlio)后并发症的处理后并发症的处理（1 1）无证据建议）无证据建议(jiny)(jiny)或反对常规或反对常规RAIRAI治疗后防止涎腺损伤的预防措治疗后防止涎腺损伤的预防措施。施。 推荐等级：推荐等级：I I（2 2）口干病人患龋齿风险高，应与牙科医生讨论预防策略。）口干病人患龋齿风险高，应与牙科医生讨论预防策略。 推荐等级：推荐等级：C C（3 3）鼻泪管阻塞表现为溢泪和易于感染，应外科纠正。）鼻泪管阻塞表现为溢泪和易于感染，应外科纠正。 推荐等级：推荐等级：B B（4 4）鼓励甲状腺癌病人行常规癌症普查。应告知病人）鼓励甲状腺癌病人行常规癌症普查。应告知病人131131I I剂量累计超过剂量累计超过500-600mCi500-600mCi后可能发生白血病和实体瘤的危险。后可能发生白血病和实体瘤的危险。 推荐等级：推荐等级：C C47长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第四十七页，共五十三页。（5 5）接受）接受RAIRAI治疗的病人应有治疗的病人应有CBCCBC基线（血常规）和肾功能的评估基线（血常规）和肾功能的评估(pn )(pn )。 推荐等级推荐等级：C C（6 6）接受）接受RAIRAI治疗的妇女应避免怀孕治疗的妇女应避免怀孕6-126-12月。月。 推荐等级推荐等级：C C（7 7）放射性碘不适用于哺乳妇女。）放射性碘不适用于哺乳妇女。RAIRAI治疗可推迟至哺乳妇女停止母治疗可推迟至哺乳妇女停止母乳喂养至少乳喂养至少6-86-8周后。周后。 推荐等级：推荐等级：B B（8 8）多巴胺类药物在减少哺乳妇女的乳房暴露可能有用。常规使）多巴胺类药物在减少哺乳妇女的乳房暴露可能有用。常规使用该类药抑制产后乳汁分泌存在严重副反应的风险。用该类药抑制产后乳汁分泌存在严重副反应的风险。 推荐等级：推荐等级：C C48长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第四十八页，共五十三页。（1 1）TgTg升高升高(T4 (T4 撤药后撤药后Tg10 ng/mLTg10 ng/mL 1.4-78ng/mL1.4-78ng/mL， 或或rhTSHrhTSH刺激后刺激后5 ng/mL)5 ng/mL)、影像学未能显示肿瘤病灶时，应考虑给予、影像学未能显示肿瘤病灶时，应考虑给予(jy)(jy)经验性放射碘治疗经验性放射碘治疗 (100200mCi)(100200mCi)。若治疗后扫描阴性，不需进一。若治疗后扫描阴性，不需进一步的步的RAIRAI治疗。治疗。 推荐等级：推荐等级：C C（2 2）RAIRAI治疗后，若有肿瘤缩小的证据，应重复治疗后，若有肿瘤缩小的证据，应重复RAIRAI治疗直至肿瘤已治疗直至肿瘤已被根除或者肿瘤对治疗无反应。重复治疗的风险也需权衡。被根除或者肿瘤对治疗无反应。重复治疗的风险也需权衡。 推荐等级：推荐等级：C C491313、TgTg阳性、阳性、RAIRAI扫描扫描(somio)(somio)阴性病人的处阴性病人的处理理长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第四十九页，共五十三页。（3 3）甲状腺素撤药后）甲状腺素撤药后Tg10ng/mLTg10ng/mL，或用，或用rhTSHrhTSH刺激刺激Tg5ng/mLTg5ng/mL后可单后可单独用独用LT4LT4继续继续(jx)(jx)治疗。治疗。 推荐级别：推荐级别：C C (4) (4) 如果经验剂量如果经验剂量(100200 mCi)(100200 mCi)的的RAIRAI治疗后扫描不能定位残治疗后扫描不能定位残留病变，应考虑留病变，应考虑1818FDG-PET/CTFDG-PET/CT检查。检查。 推荐等级推荐等级：B B50长期长期(chngq)(chngq)处处理理指南指南第五十页，共五十三页。（5 5）TgTg阳性、阳性、RxWBSRxWBS阴性的病人应利用影像学和阴性的病人应利用影像学和TgTg检测进行连续的随检测进行连续的随访。何时访。何时(h sh)(h sh)重复重复1818FDG-PETFDG-PET影像学检查尚不明确。影像学检查尚不明确。 推荐等级：推荐等级：C C（6 6）外照射应用于未能切除的残留或颈部复发性病变、骨转移致）外照射应用于未能切除的残留或颈部复发性病变、骨转移致疼痛或骨折、关键部位转移病变致神经症状或压迫症状且不适于疼痛或骨折、关键部位转移病变致神经症状或压迫症状且不适于手术者。手术者。 推荐等级：推荐等级：B B51长期处理长期处理(chl)(chl)指南指南第五十一页，共五十三页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结美国(mi u)甲状腺学会（ATA）2009年版分化型甲状腺癌指南解读。共80条推荐/建议（实际上超过80条）。（9）建议对残余甲状腺行放射性碘消融的病人低碘饮食1-2。低危组复发危险低（1%），TSH抑制在0.11.0mu/L。（3）最大径小于5-8mm的可疑淋巴结可随访，如淋巴结有增。（2）临床和生化无瘤的高危病人，TSH水平应控制在0.10.5mU/L之间达510年。谢谢第五十三页，共五十三页。