慢性病患者自我管理灵武市白土岗乡卫生院灵武市白土岗乡卫生院灵武市白土岗乡卫生院灵武市白土岗乡卫生院杨杰杨杰杨杰杨杰1 主要内容主要内容n为什么需要开展自我管理为什么需要开展自我管理n自我管理理论方法、特点和教育内容自我管理理论方法、特点和教育内容n慢性病自我管理教育项目的实施慢性病自我管理教育项目的实施n示范区考评要求示范区考评要求2为什么发展自我管理为什么发展自我管理3n我国居民我国居民82%82%的死亡与的死亡与7070的残疾是由慢性病的残疾是由慢性病导致的导致的n患病、死亡呈现持续和快速增长趋势患病、死亡呈现持续和快速增长趋势n危险因素流行形势严峻危险因素流行形势严峻 n随着人口老龄化加剧，慢性病日益增加随着人口老龄化加剧，慢性病日益增加慢性病已成为严重危害慢性病已成为严重危害我国人民健康的公共卫生问题我国人民健康的公共卫生问题 4到底谁在到底谁在管理慢性病？管理慢性病？医务人员为病人解决医务人员为病人解决医务人员为病人解决医务人员为病人解决了多少问题？了多少问题？了多少问题？了多少问题？5急症管理急症管理病例管理病例管理自我管理自我管理急症期急症期 复杂难治患者复杂难治患者高高风险患者风险患者主要依靠专业技术人员主要依靠专业技术人员20-30%症状平稳症状平稳患者患者70-80%慢病管理金字塔慢病管理金字塔6n慢性病与急性病患病特点比较慢性病与急性病患病特点比较急性病急性病慢性病慢性病发病情况发病情况迅速迅速通常缓慢通常缓慢病因病因通常单个通常单个多种，随时间变化多种，随时间变化患病时间患病时间短暂短暂长期，常伴随一生长期，常伴随一生诊断诊断容易确定容易确定不易确定，尤其早期不易确定，尤其早期检验检验具决定性具决定性作用有限，常不确定作用有限，常不确定治疗治疗通常可治疗通常可治疗通常不可治愈通常不可治愈医护人员角色医护人员角色居主导地位居主导地位亦师亦友亦师亦友患者角色患者角色被动，遵从指示被动，遵从指示主动，自我管理主动，自我管理7n依据慢性病的患病特点，其保健服务不是以依据慢性病的患病特点，其保健服务不是以治愈为目的，而应以稳定病情，帮助患者改治愈为目的，而应以稳定病情，帮助患者改善健康功能（身体和心理）、提高生活质量、善健康功能（身体和心理）、提高生活质量、降低医疗保健费用为目的。降低医疗保健费用为目的。n要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，极参与自己的保健服务，提高自身的能力，使自己能使自己能“照顾自己照顾自己”，学会自我管理！学会自我管理！ 8自我管理重要目标之一是促进行为改变自我管理重要目标之一是促进行为改变n行为干预必须要有专业知识指导，同时要有一行为干预必须要有专业知识指导，同时要有一定的干预强度才能实现。自我管理方法强调：定的干预强度才能实现。自我管理方法强调：l知识和技能，自我管理不是放任患者自我行为，需要专业医务人员的指导与支持l教育方式：大讲堂虽具有良好宣传效应，但不足以促进行为改变，自我管理小组活动，互动参与、相互学习、监督与促进形式l管理内容：以需求为导向，以病人的担心和意识到的问题设计活动内容，提高其信心知识知识态度态度行为行为态度态度行为行为 行为干预是一项很难的事行为干预是一项很难的事9n自我管理与传统保健服务模式比较自我管理与传统保健服务模式比较传统服务模式传统服务模式自我管理自我管理患者角色患者角色被被动动接接受受，完完全全遵遵从从医生安排医生安排积积极极参参与与，以以患患者者为为中中心心，承承担担日日常常管管理理，监测与反馈等任务监测与反馈等任务医务人员角色医务人员角色单单方方面面选选择择和和实实施施治治疗方案疗方案亦亦师师亦亦友友，与与患患者者共共同同制制定定治治疗疗方方案案，提提供建议供建议医患关系医患关系主动被动型主动被动型共同参与型共同参与型10自我管理理论方法、特点与内容自我管理理论方法、特点与内容11自我管理的发展自我管理的发展n自我管理方法源于二十世纪五六十年代的美国，自我管理方法源于二十世纪五六十年代的美国，慢性病已成为其主要健康问题，传统医疗模式作慢性病已成为其主要健康问题，传统医疗模式作用有限且费用昂贵，要求其提高卫生保健服务效用有限且费用昂贵，要求其提高卫生保健服务效率，改变保健服务提供的方式，增强患者积极参率，改变保健服务提供的方式，增强患者积极参与自我保健活动的能力。与自我保健活动的能力。nThomas CreerThomas Creer首个将自我管理方法用于哮喘患者，首个将自我管理方法用于哮喘患者，即即“哮喘的自我保健哮喘的自我保健”（Asthma Self-CareAsthma Self-Care）中，中，意思为意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者病人是治疗过程中一个积极的参与者”。n之后，自我管理方法便广泛地用于针对慢性病的之后，自我管理方法便广泛地用于针对慢性病的病人教育项目中。病人教育项目中。12慢病自我管理定义和分类慢病自我管理定义和分类n是指在是指在专业人员的协助专业人员的协助下，下，慢病患者主动承担慢病患者主动承担一一定的预防性和治疗性保健任务，在定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能自我管理技能支持下开展自我保健。支持下开展自我保健。n按照涉及病种的多少，可分为按照涉及病种的多少，可分为单一疾病单一疾病的慢性病的慢性病自我管理项目和覆盖自我管理项目和覆盖多个疾病多个疾病的普适性慢性病自的普适性慢性病自我管理项目我管理项目。13慢性病自我管理核心内容慢性病自我管理核心内容31)照顾疾病照顾疾病2)正常生活正常生活3)管理情绪管理情绪任务任务 51)解决问题技巧解决问题技巧2)决策能力决策能力3)如何获取利用社区资源如何获取利用社区资源4)如何与人交流如何与人交流5)目标设定和采取行动目标设定和采取行动 技能技能1自我效能自我效能(自信心自信心)目标目标14提高自我效能的方法提高自我效能的方法可从四方面提高某人的自信心：可从四方面提高某人的自信心：n成功地完成某个行为（过去的成功经验）成功地完成某个行为（过去的成功经验）n间接经验间接经验(观察其他人执行某行为观察其他人执行某行为)n口头劝说口头劝说(你能完成这项活动你能完成这项活动)n情感激发（激发出积极的情感情感激发（激发出积极的情感）15慢性病慢性病自我管理自我管理任务任务医疗和行为管理（medical management) 照顾自己的健康问题。如按时服药或就诊、改变不良饮食习惯和其他高危行为等。 角色管理(role management)：建立和维持日常角色。如在社会、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自己的责任和义务，做家务、工作、社会交往等。 情绪管理(emotion management)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。 16自我管理的五项核心技能自我管理的五项核心技能1.解决问题的技能（problemsolving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。17患者自我管理：技能患者自我管理：技能2.制订决策的技能（decisionmaking)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？ 18患者自我管理：技能患者自我管理：技能3. .获取和利用资源的技能获取和利用资源的技能（resource utilization ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。 服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 19患者自我管理：技能患者自我管理：技能4.与卫生服务提供者建立伙伴关系：帮助建立良好的医患关系，学会与医生交流沟通、相互理解和尊重、加强联系最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。 沟通技巧分辨清楚表达感受（我语句代替你语句）用心聆听要求说明与医生配合准备、问、重复、采取行动向医生报告自己的病情 20我语句代替你语句我语句代替你语句n“我我语句语句”：让你在让你在未表现出未表现出发怒、埋怨别人或为自己发怒、埋怨别人或为自己辩护的情况下辩护的情况下，表达关怀和感受（如愤怒和沮丧）等。表达关怀和感受（如愤怒和沮丧）等。n“你你语句语句”：有发怒、埋怨别人或为自己辩护的感觉，有发怒、埋怨别人或为自己辩护的感觉，并且阻碍了进一步沟通。并且阻碍了进一步沟通。n“我我语句语句”有助传递较积极正面的愤怒和沮丧感觉。有助传递较积极正面的愤怒和沮丧感觉。举例举例n“你语句你语句”：快点！你总是迟到的。快点！你总是迟到的。n“我语句我语句”：该出发了，我担心其它朋友会等不了我们该出发了，我担心其它朋友会等不了我们先走了呢！你差不多准备好了吗？先走了呢！你差不多准备好了吗？21患者自我管理：技能患者自我管理：技能5.目标设定与采取行动的技能（takingaction）：学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。 学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施 22目标设定目标设定目标是我们在以后的目标是我们在以后的3 36 6个月中想要完成的事情个月中想要完成的事情 举例：举例： 目标：目标： 减重减重5 5公斤公斤 细化目标：细化目标：1 1）每天散步）每天散步3030分钟分钟 2 2）每周素食）每周素食3 3天天 3 3）控制睡眠时间）控制睡眠时间 制订行动计划制订行动计划23采取行动采取行动行动计划的组成部分行动计划的组成部分1.1.是您想要做的事情是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的）不是别人认为您应该做的）2.2.合理合理（是本周您预计可以完成的事情）（是本周您预计可以完成的事情）3.3.改改变变特特定定行行为为（如如降降低低体体重重不不是是一一个个行行为为，打打网网球球是是一一个个行行为）为）4.4.需回答以下问题需回答以下问题：做什么？（如散步）做什么？（如散步）做多少？（散步做多少？（散步30分钟）分钟）什么时候做？（晚饭后）什么时候做？（晚饭后）一周做几次？（四次）一周做几次？（四次）5.5.自自信信心心7 7分分或或7 7分分以以上上（您您将将完完成成整整个个行行动动计计划划的的信信心心有有多高，多高，0表示表示“一点也不自信一点也不自信” 10表示表示“完全自信完全自信”）24慢性病自我管理课程主要内容慢性病自我管理课程主要内容 &自我管理和慢性病的概述自我管理和慢性病的概述 & &目标设定目标设定/ /制订行动计划制订行动计划 & &反馈反馈/ /解决问题解决问题 & &健身健身/ /锻炼锻炼 & &何处理生气、忧郁等不良情绪何处理生气、忧郁等不良情绪 & &放松放松/ /认知性症状管理方法认知性症状管理方法 & &气短气短 & &合理营养合理营养 & &疲劳的管理疲劳的管理 & &社区资源的利用；社区资源的利用； & &药物的使用药物的使用 & &如何卫生专业人员交流如何卫生专业人员交流 & &与医生配合与医生配合自我管理工具箱自我管理工具箱运动运动冥想冥想缓解疲劳缓解疲劳计划计划更好的呼吸方法更好的呼吸方法与专业医护人员合作与专业医护人员合作解决问题解决问题思考思考缓解疼痛缓解疼痛沟通沟通健康饮食健康饮食了解情绪了解情绪疾病疾病抑郁抑郁疲劳疲劳肌肉紧张肌肉紧张压力焦虑压力焦虑不良情绪不良情绪症状循环症状循环疼痛疼痛25慢性病自我管理教育项目的实施慢性病自我管理教育项目的实施26社区动员和项目宣传社区动员和项目宣传项目目标人群的发现和纳入项目目标人群的发现和纳入组长培训组长培训小组活动小组活动效果评估效果评估 自我管理教育项目实施步骤自我管理教育项目实施步骤27多种宣传动员方式：多种宣传动员方式：社区会议和个别面谈社区会议和个别面谈社区培训班社区培训班社区内张贴海报社区内张贴海报 卫生干部的口头宣传卫生干部的口头宣传给家庭送发送宣传单给家庭送发送宣传单 招募小组长招募小组长-成立自我管理小组成立自我管理小组-自愿原则招募组长自愿原则招募组长社区动员社区动员28 组长选择：组长选择：推荐具有一定知识水平，热心推荐具有一定知识水平，热心的志愿者，如居委会干部、退休教师、医护的志愿者，如居委会干部、退休教师、医护人员等。人员等。 组长作用组长作用活动组织者：列计划、活动组织者：列计划、组员联系等组员联系等活动策划者：策划活动活动策划者：策划活动组长是核心人物组长是核心人物 自我管理小组长是关键自我管理小组长是关键29小组培训的内容和方法小组培训的内容和方法 n课程是以病人需求为基础，针对病人关注的问题，课程是以病人需求为基础，针对病人关注的问题，专门设计在日常生活中在医生的指导下有效的病专门设计在日常生活中在医生的指导下有效的病人健康教育课程人健康教育课程n该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人的该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人的自信心及让病人掌握管理慢性病所必需的技能为自信心及让病人掌握管理慢性病所必需的技能为重点重点n一共一共6 6次课，每周上课一次，在连续次课，每周上课一次，在连续6 6周内完成周内完成n每个每个自我管理自我管理小组纳入的病人数一般在小组纳入的病人数一般在15-2015-20人人为宜为宜30培训自我管理小组长 小组长给病人上课小组长给病人上课31柔韧性运动柔韧性运动改善呼吸改善呼吸围坐式培训围坐式培训角色扮演角色扮演32工作运行网络（参考）工作运行网络（参考）小组小组组织组织发动发动具体具体实施实施技术技术支持支持社区卫生服务中心CDC/医院街镇居委会组长33示范区创建自我管理考评示范区创建自我管理考评34具体任务具体任务n政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中n社区建立自我管理小组，开展培训n逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面35考核指标考核指标n示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）l自我管理小组个数（绝对数）n社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）l自我管理小组活动覆盖率（百分数）l自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%*注：此处社区是指居委会或村所辖范围36评分标准评分标准n1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加l每成立1个自我管理小组得1分l每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分l完成3-5次活动得1分l2次活动及以下不得分37评分标准评分标准n社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上l覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分l覆盖率30%，即为满分30分38考核方式考核方式 n听取汇报n现场走访39听取汇报听取汇报n了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）n了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责是什么（查看相关记录或制度要求）n了解那些资源（人力分配、场地利用、资料开发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有得到利用，原因是什么40现场走访现场走访n查看现场活动记录l签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等l关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等n最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动41现场走访现场走访n现场走访2-3名自我管理小组组长l了解小组长对该工作的组织协调情况l存在的问题等n现场走访3-5名自我管理小组成员（或家属）l了解他们对参加该活动的体会、需求l了解存在的问题及可能的原因42