第三章第三章 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴1;.一、概述v下丘脑：下丘脑：促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）v垂体前叶垂体前叶：促肾上腺皮质激素（adeano corticotropic hormone ,ACTH ）v肾上腺：肾上腺：左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长46cm、宽23cm、厚0.30.6cm、重46g。21、肾上腺 概述结构 皮质 球状带：分泌盐皮质激素(醛固酮，aldosterone,Ald）束状带：分泌糖皮质激素(皮质醇,cortisol, Cor, F) 网状带：分泌雄激素，少量雌激素髓质 髓质细胞（嗜铬细胞） 肾上腺素(epinephrine,E)去甲肾上腺素(nerepinephrine,NE) 交感神经节细胞血窦、中央静脉 儿茶酚胺类激素catecholamine,CA类类固固醇醇激激素素34肾上腺皮质5肾上腺髓质62、糖皮质激素的调控v1、糖皮质激素：、糖皮质激素：v 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴v 严重的刺激可兴奋严重的刺激可兴奋ACTH-肾上腺皮质肾上腺皮质v 激素的分泌。激素的分泌。v 下丘脑以上中枢神经部位也参与调节下丘脑以上中枢神经部位也参与调节v 分泌有明显的昼夜节律性变化分泌有明显的昼夜节律性变化7反馈调节反馈调节 CRH + - ACTH + F82、盐皮质激素生物合成的调控v肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS) 血容量血容量、肾动脉压、肾动脉压、致密斑钠负荷、致密斑钠负荷、低血钠等、低血钠等 肾小球旁器肾小球旁器 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素原（肝脏）血管紧张素原（肝脏）血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 肾上腺肾上腺醛固酮分泌醛固酮分泌肾脏潴钠肾脏潴钠血容量扩张血容量扩张肾动肾动 脉压力或容量脉压力或容量抑制肾素分泌抑制肾素分泌9v注意：注意：vACTH分泌有昼夜节律变化昼夜节律变化，清晨最高清晨最高，午夜最低午夜最低。v皮质醇的分泌有昼夜节律变化昼夜节律变化，上午8h最高，午夜最低。v醛固酮的水平与体位有关与体位有关，卧位卧位立位立位。10正常的正常的正常的正常的肾肾肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质质质醇分泌醇分泌醇分泌醇分泌11第二节 临床应用v（一）检测项目v（二）相关疾病12（一）检测项目v1、促肾上腺皮质激素释放激素 CRHv2、促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 ACTH v3、皮质醇皮质醇 Fv4、醛固酮醛固酮 Aldv5、CRH刺激试验刺激试验v6、ACTH兴奋试验兴奋试验v7、地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验13CRH刺激试验v原理：CRH由下丘脑分泌，刺激ACTH释放。试验前及给静脉给人工合成的CRH（1ug/kg）后采血（15、30、60、90、120、180 min)测定ACTH和F值。v正常人在注射后2minACTH及F上升，1530 min达峰值，是基础值的三倍以上，23h恢复正常。14ACTH兴奋试验v原理：ACTH可兴奋肾上腺皮质，静脉推注ACTH0.25mg，在给药前及给药后15、30、60、90、120、180 min取血测F值。v正常人F高峰比基础高二倍以上。15地塞米松抑制试验v原理：正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体ACTH的分泌，但在库欣氏综合征时，这种负反馈受到损害。地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定， 在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，进而血皮质醇浓度下降。 根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验16 1 1试验方法：试验当天试验方法：试验当天8am8am采血采血2ml2ml查血皮质醇，查血皮质醇，12pm12pm 口服地塞米松口服地塞米松1mg1mg，次晨，次晨8am8am采血查皮质醇。采血查皮质醇。 2 2正常参考值：次晨正常参考值：次晨8am8am血皮质醇被抑制到血皮质醇被抑制到50g / L50g / L 以下。以下。 3 3临床意义和分析：用于皮质醇增多症的筛查。正常临床意义和分析：用于皮质醇增多症的筛查。正常 人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到 50g / L50g / L以下或较服药前血皮质醇浓度下降达以下或较服药前血皮质醇浓度下降达 50%50%以上。以上。（1）小剂量地塞米松抑制试验17 1 1试验方法：试验当天试验方法：试验当天8am8am采血采血2ml2ml，查血皮质醇，作为，查血皮质醇，作为 基础值，基础值，12pm12pm口服地塞米松口服地塞米松8mg8mg，次晨，次晨8am8am采血查皮采血查皮 质醇。质醇。 2 2临床意义和分析：用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿临床意义和分析：用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿 瘤或异位肿瘤所致的皮质醇增多症，由垂体瘤所致瘤或异位肿瘤所致的皮质醇增多症，由垂体瘤所致 次晨血皮质醇水平可被抑制次晨血皮质醇水平可被抑制50%50%以上，如为肾上腺以上，如为肾上腺 肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇不受抑制或抑制肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇不受抑制或抑制 不到服药前皮质醇水平的不到服药前皮质醇水平的50%50%。（2）大剂量地塞米松抑制试验18（二）相关疾病v1、肾上腺皮质机能亢进v2、肾上腺皮质机能减退v3、原发性醛固酮增多症19肾上腺皮质机能亢进肾上腺皮质机能亢进库欣综合征 Cushings syndrome20一、概念一、概念 为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质出醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体ACTH分泌亢进引起的临床类型库欣病。 1912年由Harvery Cushing 首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。21二、病因二、病因（一）、（一）、ACTHACTH依赖性依赖性CushingCushing综合征综合征（继发性肾上腺皮质机能亢进）（继发性肾上腺皮质机能亢进） 1 1、 CushingCushing病病：垂体分泌ACTH过多肾上腺皮质增生。占65-75% （1 1）垂体垂体ACTH ACTH 腺瘤腺瘤：最多见，占：最多见，占90%90% （2）垂体ACTH 细胞癌： （3）垂体ACTH 细胞增生：0-14% 2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多肾上腺皮质增生 （1）肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌 （2）胸腺癌：10% （3）胰腺或胰岛细胞癌：10% 其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等22二、病因二、病因（二）（二）ACTHACTH非依赖性非依赖性CushingCushing综合征（综合征（原发性肾上腺皮质机能亢过原发性肾上腺皮质机能亢过） 1 1、肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、体积较小、直径多为2-4cm. 2 2、肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌：5%，生长较快、多数体积较大、直径常6cm、易早期转移。 3、肾上腺皮质结节样增生23（三）其他特殊类型的Cushing综合征 如：医源性Cushing综合征：二、病因二、病因24三、临床表现三、临床表现（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖 1、机理：(1)F脂肪代谢紊乱胰岛素抵抗高胰岛 素血症 (2) F拮抗胰岛素作用胰岛素抵抗高胰 岛素血症 (3)F 增加食欲 体重 胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感) 脂肪重新分布向心性肥胖。 2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。 25（二）蛋白质代谢障碍 1、蛋白质分解加速、合成减少肌肉萎缩无力 2、皮肤变薄可见皮下毛细血管 3、皮肤弹力纤维断裂宽大紫纹 4、骨质疏松腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 （三）糖代谢异常：IGT、糖尿病 机理（1）高皮质醇血症糖异生增加 （2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖血糖 （3） Cushing综合征胰腺病变胰岛素分泌三、临床表现三、临床表现26（四）高血压、低血钾与碱中毒（四）高血压、低血钾与碱中毒 F F可潴钠排钾可潴钠排钾高血压、低血钾氢离子高血压、低血钾氢离子 排泄排泄 代谢性碱中毒代谢性碱中毒（五）骨质疏松（五）骨质疏松 F F 降低骨胶原转化降低骨胶原转化 腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材变矮。身材变矮。（六）性腺功能紊乱（六）性腺功能紊乱 抑制下丘脑抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌垂体的促性腺激素分泌（五）对感染抵抗力减弱（五）对感染抵抗力减弱a.a.皮肤真菌感染多见，较严重皮肤真菌感染多见，较严重b.b.化脓性感染不易局限化脓性感染不易局限蜂窝组织炎、菌血症、败血症蜂窝组织炎、菌血症、败血症（六）全身及神经系统（六）全身及神经系统 三、临床表现三、临床表现27四、诊断（一）诊断筛选（一）诊断筛选 各型库欣综合征均有的糖皮质激素分泌异常：1、皮质醇分泌增多、皮质醇分泌增多、2、失去昼夜分泌节律、失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制28（二）鉴别诊断1、原发性肾上腺皮质机能亢进（双侧肾上腺增生） ACTH低或测不出低或测不出 能被大剂量地塞米松抑制 ACTH兴奋试验反应过度（有反应）兴奋试验反应过度（有反应）。2、原发性肾上腺皮质机能亢进（肾上腺肿瘤） ACTH低或测不出低或测不出 不能被大剂量地塞米松抑制 ACTH兴奋试验有反应兴奋试验有反应-腺瘤腺瘤 无反应无反应-腺癌腺癌3、继发性肾上腺皮质机能亢过（垂体Cushing综合征） ACTH高高 能被大剂量地塞米松抑制 ACTH兴奋试验无反应兴奋试验无反应29肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 30一、概述一、概述 分为原发性和继发性两类，原发性是由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致。继发性是由于下丘脑-垂体病变引起。31v1、原发性（、原发性（Addison病）病）v多因结核和自身免疫引起肾上腺皮质细胞损伤肾上腺皮质细胞损伤，使激素激素（Ald、F、性激素）合成水平降低合成水平降低。v2、继发性、继发性v因下丘脑、垂体受损致下丘脑、垂体受损致ACTH分泌减少分泌减少所致，较少见（如席汉氏综合征）。32二、临床表现二、临床表现（一）醛固酮分泌缺乏（潴钠排钾功能降低） 表现：全身乏力，虚弱消瘦，对儿茶酚 胺的升压反应减弱，导致直立性低血， 严重时可发生晕厥休克33（二）皮质醇缺乏（二）皮质醇缺乏1.胃肠道 ：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心、呕吐，胃酸减少，消化不良，腹胀、腹痛；2.神经、精神系统：淡漠、嗜睡 ； 3.心血管系统：血压下降、心脏缩小、心音低钝 4.肾脏： 排水能力减弱；5.代谢障碍：空腹低血糖由于糖异生减弱肝糖原消耗 ； 6.皮肤、粘膜色素沉着：以摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处尤为明显 ； 7.对应激的抵抗力减弱，容易诱发危象；8.生殖系统9.其他34Addison病35Addison病36 三、实验室诊断三、实验室诊断激素检查 1. 基础血、尿醛固酮、皮质醇降低醛固酮、皮质醇降低，节律性消失，但皮质醇皮质醇也可接近正常。 2. ACTH兴奋试验 ：原发性无反应，继发性有反应。原发性无反应，继发性有反应。 3. 血浆基础血浆基础ACTH测定：原发性明显增高，继发性降低。增高，继发性降低。 4.CRH刺激试验：刺激试验：原发性，原发性，ACTH进一步升高，进一步升高，F、Ald无反应；继发性则无反应。无反应；继发性则无反应。37原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症38;.一、定义一、定义 由于肾上腺皮质本身病变、分泌过多的醛固酮醛固酮、致水、钠潴留、血容量扩张。肾素、血管紧张素系统受抑制。称原醛。39二、病因二、病因1、肾上腺醛固酮瘤：占、肾上腺醛固酮瘤：占60%85%。多为单侧性、。多为单侧性、 直径直径3cm、平均、平均1.8cm。2、特发性醛固酮增多症：占、特发性醛固酮增多症：占30%。双侧球状带增生。双侧球状带增生.3、原发性肾上腺皮质增生：、原发性肾上腺皮质增生：1%。单或双侧增生。单或双侧增生4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症： 1%。 是一种常染色体显性病。是一种常染色体显性病。5、醛固酮癌：、醛固酮癌：1%。明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒。明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒。6、分泌醛固酮的异位肿瘤、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢。少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢。40三、醛固酮增多症的诊断三、醛固酮增多症的诊断1、临床表现：高血压、低血钾、高尿钾、临床表现：高血压、低血钾、高尿钾、 高血醛固酮高血醛固酮、低肾素低肾素及及低低 血管紧张素血症血管紧张素血症。41v原醛症的特征为低肾素高醛固酮低肾素高醛固酮，用血浆醛固酮/血浆肾素活性（PA（ng/dl）/PA( ng / mlh)50（最好用立位测定值）来诊断原醛症有较好的特异性。v站位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤醛固酮瘤所致，站位后醛固酮浓度不站位后醛固酮浓度不升高或有所下降升高或有所下降。v特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）所致，站位后醛固酮浓度升高站位后醛固酮浓度升高（30%）。继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症的诊断，特点是高肾素高醛固酮高肾素高醛固酮。42