1 第第 四四 节节 风风 湿湿 病病 (rheumatism)21.概念概念:是一种与是一种与A组组溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染 有关的变态反应性炎性疾病。有关的变态反应性炎性疾病。2. 部位：全身结缔组织部位：全身结缔组织 (心脏、关节、血管等）心脏、关节、血管等）概概 述述系统性红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病，系统性红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病，结节性多动脉炎，类风湿性关节炎结节性多动脉炎，类风湿性关节炎亦称胶原病亦称胶原病3.3.特点：反复发作，舔遍关节，咬伤心脏。特点：反复发作，舔遍关节，咬伤心脏。33. 临床临床：急性期（风湿热）：发热、心脏和关节损：急性期（风湿热）：发热、心脏和关节损 害，环形红斑、皮下结节、小儿舞蹈害，环形红斑、皮下结节、小儿舞蹈病等；病等； 血清学检查：血清学检查：“抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O抗抗体体”， 血沉加快，血沉加快，WBC，心电图，心电图P-R间期延间期延长长 风湿热风湿热反复发作反复发作慢性慢性风湿性心瓣膜风湿性心瓣膜病病4. 发病年龄发病年龄：5-15岁，岁，6-9岁为高峰岁为高峰, 男女无差别。男女无差别。4 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）病因（一）病因 与链球菌感染与链球菌感染有关有关，尤其是链球菌性咽峡炎。，尤其是链球菌性咽峡炎。 依据：链球菌感染史；链球菌感染盛行的寒冷、依据：链球菌感染史；链球菌感染盛行的寒冷、 湿冷地区及好发的冬、春季；抗生素治疗有效。湿冷地区及好发的冬、春季；抗生素治疗有效。 2. 非链球菌直接引起：非链球菌直接引起： 炎症性质：非化脓性炎炎症性质：非化脓性炎 发生时间：感染两周后发生时间：感染两周后 病变部位：不一致病变部位：不一致 病灶内：未检出链球菌病灶内：未检出链球菌5（二）发病机制（二）发病机制 1. A组溶血性链球菌感染组溶血性链球菌感染 2. 自身免疫学说自身免疫学说 3. 遗传易感性遗传易感性 4. 链球菌毒素学说链球菌毒素学说交叉反应：链球菌交叉反应：链球菌的的 M蛋白抗原可与心瓣膜、脑等蛋白抗原可与心瓣膜、脑等 组织的存在交叉抗原性，发组织的存在交叉抗原性，发生交叉免疫生交叉免疫 反应，导致组织损伤。反应，导致组织损伤。 M蛋白被认为是蛋白被认为是“致风湿原性致风湿原性”的标记。的标记。6风风湿湿病病发发病病机机制制模模式式图图7（二）发病机制（二）发病机制 1. A组溶血性链球菌感染组溶血性链球菌感染 2. 自身免疫学说自身免疫学说 3. 遗传易感性遗传易感性 4. 链球菌毒素学说链球菌毒素学说交叉反应：链球菌交叉反应：链球菌的的 M蛋白抗原可与心瓣膜、脑等蛋白抗原可与心瓣膜、脑等 组织的存在交叉抗原性，发组织的存在交叉抗原性，发生交叉免疫生交叉免疫 反应，导致组织损伤。反应，导致组织损伤。 M蛋白被认为是蛋白被认为是“致风湿原性致风湿原性”的标记。的标记。8 1）变质渗出期：）变质渗出期：持续持续1个月个月 基质的粘液样变性，胶原纤维的纤维素样坏死。基质的粘液样变性，胶原纤维的纤维素样坏死。 病灶中有少量淋巴细胞、浆细胞、中性粒和单核细病灶中有少量淋巴细胞、浆细胞、中性粒和单核细胞浸润。胞浸润。肉芽肿性炎：肉芽肿性炎：二、基本病理变化二、基本病理变化：-个月个月9基质的粘液样变性，胶原纤维的纤维素样坏死基质的粘液样变性，胶原纤维的纤维素样坏死102）增生期）增生期(肉芽肿期肉芽肿期): 2-3个月个月 风湿细胞风湿细胞炎细胞炎细胞胶原纤维的纤维素样坏死（中央）胶原纤维的纤维素样坏死（中央） 风湿湿细胞，它胞，它们是由增生的巨噬是由增生的巨噬细胞吞噬胞吞噬纤维素素样坏死物坏死物质转变而来，而来，风湿湿细胞也称阿胞也称阿绍夫夫细胞胞（Aschoff cell） 风湿小体风湿小体 (Aschoff body)11风湿小体主要分布于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织风湿小体主要分布于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织12 风湿性肉芽肿中风湿细胞风湿性肉芽肿中风湿细胞枭眼细胞枭眼细胞毛虫样细胞毛虫样细胞1314 3 3）纤维化期（硬化期）：）纤维化期（硬化期）：2-32-3个月个月 纤维素样坏死物质逐渐被吸收，风湿细胞转变为纤纤维素样坏死物质逐渐被吸收，风湿细胞转变为纤维细胞，使风湿小体逐渐纤维化，形成梭形小瘢痕。维细胞，使风湿小体逐渐纤维化，形成梭形小瘢痕。 上述整个病程约经上述整个病程约经46个月。由于风湿病常有反个月。由于风湿病常有反复急性发作，因此受累器官或组织中有新旧病变并存。复急性发作，因此受累器官或组织中有新旧病变并存。病变反复进展，纤维化和瘢痕形成，导致器官功能障病变反复进展，纤维化和瘢痕形成，导致器官功能障碍。碍。 15三、各器官的病变三、各器官的病变 风湿性心脏病：风湿性心脏病：16 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎（Rheumatic Endocarditis） （1）部位）部位: 心瓣膜，心瓣膜， 二尖瓣最常受累二尖瓣最常受累, , 其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累， 三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。 病变的瓣膜：病变的瓣膜：肿胀；粘液变性；纤维素样坏死；肿胀；粘液变性；纤维素样坏死；浆液渗出；炎细胞浸润；赘生物浆液渗出；炎细胞浸润；赘生物 17（2）病理变化）病理变化早期：疣状赘生物早期：疣状赘生物 (vegetations)闭锁缘（二尖瓣心房面），串珠状闭锁缘（二尖瓣心房面），串珠状粟粒大小、灰白、半透明、粟粒大小、灰白、半透明、 结合牢固、不易脱落结合牢固、不易脱落白色血栓白色血栓血小板、纤维素血小板、纤维素左房壁病变机化形成马氏斑左房壁病变机化形成马氏斑 (McCallums patch)181920二尖瓣由于风湿性疤痕组织增生呈鱼口状狭窄。二尖瓣由于风湿性疤痕组织增生呈鱼口状狭窄。21 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 (Rheumatic Myocarditis)部位：心肌间质结缔组织（心肌间质小血管旁）部位：心肌间质结缔组织（心肌间质小血管旁）特点：特点：典型风湿小体典型风湿小体梭形小瘢痕梭形小瘢痕间质水肿，少量淋巴细胞浸润。间质水肿，少量淋巴细胞浸润。儿童：弥漫性间质性心肌炎儿童：弥漫性间质性心肌炎 临床表现：临床表现：成人：窦性心动过速，心室内传导阻滞成人：窦性心动过速，心室内传导阻滞儿童：急性充血性心力衰竭儿童：急性充血性心力衰竭22风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿 纤维素样坏死纤维素样坏死24部位部位: : 心包脏层。心包脏层。病变：渗出性炎病变：渗出性炎浆液：心包积液。浆液：心包积液。纤维素：纤维素：“绒毛心绒毛心” (cor villosum)机化、粘连机化、粘连缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。 风湿性心包炎风湿性心包炎（Rheumatic Pericarditis )25 纤维素性心外膜炎纤维素性心外膜炎-绒毛心绒毛心 (Prof.Orr 提供提供) 26临床表现：干性：心前区疼痛，临床表现：干性：心前区疼痛， 心包心包摩擦音；摩擦音； 湿性：胸闷不适，湿性：胸闷不适， 听听诊心音弱而遥远。诊心音弱而遥远。27（二）风湿性关节炎（二）风湿性关节炎 (Rheumatic Arthritis)1 1、大关节、大关节, ,游走性游走性2 2、红肿热痛、红肿热痛, ,功能障碍功能障碍3 3、浆液及纤维蛋白渗出、浆液及纤维蛋白渗出4 4、愈复后完全吸收、愈复后完全吸收, , 一般不留后遗症一般不留后遗症28鉴别诊断：类风湿关节炎鉴别诊断：类风湿关节炎关节表现关节表现：滑膜炎：滑膜炎疼痛压痛疼痛压痛肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍2930以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见31（三）皮肤病变（三）皮肤病变: :环形红斑（环形红斑（erythema annulare）渗出性病变（渗出性病变（1、2天消退）天消退）躯干、四肢的皮肤躯干、四肢的皮肤特点：淡红环状空晕特点：淡红环状空晕 镜下血管充血，镜下血管充血， 血管周围水肿，血管周围水肿， 淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。32皮下结节皮下结节（subcutaneous nodules）增生性病变增生性病变腕、肘、膝、踝关节伸侧面皮下结缔组织腕、肘、膝、踝关节伸侧面皮下结缔组织特点特点大体：大体：0.5-2cm，圆、椭圆，硬，无压痛，圆、椭圆，硬，无压痛镜下：中央大片纤维素样坏死物，周围放镜下：中央大片纤维素样坏死物，周围放 射状射状Aschoff细胞和成细胞和成 纤维细胞，伴纤维细胞，伴 淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。33（四）风湿性动脉炎（四）风湿性动脉炎 (rheumatic arteritis)部位：大小均可受累，小动脉常见。部位：大小均可受累，小动脉常见。 冠状冠状A、肾、肠、脑、主、肺等、肾、肠、脑、主、肺等病变：血管壁纤维素样坏死、不典型病变：血管壁纤维素样坏死、不典型Aschoff body、 血栓血栓形成、炎细胞形成、炎细胞 后期纤维化、瘢痕形成后期纤维化、瘢痕形成 管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。34（五）（五）CNS病变病变:5-12岁，女岁，女男男病变病变:风湿性动脉炎风湿性动脉炎皮质下脑炎：皮质下脑炎：神经细胞变性、胶质细胞增生及胶质小结形成神经细胞变性、胶质细胞增生及胶质小结形成部位：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮层、部位：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮层、锥体外系锥体外系 小儿舞蹈症小儿舞蹈症35感染性心内膜炎感染性心内膜炎(Infective endocarditis) 概念概念: 病原微生物经血行直接侵袭心内膜，特别是病原微生物经血行直接侵袭心内膜，特别是 心瓣膜引起的炎症性疾病，常伴赘生物的形成。心瓣膜引起的炎症性疾病，常伴赘生物的形成。 因主要是细菌感感染，又称细菌性心内膜炎。因主要是细菌感感染，又称细菌性心内膜炎。类型：类型： 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎36一、急性感染性心内膜炎一、急性感染性心内膜炎 (acute infective endocarditis)u发病急重，病程发病急重，病程6W （可延长至数月甚至（可延长至数月甚至1年）年）2)毒力较弱菌毒力较弱菌(草绿色链球菌草绿色链球菌)引起引起 3)侵犯病变心瓣膜侵犯病变心瓣膜 4)亚急性感染性血栓性赘生物亚急性感染性血栓性赘生物 血小板血小板+ +纤维素纤维素+ +坏死物坏死物+ +白细胞白细胞+ +菌落菌落+ +肉芽肉芽组织组织+ +淋巴淋巴单单核核浆细浆细胞胞40亚急性细菌性心内膜炎：一些毒力较弱的细菌引起。亚急性细菌性心内膜炎：一些毒力较弱的细菌引起。赘生物较大、灰黄色较易脱落。赘生物较大、灰黄色较易脱落。41大小不等大小不等, 单个或多个单个或多个, 息息肉状肉状/菜花状菜花状,污秽污秽,灰黄色灰黄色,干燥质脆干燥质脆, 易脱落。易脱落。由血栓由血栓,细菌菌落细菌菌落,炎细胞炎细胞,少量坏死组织构成少量坏死组织构成, 瓣膜瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织。破坏稍轻伴肉芽组织。 赘生物特点：赘生物特点： 42亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎由血栓、细菌菌落、由血栓、细菌菌落、炎细胞伴肉芽组织炎细胞伴肉芽组织 43亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎 细菌毒力细菌毒力 弱弱 强强 原瓣膜原瓣膜 已有病变已有病变 多正常多正常 干燥、松脆干燥、松脆 较大、松软较大、松软 赘生物赘生物 细菌少细菌少, ,坏死少或无坏死少或无 细菌多、瓣膜坏死重细菌多、瓣膜坏死重 结局结局 多愈合多愈合 瓣膜破坏、可多穿孔瓣膜破坏、可多穿孔 细菌入血细菌入血 败血症败血症 脓毒败血症脓毒败血症 栓塞栓塞非感染性梗死非感染性梗死 多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿 44第六节第六节 心瓣膜病心瓣膜病（valvular heart disease)心瓣膜病是指心瓣膜受各种致原因损伤后或先天性心瓣膜病是指心瓣膜受各种致原因损伤后或先天性发育异常造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和发育异常造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身血液或关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍，为常见的慢性心脏病之一。循环障碍，为常见的慢性心脏病之一。 45瓣膜关闭不全（瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是由于瓣膜增）是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短或瓣膜的破裂和穿孔，或腱索厚、变硬、卷曲、缩短或瓣膜的破裂和穿孔，或腱索增粗、缩短和粘连，使心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全增粗、缩短和粘连，使心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液发生返流。闭合，使部分血液发生返流。 瓣膜口狭窄（瓣膜口狭窄（valvular stenosis）是由于相邻瓣膜互相）是由于相邻瓣膜互相粘连、瓣膜增厚，其弹性减弱或丧失，瓣膜环硬化和粘连、瓣膜增厚，其弹性减弱或丧失，瓣膜环硬化和缩窄，瓣膜开放时不能完全扩张导致血流通过障碍。缩窄，瓣膜开放时不能完全扩张导致血流通过障碍。二尖瓣受累最常见，约占二尖瓣受累最常见，约占70%.46一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis）：）： 大多数由风湿性心内膜炎反复发作引起。大多数由风湿性心内膜炎反复发作引起。 正常成人二尖瓣口开放时面积约为正常成人二尖瓣口开放时面积约为5cm2，可通过两个手指。，可通过两个手指。瓣膜口狭窄时，可缩小到瓣膜口狭窄时，可缩小到12cm2，甚至，甚至0.5cm2。风湿性二尖瓣狭窄，呈鱼口状（风湿性二尖瓣狭窄，呈鱼口状（Prof. Orr 提供）提供） 47二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期左房射血受阻舒张期左房射血受阻左房肥大扩张压力高左房肥大扩张压力高肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻肺小肺小A痉挛痉挛,肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚扩张右室肥厚扩张肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 粉红泡沫痰粉红泡沫痰梨形心梨形心体循环静脉淤血体循环静脉淤血 颈颈V怒张怒张,下肢水肿下肢水肿,肝淤血肝淤血,胸水胸水,腹水腹水二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血液动力学和心脏变化：血液动力学和心脏变化：4849二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X X线检查线检查左左心心房房增增大大 胸胸骨骨左左缘缘第第3 3肋肋间间心心浊浊音音界界增增大大，使使心心腰腰消消失失，如如梨梨形形，称称二二尖瓣型心。尖瓣型心。50二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩期左室血返流至左房收缩期左室血返流至左房左房肥大扩张压力高左房肥大扩张压力高 肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻肺小肺小A痉挛痉挛,肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚扩张右室肥厚扩张肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 体循环静脉淤血体循环静脉淤血 颈颈V怒张怒张,下肢水肿下肢水肿 肝淤血肝淤血,胸水胸水,腹水腹水收缩收缩期吹风样杂音期吹风样杂音呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀 粉红泡沫痰粉红泡沫痰左左室肥厚扩张室肥厚扩张舒张期左室受血过多舒张期左室受血过多二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全血液动力学和心脏变化：血液动力学和心脏变化： 球形心球形心51二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显52二尖瓣狭窄伴关闭不全，瓣膜粘连增厚并缩短。二尖瓣狭窄伴关闭不全，瓣膜粘连增厚并缩短。53主主A狭窄狭窄 左室收缩期排血受阻左室收缩期排血受阻 左室肥大扩张左室肥大扩张 左心衰竭左心衰竭肺小肺小A痉挛痉挛,肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚扩张右室肥厚扩张肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿主主A区收缩期吹风杂音区收缩期吹风杂音 呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀粉红泡沫痰粉红泡沫痰靴形心靴形心 体循环静脉淤血体循环静脉淤血 颈颈V怒张怒张,下肢水肿下肢水肿 肝淤血肝淤血,胸水胸水,腹水腹水三、主三、主A A狭窄狭窄血液动力学和心脏变化：血液动力学和心脏变化：54 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形。 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄X X线检查线检查55主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 左室舒张期主左室舒张期主A血返流血返流 左心室充盈过度左心室充盈过度左室肥大扩张左室肥大扩张 肺小肺小A痉挛痉挛,肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚扩张右室肥厚扩张 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿主主A区舒张期吹风杂音区舒张期吹风杂音 呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀粉红泡沫痰粉红泡沫痰水冲脉水冲脉,枪击音枪击音, 毛细血管搏动毛细血管搏动 体循环静脉淤血体循环静脉淤血 颈颈V怒张怒张,下肢水肿下肢水肿 肝淤血肝淤血,胸水胸水,腹水腹水舒张压低舒张压低,脉压差大脉压差大 四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全血液动力学和心脏变化血液动力学和心脏变化5657左图显示心房面，右图显示心室面。可见三个瓣叶围绕左图显示心房面，右图显示心室面。可见三个瓣叶围绕形成环。人工生物瓣膜的优点是不需要终身抗凝。形成环。人工生物瓣膜的优点是不需要终身抗凝。58种类种类机械瓣膜机械瓣膜生物瓣膜生物瓣膜材料材料高级医用合成金属，钛、钛高级医用合成金属，钛、钛合金和热解碳。合金和热解碳。复杂化学处理的生复杂化学处理的生物组织膜物组织膜优点优点其优点是使用寿命长其优点是使用寿命长,再次手再次手术率低术率低,价格相比便宜价格相比便宜生物相容性好生物相容性好,无需无需终身抗凝终身抗凝,无噪音。无噪音。缺点缺点需要终生服用抗凝血药物需要终生服用抗凝血药物，听到瓣膜声音听到瓣膜声音。耐久性不如机械瓣耐久性不如机械瓣膜。膜。人群人群年轻人年轻人老年人及备孕女性老年人及备孕女性591.1.掌握风湿病的概念、基本病变及主要脏器的病变特点；掌握风湿病的概念、基本病变及主要脏器的病变特点； 心瓣膜病的概念及心脏主要病变；心瓣膜病的概念及心脏主要病变；2.2.理解风湿病的发病机制；心瓣膜病的主要血液动力学改变理解风湿病的发病机制；心瓣膜病的主要血液动力学改变3.3.了解风湿病的病因。了解风湿病的病因。 课后思考题课后思考题1.1.简述二尖瓣狭窄心脏的病理变化和血液动力学的改变。简述二尖瓣狭窄心脏的病理变化和血液动力学的改变。2.2.风湿病的基本病理变化分及期？风湿病的基本病理变化分及期？ 各期的主要病理变化？各期的主要病理变化？601李玉林主编李玉林主编 病理学病理学 第八版第八版,北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2013.2 李甘地主编李甘地主编 七年制规划教材病理学，七年制规划教材病理学， 北京：人民卫生出版北京：人民卫生出版社，社，2001年年.3 Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. Robbins Basic Pathology. 7th ed, Peking University Medical Press 2003.4 Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar, Tucker Collins,. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed, Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo, Saunders, 1999 References61 Thanks Thanks Thanks ThanksThanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks