ICU医院感染管理中的医院感染管理中的风险管理风险管理12风险管理的流程风险管理的流程3ICU医院感染管理中的风险管理医院感染管理中的风险管理风险管理定义及方法风险管理定义及方法为什么要做风险管理为什么要做风险管理媒体报道媒体报道v2011年年6月月24日日“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡胆囊炎患者住院感染肺炎死亡-北京北京平谷中医医院被判赔平谷中医医院被判赔20万万”2011年年06月月24日日02:16京华时报京华时报【事件回放事件回放】v82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将气岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。医务管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。医务人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。【新闻延伸新闻延伸】v家属质疑：家属质疑：1、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒；、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒；2、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。反了诊疗规范和消毒规范。v医院回应：医院回应：1、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在10%以内）。以内）。2、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病。病。胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万万京华时报京华时报2011-06-24【法院宣判法院宣判】王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。因果关系。1、不采纳、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。2、按照、按照医院感染管理办法医院感染管理办法第第14条的规定，医疗机构条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。相应的隔离措施。医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医院赔偿院赔偿20万余元。万余元。胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万万京华时报京华时报2011-06-24失效发现太迟的结果失效发现太迟的结果12风险管理的流程风险管理的流程3ICU医院感染管理中的风险管理医院感染管理中的风险管理风险管理定义及方法风险管理定义及方法为什么要做风险管理为什么要做风险管理风险管理风险管理(RiskManagement,RM)美国是实施医院风险管理最早的国家之一。美国是实施医院风险管理最早的国家之一。源于银行业源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学寻求其对策的管理科学,以减少经济损失和法律诉讼为以减少经济损失和法律诉讼为目的。目的。vFMEA（FailureModeandEffectsAnalysis）v1950年，由年，由Grumman飞机公司首先将飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主的观念运用在飞机主操控的失效分析。操控的失效分析。v1963年成功的将年成功的将FMEA应用于太空研究计划。应用于太空研究计划。v70年代美国军方也开始使用年代美国军方也开始使用FMEA技术。技术。v1993年出版年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册潜在失效模式与效应分析参考手册”，将，将FMEA的表的表格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意，自此成为格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意，自此成为目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。之一。v2002年年JCAHO正式将正式将FMEA介绍给医疗照护产业，公开支持与推介绍给医疗照护产业，公开支持与推行行FMEA手法以改善及降低医疗风险的发生。手法以改善及降低医疗风险的发生。风险管理之风险管理之-失效模式及效果分析失效模式及效果分析风险管理之风险管理之-失效模式及效果分析失效模式及效果分析vFMEA（FailureModeandEffectsAnalysis）v是一种预防式风险管理方法。是一种预防式风险管理方法。v是一种流程的管理方法是一种流程的管理方法vFMEA可以描述为一组系统化的活动可以描述为一组系统化的活动GB /T 20000标准化工作指南明确明确环环境信息境信息风险评风险评估估（风险识别、风险分析、风险评价）、风险风险控制控制:（风险降低、风险接受）质质量量风险过风险过程程结结果果/输输出出风险风险回回顾顾（审核事件）等。风险管理工具风险评风险评估：包括估：包括风险识别风险识别、风险风险分析、分析、风险评风险评价价常应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立重点环节、重点人群与高危险因素的清单风险识别风险识别工具之一： “检查表法”针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式效果分析）。（2）失效模式效果分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。（3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。风险评风险评估：包括估：包括风险识别风险识别、风险风险分析分析、风险评风险评价价工具之二：失败模式效果分析（FMEA）风险评估过程FMEA严重等级（严重等级（S）等级等级说明说明严重导致死亡（3分）中度严重疾病加重（2分）轻度严重影响不大（1分）FMEA发生概率（发生概率（P）等级等级说明说明经常一周多次（3分）偶而一月几次（2分）不常一年几次（1分）FMEA可测性（可测性（D）等级等级说明说明低（3分）中（2分）高（1分）（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即RPN=SPD=严重性（S）可能性（P）可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。医院感染风险优先系数（RPN），范围为：276，根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。风险评风险评估：包括估：包括风险识别风险识别、风险风险分析分析、风险评风险评价价工具之三：风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）风险评风险评估：包括估：包括风险识别风险识别、风险风险分析、分析、风险评风险评价价风险评价常用工具：风险指数、失败模式效果分析（FMEA）骨图的大骨通常采用6M方法。机械环境Manpower人力Machinery物料Materials6M方法MethodsMother-nature测量Measurement工具之四：鱼骨图分析方法 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼（因果分析:分析后果与可能性）5手卫生依从性低原因分析图工具之四：因果分析技术4、风险应对(控制)：指在完成风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性和/或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施。风风险控制控制风险计划与风险控制形式 若风险结果超出风险标准，则进入风险控制环节。可通过监测、SOP、督查表等形式具体实施，达到控制风险目的。 风险计划形式：根据风险评估结果可在风险评估作业表中形成计划，也可以文档形式制定风险计划；实施计划内容，并对实施结果进行汇总分析；对风险实施控制的结果再次进行质量风险评估，看是否取得预定的实施效果，并撰写风险管理报告。5、监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督和检查。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）；包括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被正确使用；风险应是有效的；确定监督和检查工作的责任 。监监督和督和检查检查6、沟通和记录：成功的风险评估依赖于利益相关方的有效沟通与协商。沟通沟通和和记录质量风险过程结果/输出质量风险过程结果质量风险过程结果/输出输出风险回顾与总结：风险管理过程的结果应结合新的知识与经验进行回顾与总结，以便持续改进，同时再次评估有否出现新的风险。通过PDCA循环过程，将重点环节、重点人群及高危因素系统、主动、连续地观察到医院感染发生和分布以及影响感染的各种因素，对监测资料进行定期的整理分析、汇总、反馈，对感染危险因素加以干预和控制，是有效预防和控制医院感染的重要措施之一。风险风险回顾回顾12风险管理的流程风险管理的流程3ICU医院感染管理中的风险管理医院感染管理中的风险管理风险管理定义及方法风险管理定义及方法为什么要做风险管理为什么要做风险管理v步骤步骤1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以人以上。上。v步骤步骤2.评估小组成员评估小组成员提出提出感染控制重点，对表内所列感染控制重点，对表内所列“待评估的高危因素待评估的高危因素”逐一逐一打分：打分：v风险的严重性（风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等个等级：高、中、低，对应的风险系数为级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1v风险的可能性（风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应个等级：高、中、低，对应的风险系数为的风险系数为3，2，1v风险的可测性（风险的可测性（D）：分为）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1v风险优先系数（风险优先系数（RPN）的计算：）的计算：v风险优先系数（风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（风险发生可能性（P）风险发生的严重性（风险发生的严重性（S）风险的风险的可测性（可测性（D）ICU医院感染风险管理流程医院感染风险管理流程v步骤步骤3.判断风险水平：判断风险水平：RPN18风险水平评定为高；风险水平评定为高；9RPN18风险风险水平评定为中；水平评定为中；RPN9风险水平评定为低。系数越大、风险水平越高，风险水平评定为低。系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。即成为需要优先解决的医院感染风险因素。v步骤步骤4.科室根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管科室根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）预措施）v步骤步骤5.科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。填写表三。ICU医院感染风险管理流程医院感染风险管理流程v步骤步骤6.所有评估表一式所有评估表一式2份，一份交感染管理科，份，一份交感染管理科，一份科室留存。一份科室留存。ICU医院感染风险管理流程医院感染风险管理流程附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施演讲完毕，谢谢观看！