玻璃体液化及玻璃体积血1.玻璃体的生理及生化特性n玻璃体成分：99%水、 1%胶原、透明质酸钠及微量蛋白、葡萄糖、氨基酸、电解质等n特点：锯齿缘、 视乳头 中心凹与视网膜附着最紧密n作用：n胚胎期眼发育重要作用n保持高度透明减少光散射n对周围组织的支持减震作用n代谢作用，主动转运n屏障作用n抑制新生血管形成2.正常玻璃体3.玻璃体液化n种种原因导致的透明质酸解聚，胶原纤维凝聚，玻璃体由凝胶状态为溶胶状态n液化一般从玻璃体中央开始，也可从多个较小的液化腔融合成一个较大的液化腔 4.玻璃体后脱离n定义：后玻璃体皮质的型胶原与视网膜内界膜的型胶原之间的分离 玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的分离n原因：玻璃体液化 玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的黏附力下降5.玻璃体后脱离6.玻璃体后脱离液体运动方向7.玻璃体后脱离液体运动方向8.玻璃体出血/积血n玻璃体本身无血管，不发生出血n内眼疾患和损伤导致血液进入玻璃体内n任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管组织增生，玻璃体腔内可出现新生血管，破裂导致出血9.玻璃体出血的病因n玻璃体后脱离(PVD)导致的视网膜裂孔及视网膜脱离(RD)n增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）n视网膜中央静脉阻塞（CRVO）及视网膜分支静脉阻塞（BRVO）n视网膜静脉周围炎（Eales病）n镰状细胞病n早产儿视网膜病变n慢性白血病n主动脉弓综合征n颈动脉闭塞病n类肉瘤病n色素膜炎n家族渗出性玻璃体视网膜病变nNorrie病n视网膜血管瘤及视网膜毛细血管扩张n性连锁视网膜劈裂症nTerson综合征10.视网膜脱离11.孔源性视网膜脱离12.视网膜脱离n定义：定义：视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离.两层之间有一潜在间隙,分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液.n病因：病因：近视眼：近视眼：近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离无晶体眼无晶体眼：白内障囊内摘除术后者玻璃体腔的增大，增加了玻璃体摆动的空间，使其对视网膜的牵引力增强年龄年龄：老年人玻璃体大多变性、液化，也更常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离视网膜变性视网膜变性：格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔外伤外伤13.玻璃体出血的病因n玻璃体后脱离导致视网膜裂孔及视网膜脱离PVD Without complicatio (85%) (85%) Tears retinal /hemorrhage (10-15%) (10-15%)retinal vessel avulsion/ hemorrhage (rare)14.玻璃体液化玻璃体后脱离视网膜裂孔/脱离玻璃体积血Attention15.视网膜中央静脉阻塞（CRVO）或分支静脉阻塞（BRVOn表现：视网膜受累血管淤曲扩张，流经处视网膜呈火焰状出血n病因：视网膜静脉阻塞的病因比较复杂，为多因素致病。与高血压、动脉硬化血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系外伤、口服避孕药或过度疲劳等均可为发病的诱因16.玻璃体出血的病因n视网膜中央静脉阻塞（CRVO）或分支静脉阻塞（BRVO）17.玻璃体出血的病因n年龄相关性黄斑退行性变年龄相关性黄斑退行性变（AMD）：渗出性的AND为黄斑区的视网膜RPE下有新生血管存在，从而引起一系列渗出、出血、疤痕改变n病因：它的发病机制尚不清楚，可能与老年人的眼内组织脉络膜血液循环障碍，视网膜色素上皮功能退行性变和慢性视网膜光损伤等因素有关 18.年龄相关性黄斑退行性变年龄相关性黄斑退行性变（AMD）19.玻璃体出血的病因n增殖性糖尿病视网膜病变：由糖尿病引起的一系列眼底病变，包括：微血管瘤、出血、 水肿 、硬性渗出、 棉绒斑以及新生血管和纤维组织及其他并发症20.玻璃体出血的病因n增殖性糖尿病视网膜病变21.玻璃体出血的病因n增殖性糖尿病视网膜病变22.玻璃体出血的病因n视网膜静脉周围炎（视网膜静脉周围炎（Eale病）病）：亦称青年复发性视网膜玻璃体出血。由HenryEales于1882年首先阐明玻璃体保积血与视网膜静脉的关系，并予以详细报导，故又名Eales病n发病特点：发生于20-40岁的男性病人，双眼反复发生视网膜及玻璃体出血，最初病变在视网膜的周边部，出血量少时常无症状，量多时血液进入玻璃体，患者会仅感到眼前有黑影飘动。病情进一步发展，大量玻璃体出血时，视力急剧下降，甚至引起视网膜脱离而至失明 23.玻璃体出血的病因n视网膜静脉周围炎（Eale病）24.玻璃体出血的病因nTerson综合征：1900年Terson首先报道了颅内出血可以是玻璃体出血的原因，并且认为这种眼-脑综合征是蛛网膜下腔出血的征象，称为Terson综合征 n病因：一般认为与各种原因引起的颅内压升高有关 25.Attention所有导致眼底新生血管形成的疾病都可产生玻璃体积血26.玻璃体出血的症状n玻璃体出血的症状、体征、预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少，出血的次数等因素n少量出血时，病人可能不自察觉，或仅有“飞蚊症”n较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的病人可自觉“冒烟”，视力明显下降 27.玻璃体出血的并发症n继发性青光眼n增殖性玻璃体视网膜病变n牵拉性视网膜脱离28.玻璃体出血的诊断n眼底检查，查找病因n眼部B超29.玻璃体出血的治疗n出血量少不作特殊处理，内科治疗为主n出血量多不伴视网膜脱离者可内科治疗半个月至一个月，若不能吸收者需行玻璃体切割术30.常见的玻璃体疾病31.玻璃体病的检查手段n直接眼底镜n三面镜检查n间接检眼镜、78/90D前置镜n眼底照像n B超诊断32.常见玻璃体病n星状玻璃体变性、闪辉性玻璃体液化、淀星状玻璃体变性、闪辉性玻璃体液化、淀粉样变性粉样变性玻璃体炎症玻璃体炎症n寄生虫病猪囊尾蚴、弓形虫寄生虫病猪囊尾蚴、弓形虫n玻璃体发育异常玻璃体发育异常: : 玻璃体动脉残留，永存玻璃体动脉残留，永存原始玻璃体增生症（原始玻璃体增生症（PHPVPHPV），），视盘前血管视盘前血管袢袢n增生性玻璃体视网膜病变增生性玻璃体视网膜病变33.星状玻璃体变性星状玻璃体变性n以玻璃体内出现含钙以玻璃体内出现含钙的脂质白色小球为特的脂质白色小球为特征，但无玻璃体液化。征，但无玻璃体液化。白色小球粘连于玻璃白色小球粘连于玻璃体纤维上，眼球转动体纤维上，眼球转动时，仅有轻微移动。时，仅有轻微移动。 n视网膜基本正常视网膜基本正常34.淀粉样变性淀粉样变性玻璃体炎症玻璃体炎症n为全身淀粉样变性的眼部表现n视网膜有炎症损害35.玻璃体弓形虫36.玻璃体动脉残留 n在胚胎发育到8个月左右，原始玻璃体内玻璃体动脉完全消失。若不退化或退化不完全，则形成玻璃体动脉残留 37.永存原始玻璃体增生症永存原始玻璃体增生症 PHPVPHPVn胚胎期原始玻璃体未胚胎期原始玻璃体未消失而继续增生所致消失而继续增生所致的一种玻璃体先天异的一种玻璃体先天异常常 38.增生性玻璃体视网膜病变增生性玻璃体视网膜病变39.PVR-B40.PVR-C141.PVR-C242.PVR-C343.PVR-D44.视网膜下条索样改变视网膜下条索样改变45.玻璃体手术n1970 Machemer1970 Machemer发明世界第一台玻璃体注吸切割器发明世界第一台玻璃体注吸切割器VISC(Vitreous Infusion Suction Cutter) VISC(Vitreous Infusion Suction Cutter) n8080年代以后玻璃体显微器械的改进、发明，手术年代以后玻璃体显微器械的改进、发明，手术成功率大大提高成功率大大提高适适 应应 证证n视网膜血管并发症视网膜血管并发症n复杂性视网膜脱离和眼外伤复杂性视网膜脱离和眼外伤n黄斑病黄斑病n慢性葡萄膜炎、玻璃体炎等慢性葡萄膜炎、玻璃体炎等n眼前段手术并发症眼前段手术并发症闭合式三通道切割46.玻璃体切割术n经睫状体平坦部标准三通道玻璃体切割术 par plana vitrectomy (PPV)47.48.玻玻玻玻切切切切手手手手术术术术前前前前后后后后49.玻璃体替代物研究进玻璃体替代物研究进展展常见玻璃体替代物n灌注液n气体n硅油n全氟化碳液体n透明质酸钠n氟化硅油n其他51.一.灌注液n物理性质：物理性质： 无毒 稳定 等张 与眼内液pH、构成相近n临床作用临床作用： 维持形状和眼内压n常用灌注液：常用灌注液： 生理盐水 、林格液（Ringer Solution） 、乳酸林格液 、平衡盐液（BSS）、葡萄糖-碳酸氢钠-林格液、谷胱甘肽-碳酸氢钠-林格液（GBR）、改良平衡盐液(BSS plus)52.表1.几种眼内灌注液的成分及其含量与渗透浓度、酸碱度成分及渗透0.90%林格液乳酸林格液BSS葡萄糖-碳酸GBR浓度、酸碱度氯化钠氢钠-林格液氯化钠154147102109.51147111.56氯化钾4410.0644.82氯化钙134.3211.04氯化镁1.480.78磷酸钠0.86磷酸氢钠2029.2醋酸钠28.66枸橼酸钠5.78乳酸钠28腺苷0.5谷胱甘肽0.3葡萄糖5.01渗透浓度287309260305310306pH值65.86.56.8-7.28.037.453.常见种类常见种类n空气空气n长效气体（膨胀气体）长效气体（膨胀气体） eg.SF6 、C2F6 、C3F8 、CF4 、C4F10物理特性物理特性二.气体54.表2 几种气体的物理特性物理特性空气SF6CF4 C2F6C3F8C4F10相对分子质量2914688138188238体积分数（%）99.999.999.999.799.7半衰期/d25-6661020膨胀倍数2-2.51.93.345达最大膨胀体积的时间/d213321ml眼内存留时间/d5-710-1415-1830-3555-6590不膨胀时的百分比（%）20161255.作用机制：作用机制：n表面张力大，可机械撑压视网膜n顶压裂孔，裂孔关闭，防止液体进入视网膜下n展平皱褶，消除马蹄形裂孔的鱼嘴现象n恢复眼容积、维持眼内压n止血、光凝、放液的辅助措施n对抗纤维增生膜收缩形成的牵引?56.气体临床应用气体临床应用: :n常规视网膜脱离手术的辅助措施n黄斑裂孔与后极部视网膜裂孔的治疗n视网膜巨大裂孔手术n充气视网膜固定术n玻璃体切割术中气体的应用 注意事项：注意事项：每日保持必要的头位或者体位每日保持必要的头位或者体位12161216小时，睡觉时可小时，睡觉时可侧卧侧卧57.气体临床应用的并发症：气体临床应用的并发症：n气体进入视网膜下n高眼压n晶状体浑浊n角膜内皮功能失代偿n出现新的视网膜裂孔n增生性玻璃体视网膜病变加重58.三.硅油（silicone oil）物理特性物理特性 液态、透明、屈光指数1.375-1.4035、比重0.76-0.973、运动粘度1000-12500cSt 59.应用特点应用特点n惰性物质，光学透明，可透过其观察眼底及进行光凝治疗n较长时间保持其位置、形态和体积的稳定n展开皱褶，促进视网膜复位n不被吸收，长时间存留，有利于裂孔愈合n对热稳定，可消毒n机械止血，eg.增生型糖网和视网膜切开术n对视网膜前膜的增生有抑制作用？n硅油填充术后如再发生视网膜脱离，硅油可限制脱离的范围和程度n存在影响眼屈光状态60.临临床应用的适应症床应用的适应症n并发增生性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离n巨大裂孔视网膜脱离n后极部孔源性视网膜脱离n牵拉性视网膜脱离61.硅油并发症硅油并发症n术中并发症: 视网膜及视网膜下出血、视网膜新裂孔形成、 硅油异位n术后并发症： 白内障、青光眼、低眼压、角膜病变、 硅油乳化、视网膜毒性62.四.全氟化碳液体n物理特性：物理特性： 液态、无色透明n常见种类：常见种类： 全氟三丁烷胺（C12F27N）、全氟辛烷(C8F18)、全氟十萘(C10F18)、全氟菲(C14F24)等63.临床应用特点临床应用特点无色透明，屈光指数接近水，不影响视线较强的机械压迫作用表面张力大，不与水、硅油混合运动粘度低，易注入或者吸出沸点高，可在其中进行光凝，不会发生眼内气化或者分解不与血液混合，眼内出血时不影响视线，且有助于止血64.n临床应用临床应用 增生性玻璃体视网膜病变手术 视网膜巨大裂孔手术 晶状体或者人工晶体脱入玻璃体腔的手术65.n并发症并发症 术中并发症：进入视网膜下、分散乳化 术后并发症：液体残留66.五.透明质酸钠(hyaluronic acid)n物理特性物理特性 玻璃体正常组织成分，透明、粘弹性好、相对惰性、易消毒n常见种类常见种类 .低运动粘度：相对分子量小，不常用 .高运动粘度:Healon67.n特点及临床应用范围：特点及临床应用范围： 具有良好的光学透明性，手术后视力恢复快，有利于术后眼底检查和光凝治疗 具有特殊粘弹性，可机械性支撑视网膜，封闭较小的裂孔 维持眼内的正常解剖结构 术中涂于角膜表面，可保护角膜上皮 不能产生持久的内填充作用、表面张力小，使用局限n缺点：缺点： 缺乏表面张力、作用不持久，限制在眼底手术中的应用 68.六.重硅油n目前国外市场上获得证书的重硅油产品有两种： Densiron 68和Oxane Hdn物理特性及常见种类表3 重硅油Densiron 68 Oxane Hd成分F6H8+5000mPas硅油RMN3+5700mPas硅油性状透明 均质 液状物透明 均质 液状物比重（gcm3）1.06102屈光指数1.3871.4粘度（mPas）14803300表面张力（mNm）40.8244.969.nCWetterqvist和DWong等人将比重不同的三种由F6H8与高粘度硅油组成的混合物在模型眼中进行实验，观察它们与下方球壁的接触情况，发现 1.混合物与模型眼的接触随密度的增加而增加 2.比重为101gcm3的混合物几乎没有顶压作用 3.比重为103g cm3的混合物对下方眼底具有顶压作用， 4.比重为106g cm3的混合物对下方眼底的顶压作用最强。 并认为F6H8与高粘度硅油的混合物兼有F6H8高比重和硅油高粘滞度的优点，符合比重大于水的玻璃体替代物的要求 。nCWetterqvist，DWong，RWilliams，eta1Tarnponadeefficiency of perfluorohexyloctaneandsiliconeoilsolutionsinamodeleye chamberBr J Ophthalmol，2004，88：692-69670.n硅油能引起角膜各层组织病理学改变， S t e r n b e r g等观察到前房内的硅油可以引起角膜内皮细胞密度明显减少， 角膜基质进行性变薄及持续水肿， 角膜后膜、周边新生血管出现， 随时间延长甚至出现角膜溃疡、变薄， 认为角膜的病变与硅油引起的代谢紊乱及屏障作用有关。n国内学者研究将 O x a n e H D注入前房后在1 2 周内未见到角膜后膜及新生血管， 角膜结保持完整， 角膜基质未见细胞浸润及水肿， 表明O x a n e H D 对角膜的影响要小于硅油。但光镜显示术后4 周即可以导致角膜内皮细胞空泡变性， 细胞排列稀疏， 尤其在与其接触的区域， 这个结果与硅油的毒性相似。 S t e r n b e r g P ， J r， H a t c h e l l D L ， F o u l k s G N ， e t a l .T h e e f f e c t o f s i l i c o n e o i l o n t h e c o r n e a J A r c h O p h t h a l m o l ， 1 9 8 5 ， 1 0 3 ( 1 ) ： 9 0 9 4 程 鹤，张少冲，贾万程等.硅油一RMN3与眼前段组织的生物相容性研究. Chin Ophthal Res，2009.27(9):768-76971.n临床应用临床应用 1硅油填充术后下方视网膜脱离 2严重增生性玻璃体视网膜病变 3下方和后极部裂孔 4. 穿通性外伤视网膜脱离72.n并发症并发症 1.上方视网膜脱离 2.术后白内障 3.眼压升高 4.术后炎症反应 5.术后乳化 6.术后低血压73.七.其他n1.1.带压力阀门人工玻璃体胶囊带压力阀门人工玻璃体胶囊（capsular artificial vitreous body with pressure-control valve）Q Gao , S Mou , J Ge , et nl. A new strategy to replace the natural vitreous by a novel capsular artificial vitreous body with pressure-control valve. Eye (2008) 22, 461468.74.75.76.2.聚乙烯醇水凝胶 Polyvinyl alcoholn1977年日本山内爱造等采用水溶性聚乙烯醇单体经 钴 射线辐照交联成长链水凝胶、再经吸水膨润成网状结构，研究发现此网状支架结构可允许眼内液体及营养成分自由交换，称之为人工玻璃体，以区别于传统的玻璃体代用物表4 聚乙烯醇水凝胶、（人眼)玻璃体及蒸馏水的物理性能比较物理性能聚乙烯醇水凝胶（人眼）玻璃体蒸馏水屈光指数1.3391.3341.3345含水量百分比（%）9999100pH值6.957.57比重（gcm3）1.0061.0071膨润比80-200透明度97-1009077.n聚乙烯醇水凝胶具有较好的生物相容性聚乙烯醇水凝胶具有较好的生物相容性 日本学者用猕猴为实验模型，行玻璃体切割+PVA 凝胶注入,随访眼压、眼底变化、视网膜电流图改变，3月后行病理组织学检查、电镜检查. 结果显示眼压、眼底变化不明显.，ERG未见有意义的波幅变化，病理组织学显示视网膜组织完整、未见明显缺损 ，然而在有些水凝胶注入眼样本可见视网膜细胞空泡形成n结论：结论：PVA PVA 凝胶是有潜力的玻璃体替代物凝胶是有潜力的玻璃体替代物 Maruoka S, Matsuura T, Kawasaki K, Okamoto M, Yoshiaki H, Kodama M et al. Biocompatibility of polyvinylalcohol gel as a vitreous substitute. Curr Eye Res 2006; 31(78): 599606.78.n动物实验研究动物实验研究 学者使用聚乙烯醇PVA自制人工玻璃体，将其注入家兔玻璃体中观察临床表现及人工玻璃体排出情况， 结果发现注入自制人工玻璃体后家兔自体玻璃体可保持清晰、眼底无明显差异，术后眼压会有升高（最高达5.21mmHg），50天后基本正常，人工玻璃体的排出情况如下。 刘武、许吉生、王立群、牟国营.聚乙烯醇(PVA)人工玻璃体作为眼内填充物质的动物实验研究.眼外伤职业眼底杂志，1993:15:4:243-245.79.n3.玻璃体替代物充当药物传输系统 聚合性水凝胶polymerised hydrogel 80.理想玻璃体替代物理想玻璃体替代物不发生乳化或分散不发生乳化或分散比重低比重低/大于水大于水 可以顶压上方可以顶压上方/下方视网膜裂孔下方视网膜裂孔表面张力大表面张力大 可以顶压不规则的表面可以顶压不规则的表面粘滞度合适粘滞度合适 便于植入或吸出便于植入或吸出无色无色 透明透明 无毒无毒 无抗原性无抗原性81.82.