精准医疗对麻醉医疗的启示精准医疗对麻醉医疗的启示南京市第一医院南京市第一医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京医科大学附属南京医院南京医科大学附属南京医院心脏大血管国家临床重点专科医院心脏大血管国家临床重点专科医院史宏伟史宏伟南京市心血管病医院南京市心血管病医院一、精准医学一、精准医学（precision medicine precision medicine ）20152015年年1 1月月2020日美国总统奥巴马在国情咨文日美国总统奥巴马在国情咨文中宣布美国要启动中宣布美国要启动“精准医学计划精准医学计划” ” 南京市心血管病医院南京市心血管病医院1.1.美国提倡的美国提倡的“精准医学精准医学”概念概念“精准医学精准医学” ” 是基于是基于“人类发现了某些基人类发现了某些基因的改变可以导致某种疾病发生的机制，因的改变可以导致某种疾病发生的机制，如果人们改变此基因，那么又可以预防该如果人们改变此基因，那么又可以预防该疾病的发生或对其进行治疗疾病的发生或对其进行治疗”而提出而提出要点是对疾病进行要点是对疾病进行重新重新“分类分类”基础上的基础上的“对症用药对症用药”，并且以创建生物医学的知，并且以创建生物医学的知识网络和新的疾病分类分型为基础识网络和新的疾病分类分型为基础南京市心血管病医院南京市心血管病医院2.2.“精准医学精准医学”概念是对概念是对4P4P模式和模式和TIDESTTIDEST模式的兼收并蓄模式的兼收并蓄“精准医学精准医学”概念实际上也是此前描述概念实际上也是此前描述2121世纪的世纪的医疗模式时各种提法的医疗模式时各种提法的升级版升级版 “ “4P4P医疗模式医疗模式”预测（预测（PredictionPrediction）、预防）、预防（PreventionPrevention）、个性化（）、个性化（PersonalizationPersonalization）、）、参与（参与（ParticipationParticipation）TIDESTTIDEST模式模式找靶点（找靶点（TargetedTargeted）、整合）、整合（IntegratedIntegrated）、以数据为基础（）、以数据为基础（Data-basedData-based）、）、循证为基础（循证为基础（Evidence-basedEvidence-based）、系统医学）、系统医学（SystemsMedicineSystemsMedicine）、转化医学）、转化医学（TranslationalMedicineTranslationalMedicine）南京市心血管病医院南京市心血管病医院3.精准医学与精准医学与“个性化治疗个性化治疗”现代医学的个性化治疗指的是，对于通过技术手现代医学的个性化治疗指的是，对于通过技术手段诊断出具有相同特质的人群，可以给予他们已段诊断出具有相同特质的人群，可以给予他们已知的、标准化的、经证明有效的治疗知的、标准化的、经证明有效的治疗精准医疗更重视精准医疗更重视“病病”的深度特征和的深度特征和“药药”的高的高度精准性度精准性对对人、病、药人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医深度认识基础上，形成的高水平医疗技术疗技术南京市心血管病医院南京市心血管病医院4.4.精准医学与转化医学精准医学与转化医学精准医学要解决人类疾病，如今还仅仅是精准医学要解决人类疾病，如今还仅仅是“梦的开梦的开始始” ” 转化医学与精准医学的关联转化医学与精准医学的关联 转化医学不是一个学科、一门学问，而是一种实践、转化医学不是一个学科、一门学问，而是一种实践、一个行动一个行动美国的美国的“转化医学转化医学”仅仅是一个管理科学上的概念仅仅是一个管理科学上的概念基础和临床基础和临床“两座大山两座大山”的桥梁的桥梁 南京市心血管病医院南京市心血管病医院转化医学转化医学转化医学转化医学基基础础临临床床南京市心血管病医院南京市心血管病医院5.精准医疗精准医疗核心目标核心目标建立全新的诊疗体系建立全新的诊疗体系 核心目标：核心目标：整合人类基因组学及技术、第整合人类基因组学及技术、第二代测序技术、计算机生物学分析、医学二代测序技术、计算机生物学分析、医学信息学、临床信息学、疾病特异性动态标信息学、临床信息学、疾病特异性动态标志物和网络、精准药物研发、毒性敏感监志物和网络、精准药物研发、毒性敏感监测、疗效依赖性治疗以及测、疗效依赖性治疗以及预测预后预测预后，从而，从而精准促进个体健康精准促进个体健康 南京市心血管病医院南京市心血管病医院6.6.如何开展中国的精准医学计划？如何开展中国的精准医学计划？ 20152015年年2 2月，习近平总书记批示科技部和国家卫生计生月，习近平总书记批示科技部和国家卫生计生委，要求国家成立中国精准医疗战略专家组委，要求国家成立中国精准医疗战略专家组 （1 1）整合医学科研体系）整合医学科研体系 如果没有创新的基础，建设再多的转化中心也无法回答如果没有创新的基础，建设再多的转化中心也无法回答“转化什么转化什么”的问题？的问题？（2 2）成功的关键在人才）成功的关键在人才 （3 3）法规化的国家科学管理体系）法规化的国家科学管理体系 “最佳可及的科学（最佳可及的科学（BestAvailableScienceBestAvailableScience），），不是不是 “C2CC2C（CopytoChinaCopytoChina ） 赛先生赛先生主编：饶毅、鲁白和谢远主编：饶毅、鲁白和谢远 南京市心血管病医院南京市心血管病医院认识精准医疗的实质认识精准医疗的实质精准医疗精准医疗个体特征个体特征的差异的差异个性化的预防个性化的预防和治疗方案和治疗方案精准诊断精准诊断精准治疗精准治疗南京市心血管病医院南京市心血管病医院临床需要精准医疗临床需要精准医疗其他人员其他人员医院医院科室科室医务人员医务人员精准医疗需要建立一种目标和文化精准医疗需要建立一种目标和文化南京市心血管病医院南京市心血管病医院精准诊断和精准治疗精准诊断和精准治疗精准医学的基础是精确的科学诊断精准医学的基础是精确的科学诊断精准描述发病机制精准描述发病机制精准判断病情变化精准判断病情变化精准制定和调整治疗方案精准制定和调整治疗方案精确评估疗效精确评估疗效“精准医疗要做到精准医疗要做到4个正确，正确的病人、正确的个正确，正确的病人、正确的剂量、正确的药物、正确的技术剂量、正确的药物、正确的技术 麻醉医疗能做什么？麻醉医疗能做什么？南京市心血管病医院南京市心血管病医院例例1.1.台湾台湾- -李锺熙李锺熙台湾工业研究院前院长李锺熙说台湾工业研究院前院长李锺熙说 “ “以前台湾使用美国、欧洲的药物治疗肺以前台湾使用美国、欧洲的药物治疗肺癌没有效果，现在我们知道了原因癌没有效果，现在我们知道了原因癌癌症必须要了解致癌基因，才能选择更好的症必须要了解致癌基因，才能选择更好的治疗，而致癌基因跟人种有关。治疗，而致癌基因跟人种有关。”南京市心血管病医院南京市心血管病医院例例2.2.大陆大陆- -霍勇霍勇中国脑卒中一级预防研究中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)(CSPPT)霍勇教授作为霍勇教授作为“中国脑卒中一级预防研究中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)(CSPPT)”首席科学家首席科学家, ,带领团队对带领团队对2070220702例无脑卒例无脑卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者进行了长达中和心肌梗死病史的成年高血压患者进行了长达4 4年半的干预和跟踪年半的干预和跟踪“H H型高血压型高血压” ：“伴同型半胱氨酸水平升高伴同型半胱氨酸水平升高”的高血压的高血压“马来酸依那普利叶酸片马来酸依那普利叶酸片”( (简称简称“依叶依叶”) )。作。作为国家为国家I I类心血管病化学新药类心血管病化学新药, ,显著降低血浆显著降低血浆HcyHcy水水平平, ,与降压药协同作用与降压药协同作用, ,额外多降低脑卒中风险额外多降低脑卒中风险21%21%南京市心血管病医院南京市心血管病医院精细化管理精细化管理精细化管理是一种科学的管理方法，也是一精细化管理是一种科学的管理方法，也是一种管理理念，它强调组织战略的清晰化和内种管理理念，它强调组织战略的清晰化和内部管理的规范化部管理的规范化精细化管理精细化管理：实现高标准、高质量、高效率：实现高标准、高质量、高效率 我国的医疗机构我国的医疗机构从规范化向精细化转化从规范化向精细化转化 精细化麻醉医疗管理精细化麻醉医疗管理？南京市心血管病医院南京市心血管病医院精细化麻醉管理精细化麻醉管理？邵逸夫医院院长蔡秀军将邵逸夫医院院长蔡秀军将JCIJCI理论简单概括理论简单概括为四个字为四个字“质量质量”和和“安全安全”JCIJCI就是就是“合格的员工用正确的方法对合适合格的员工用正确的方法对合适的病人进行及时、安全、有效的服务的病人进行及时、安全、有效的服务”2015中国医院大会医院精细化管理中国医院大会医院精细化管理 南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉医疗能做什么？麻醉医疗能做什么？当今当今开启开启精准医疗精准医疗是梦想时代，是梦想时代，诊断和治诊断和治疗方案疗方案精准精准-科学的态度升华科学的态度升华当今进入当今进入精细化管理精细化管理时代时代 ，优质服务打造，优质服务打造品质医疗品质医疗-服务的品质提升服务的品质提升南京市心血管病医院南京市心血管病医院二、二、“精准医疗精准医疗” （PMPM）对麻醉医疗的启示对麻醉医疗的启示麻醉学医疗内涵麻醉学医疗内涵1.1.临床麻醉与监测：临床麻醉与监测：生命机能调控；监测信息：诊断与治疗生命机能调控；监测信息：诊断与治疗2.2.危重病医学急救危重病医学急救3.3.疼痛治疗疼痛治疗南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉医疗中的麻醉医疗中的准准“精准医疗精准医疗”Quasi precision medicine precision medicine （QPM）体温监测与治疗体温监测与治疗容量治疗容量治疗脑保护脑保护麻醉深度麻醉深度凝血系统凝血系统心脏功能与心肌保护心脏功能与心肌保护南京市心血管病医院南京市心血管病医院 QPM 1：体温监测与治疗：体温监测与治疗第一，保证术后早期拔管条件；第一，保证术后早期拔管条件；第二，减少出血：第二，减少出血：FrankFrank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度35.435.4组组, ,术中心肌缺血，室颤，心梗，心跳骤停的发生率明显术中心肌缺血，室颤，心梗，心跳骤停的发生率明显高于核心温度高于核心温度36.736.7组。组。同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。溶解系统，增加出血。Grow MP, Singh A, Fleming NW, Young N, Grow MP, Singh A, Fleming NW, Young N, WatnikWatnik M. M. Cardiac output monitoring during off-pump coronary Cardiac output monitoring during off-pump coronary artery bypass artery bypass grafting.Jgrafting.J CardiothoracCardiothorac VascVasc AnesthAnesth. 2004 Feb;18(1):43-6. . 2004 Feb;18(1):43-6. 南京市心血管病医院南京市心血管病医院我们的我们的1项研究观察项研究观察【方法方法】 选择选择1010例择期例择期OPCABGOPCABG患者，患者，ASAASA级，排除术前有发级，排除术前有发热的患者，男热的患者，男6 6例，女例，女4 4例，年龄（例，年龄（65652.52.5）岁，体重）岁，体重（70703.63.6）；）； 体温监测：术前调节手术室温和湿度相对稳定，在肺动脉体温监测：术前调节手术室温和湿度相对稳定，在肺动脉导管置入前放置好导管置入前放置好膀胱温度（膀胱温度（UTUT）、直肠温度（）、直肠温度（RTRT）、鼻咽温度（）、鼻咽温度（NTNT）、腋）、腋窝温度（窝温度（STST）、右手中指末端掌面皮肤温度（）、右手中指末端掌面皮肤温度（FTFT）和食管）和食管温度（温度（ETET）探头（以上探头由）探头（以上探头由TycoTyco公司生产）；肺动脉导公司生产）；肺动脉导管置入后可监测血温（管置入后可监测血温（BTBT）。对。对OPCABGOPCABG患者，监测患者，监测 时点时点为：肺动脉导管置入时（为：肺动脉导管置入时（S-GS-G）、切皮、开胸、开胸后）、切皮、开胸、开胸后1010、3030、6060、9090、120min120min、关胸和术毕；、关胸和术毕； 南京市心血管病医院南京市心血管病医院常用温度探头（常用温度探头（TycoTyco）南京市心血管病医院南京市心血管病医院常用温度探头（常用温度探头（TycoTyco）南京市心血管病医院南京市心血管病医院我们的保温设备我们的保温设备综合性体温保护综合性体温保护方法：方法：输血输液加温输血输液加温皮肤预温皮肤预温温湿化吸入气体温湿化吸入气体, ,循循环水保温毯环水保温毯空气加温空气加温（W）控制手术室温控制手术室温度等度等南京市心血管病医院南京市心血管病医院我们的保温设备我们的保温设备综合性体温保护综合性体温保护南京市心血管病医院南京市心血管病医院我们的保温设备我们的保温设备综合性体温保护综合性体温保护南京市心血管病医院南京市心血管病医院10例例OPCABG患者各点体温的变化患者各点体温的变化BTBTUTUTRTRTNTNTSTSTFTFTETETROOMROOMHumiHumid di it ty yS-G置入置入36.636.535.736.536.234.836.624.244.3切皮切皮36.336.735.936.336.135.236.623.945.3开胸开胸36.236.63636.336.135.236.523.743.8开胸后开胸后10min10min36.236.536.336.336.235.536.423.943.7开胸后开胸后30min36.336.436.436.336.235.636.424.143.8开胸后开胸后60min36.336.336.636.336.235.536.423.943.4开胸后开胸后90min36.236.336.636.336.335.436.324.543.7开胸后开胸后120min36.336.336.736.336.435.336.324.642.9关胸关胸36.536.536.836.536.534.936.424.743.8术毕术毕36.536.636.936.636.434.836.424.843.9南京市心血管病医院南京市心血管病医院各点体温的各点体温的 变化变化 南京市心血管病医院南京市心血管病医院4-1血液温度的变化（血液温度的变化（BT）鼻咽温度的变化（鼻咽温度的变化（NT）血液温度的变化（血液温度的变化（BT）鼻咽温度的变化（鼻咽温度的变化（NT）南京市心血管病医院南京市心血管病医院4-2 膀胱温的变化（UT）南京市心血管病医院南京市心血管病医院4-3直肠温度的变化（RT）南京市心血管病医院南京市心血管病医院【结论结论】除除RTRT和和FTFT外，其他各点均是良好的体温监测点，外，其他各点均是良好的体温监测点，RTRT作为金作为金标准值得怀疑标准值得怀疑 NTNT与与ETET均可以及时反应上半身体温，反应下半身的膀胱均可以及时反应上半身体温，反应下半身的膀胱温（温（UTUT）可能比直肠温（）可能比直肠温（RTRT）更敏感，因为）更敏感，因为UTUT与与鼻咽温度鼻咽温度（NTNT）、腋窝温度（）、腋窝温度（STST）和食管温度（）和食管温度（ETET）一致性最好。一致性最好。在血流动力学稳定和有效体温保护的前提下，最终各部位在血流动力学稳定和有效体温保护的前提下，最终各部位温度趋于一致。温度趋于一致。RTRT反应深部体温的变化具有滞后性反应深部体温的变化具有滞后性。因此，因此，膀胱温（膀胱温（UTUT） 、鼻咽温度（鼻咽温度（NTNT）和食管温度）和食管温度（ETET）可能是更好的体温监测点，它们的变化反映了即时可能是更好的体温监测点，它们的变化反映了即时的组织器官血流灌注状态。的组织器官血流灌注状态。目前我们采用方法目前我们采用方法: :膀胱温（膀胱温（UTUT） 、鼻、鼻咽温度（咽温度（NTNT）或者食管温度（）或者食管温度（ETET）南京市心血管病医院南京市心血管病医院脑保护温度多少？监测点在哪里？脑保护温度多少？监测点在哪里？问题继续问题继续？离精准医疗多远？离精准医疗多远？南京市心血管病医院南京市心血管病医院QPM 2 容量治疗容量治疗 静态动力学模型静态动力学模型和和StarlingStarling定律都假定体定律都假定体内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一个动态过程个动态过程血浆容量扩张血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学的动态动力学 （麻醉、手术、患者自身）（麻醉、手术、患者自身）缺陷缺陷南京市心血管病医院南京市心血管病医院动态容量动力学模型动态容量动力学模型容量动力学的数学模型也分为一室、二室、容量动力学的数学模型也分为一室、二室、三室模型三室模型, ,它和药代动力学一样也是一个虚拟的空间它和药代动力学一样也是一个虚拟的空间, ,基于假设可得到它们的方程基于假设可得到它们的方程一室和二室模型适合于等渗溶液一室和二室模型适合于等渗溶液三室模型中央室三室模型中央室(V1)(V1)和两个周边室（和两个周边室（V2V2、V3V3）适合于高渗或低渗液体）适合于高渗或低渗液体 南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院液体治疗时的监测液体治疗时的监测血压（动脉压、收缩压和脉压变异性）血压（动脉压、收缩压和脉压变异性）中心静脉压（中心静脉压（CVP）PAC导管（导管（PCWP, PAOP）PiCCO+VoLEF （Pulsion）APCO & SVV（FloTrac, Edwards）经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）胃粘膜胃粘膜pH值（值（pHi）组织氧张力测定（组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）南京市心血管病医院南京市心血管病医院液体复苏指标液体复苏指标 1 1、 血乳酸血乳酸 血清乳酸浓度血清乳酸浓度恢复正常的时间恢复正常的时间影响危重病影响危重病人最终生存率人最终生存率恢复时间恢复时间生存率生存率48h14%南京市心血管病医院南京市心血管病医院2 2 胃粘膜胃粘膜pHpH值（值（pHipHi） 以以pHipHi复苏到复苏到7.307.30作为终点作为终点和在和在2424小时内达到这一终点均小时内达到这一终点均能明显降低危重病人的死亡率能明显降低危重病人的死亡率 南京市心血管病医院南京市心血管病医院3 3 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（SVO2SVO2） 不存在组织细胞利用氧的功能障碍的情况不存在组织细胞利用氧的功能障碍的情况下，可以提示氧债的偿还是否完全下，可以提示氧债的偿还是否完全 SVO2SVO270%70%作为复苏终点作为复苏终点南京市心血管病医院南京市心血管病医院4 4 、心排量、心排量（CO）TEETEE肺动脉导管肺动脉导管- -温度稀释法温度稀释法唯捷流经动脉波形分析唯捷流经动脉波形分析PICCOPICCOOD-OD-食道多普勒食道多普勒.南京市心血管病医院南京市心血管病医院超声心动图测量超声心动图测量CO测量部位不同测量部位不同方法方法1 1 经左室流出道（经左室流出道（ LVOTLVOT）- -公认标准公认标准方法方法2 2 经经右室流出道（右室流出道（RVOTRVOT）方法方法3 3 左心室流入道（二尖瓣左心室流入道（二尖瓣MVMV）方法方法4 4 经肺动脉（经肺动脉（PAPA）方法方法5 5 经升主动脉（经升主动脉（AAAA）基本原理一样，均采用血流多普勒基本原理一样，均采用血流多普勒（PW/CWPW/CW）测量测量速度时间积分（速度时间积分（VTIVTI）南京市心血管病医院南京市心血管病医院测量速度时间积分（测量速度时间积分（VTI），测三次取平均值），测三次取平均值 经胃底深部左室长轴观经胃底深部左室长轴观,左室流出道血流速度时间积分左室流出道血流速度时间积分（VTI）三次测量值（箭头所示）分别为）三次测量值（箭头所示）分别为VTI A=14.68cm，VTI B=15.60cm，VTI C=14.36cm南京市心血管病医院南京市心血管病医院与液体管理（前负荷）结合与液体管理（前负荷）结合动态容量参数更好动态容量参数更好 SPVSPV、 SVVSVV、PPVPPV、 IVC IVC 减小指数减小指数结合结合StarlingStarling定律定律欧姆定律（欧姆定律（Ohms lawOhms law ） MAP=COMAP=COSVR+CVPSVR+CVP结合不同临床情况结合不同临床情况南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院下腔静脉充盈度（下腔静脉充盈度（IVCIVC）IVC IVC 减小指数能反减小指数能反映液体治疗反应映液体治疗反应IVC2cm IVC50% 50% 通常通常 RAP5 RAP5 mm Hg mm Hg IVC IVC 扩张扩张，减小减小指数指数10% 10% 通常通常 RAP RAP 为为 20mm Hg 20mm Hg Michard ,et al. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002;121:20002008.南京市心血管病医院南京市心血管病医院问题继续问题继续？血浆容量扩张血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学的动态动力学有没有更好的，更加精准的监测方法有没有更好的，更加精准的监测方法包括容量包括容量( (血管内、外、心脏血管内、外、心脏) )、渗透压等、渗透压等? ?能不能实时动态化？能不能实时动态化？南京市心血管病医院南京市心血管病医院QPM 3 脑保护与监测脑保护与监测南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院CPBCPB期间对脑功能的监测期间对脑功能的监测脑氧饱和度脑氧饱和度BIS南京市心血管病医院南京市心血管病医院SCVOSCVO2 2的变化的变化？脑氧饱和度脑氧饱和度南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院脑血流量？监测点在哪里？脑血流量？监测点在哪里？缺氧靶点多少缺氧靶点多少？问题继续问题继续？离精准医疗多远？离精准医疗多远？南京市心血管病医院南京市心血管病医院QPM 4 QPM 4 麻醉深度麻醉深度南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉深度的准确监测和判断麻醉深度的准确监测和判断-一项亟待解决的问题一项亟待解决的问题麻醉学经历麻醉学经历150多年多年全身麻醉深度的定义和监测全身麻醉深度的定义和监测?控制医疗成本控制医疗成本意识消失、无痛、肌松、避免术中知晓等意识消失、无痛、肌松、避免术中知晓等适量麻醉药物适量麻醉药物缩短医院滞留时间缩短医院滞留时间出院日出院日南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉麻醉镇静（反映意识）镇静（反映意识）遗忘（反映记忆）遗忘（反映记忆）两个不同效应两个不同效应南京市心血管病医院南京市心血管病医院血流动力学和神经内分泌血流动力学和神经内分泌:镇痛特性药物二种作用不平行镇痛特性药物二种作用不平行伤害性刺激的反应伤害性刺激的反应（增加心率、血压）（增加心率、血压）钝化钝化抑制心血管抑制心血管直接效应直接效应了解麻醉药物的药理作用了解麻醉药物的药理作用南京市心血管病医院南京市心血管病医院 麻醉状态的内涵麻醉状态的内涵 所谓所谓理想麻醉状态理想麻醉状态是指满足以下条件的全身麻醉状态：是指满足以下条件的全身麻醉状态：无意识、无知晓、无术后回忆：如无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS50BIS50，或，或AEP30AEP30；抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率的标准：抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率的标准：BP 90BP 90110/50110/5080 mmHg80 mmHg、HR 55HR 5580 80 bpmbpm、心脏应激反应的标、心脏应激反应的标准：准：S-T0S-T2 ml/2 ml/（kghkgh）或）或100 ml/h100 ml/h，血气，无酸中毒；，血气，无酸中毒；应激激素水平应激激素水平? ?抗逃避反射抑制适度，即肌肉松弛良好。抗逃避反射抑制适度，即肌肉松弛良好。 于布为于布为.现代临床医学生物工程学杂志现代临床医学生物工程学杂志2006年第年第12卷第卷第4期期J Mod ClinMed Bioeng, August 2006, Vol 12 No. 4：305-307南京市心血管病医院南京市心血管病医院理想麻醉状态的外延理想麻醉状态的外延患者是否满意患者是否满意手术医生是否满意：手术医生是否满意：麻醉医生自己是否满意麻醉医生自己是否满意社会方面是否满意社会方面是否满意于布为.现代临床医学生物工程学杂志2006年第12卷第4期J Mod ClinMed Bioeng, August 2006, Vol 12 No. 4：305-307南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉深度的概念受到挑战麻醉深度的概念受到挑战! 麻醉深度的概念麻醉深度的概念:1847 年年Snow所说的所说的“病人已经更深地被病人已经更深地被乙醚化了乙醚化了”，这个，这个“深深”即指乙醚的浓度即指乙醚的浓度术语术语“E t h e r i z e d”被被“Anesthetized”所代替时，乙醚化转化所代替时，乙醚化转化为麻醉的深度为麻醉的深度单一参数的数量化指标单一参数的数量化指标现代全身麻醉现代全身麻醉-镇痛药、催眠药和肌松药镇痛药、催眠药和肌松药南京市心血管病医院南京市心血管病医院全身麻醉深度的监测全身麻醉深度的监测监测指标监测指标临床麻醉各目标点临床麻醉各目标点（Endpoints）关系关系意识意识指令反射指令反射体动体动术后回忆术后回忆神经内分神经内分泌反应泌反应生理状态谱生理状态谱南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉深度监测的困难与探索麻醉深度监测的困难与探索1.1.脑电监测（脑电监测（BISBIS、熵、熵、NarcortrendNarcortrend）2.2.诱发电位监测（脑干听觉诱发电位、诱发电位监测（脑干听觉诱发电位、中潜伏期听觉诱发电位、听觉诱发电中潜伏期听觉诱发电位、听觉诱发电位指数、事件相关电位）位指数、事件相关电位）3.3.脑成像技术（脑成像技术（PETPET和功能磁共振成像和功能磁共振成像FMRIFMRI）南京市心血管病医院南京市心血管病医院脑电双频谱指数脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）EEG双谱和能量谱参数（傅立叶转换双谱和能量谱参数（傅立叶转换)相关的临床资料（临床麻醉目标点，相关的临床资料（临床麻醉目标点，1.0 版本采用版本采用MAC 和血液动力学和血液动力学为目标点，为目标点，2.0 以上版本采用以上版本采用意识和知晓为目标点意识和知晓为目标点）进行相关分析）进行相关分析最能区分临床麻醉目标点的双谱和能量谱参数，最能区分临床麻醉目标点的双谱和能量谱参数， 如脑电图的爆发抑制比例（时域特性）、相对如脑电图的爆发抑制比例（时域特性）、相对/比例（频域特性）和单个脑电图间的相干性组合比例（频域特性）和单个脑电图间的相干性组合起来，起来， 多因素回归模型多因素回归模型转换为线性数字化指数转换为线性数字化指数南京市心血管病医院南京市心血管病医院Myles等多国多中心前瞻性随机双盲研究选择知晓高风险等多国多中心前瞻性随机双盲研究选择知晓高风险人群研究，样本量人群研究，样本量2 463例，分为例，分为BIS监测组（监测组（1 225例）和例）和常规监测组（常规监测组（1 238例），例），BIS监测组麻醉中维持监测组麻醉中维持BIS在在4060之间，在术毕缝合时之间，在术毕缝合时BIS维持在维持在5570间。间。结果发现结果发现BIS监测组有两例知晓发生，常规监测组监测组有两例知晓发生，常规监测组 11例有知晓发生，即例有知晓发生，即BIS将知晓风险降低了将知晓风险降低了82%。减少麻醉风险同时减少医疗成本减少麻醉风险同时减少医疗成本澳大利亚的价格高风险人群防止一例知晓费用是澳大利亚的价格高风险人群防止一例知晓费用是2 200美元，在非高风险人群费用将更高美元，在非高风险人群费用将更高南京市心血管病医院南京市心血管病医院BIS的价值的价值BISBIS反映的是意识成分，而对伤害性刺激的反映的是意识成分，而对伤害性刺激的体动反应可能来源于脊髓的反射体动反应可能来源于脊髓的反射BISBIS预测麻醉目标点（如对指令的反应）的预测麻醉目标点（如对指令的反应）的界值随不同麻醉药变化（氯胺酮、界值随不同麻醉药变化（氯胺酮、50%-70%50%-70%氧化亚氮）氧化亚氮）BISBIS控制于控制于6060以下，术中知晓是小概率事件以下，术中知晓是小概率事件目的目的: :减少全麻药用量、维持血流动力学、减少全麻药用量、维持血流动力学、提高病人的满意度、加快术毕麻醉的苏醒提高病人的满意度、加快术毕麻醉的苏醒和减少术后恢复室停留时间及出院时间等和减少术后恢复室停留时间及出院时间等南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉状态图麻醉状态图保证保证意识完全消失意识完全消失麻醉药物麻醉药物可靠可靠判断指标判断指标血压、心率变化血压、心率变化体动反应体动反应内分泌反应内分泌反应适当适当抑制抑制BIS、AEP、Entropy、NarcotrendHRV？EntropyAAAI？第一状态第一状态第二状态第二状态南京市心血管病医院南京市心血管病医院疼痛评估疼痛评估 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS）无痛剧痛数字等数字等级强度量表（度量表（NRS）南京市心血管病医院南京市心血管病医院将来：功能磁共振成像将来：功能磁共振成像张惠徐礼鲜葛雅丽张惠徐礼鲜葛雅丽等，临床麻醉学杂志等，临床麻醉学杂志2007 年年1 月月第第23 卷第卷第1 期期J Clin Anest hesiol ,J anuary 2007 ,Vol . 23 ，38-40.南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院Figure 3. The pattern of brain activation associated with a simple hand movement changes after a stroke causing arm weakness. FMRI activity with movement of the affected hand shows recruitment of both sides of the brain as an adaptive response to the injury, rather than primarily just the side of the brain opposite the hand moved, as with the unaffected hand (Image courtesy of Ms. H. Johansen-Berg).南京市心血管病医院南京市心血管病医院功能磁共振成像功能磁共振成像-FMRIFMRIFMRI研究活体人脑结构和功能直观有效研究研究活体人脑结构和功能直观有效研究途径途径血氧水平依赖血氧水平依赖( blood oxygen level ( blood oxygen level dependence ,dependence ,BOLD)fMRIBOLD)fMRI 技术技术特定的脑功能活动特定的脑功能活动, ,实时的功能成像实时的功能成像同时获得解剖与功能影像同时获得解剖与功能影像研究全麻作用机理？研究全麻作用机理？监测药物感受器占用情况监测药物感受器占用情况南京市心血管病医院南京市心血管病医院麻醉第二状态：麻醉第二状态：适当适当抑制抑制？监测点靶点在？监测点靶点在哪里？多少？哪里？多少？HRVHRV？AAIAAI？问题继续问题继续？离精准医疗多远？离精准医疗多远？南京市心血管病医院南京市心血管病医院QPM 5 凝血系统凝血系统南京市心血管病医院南京市心血管病医院 从从“血液保护血液保护”到到“血液管理血液管理”-创建有效的医院输血文化创建有效的医院输血文化血液管理血液管理( blood management)- ( blood management)- 强调多学科血液管强调多学科血液管理团队的建设理团队的建设要做好血液保护要做好血液保护( blood conservation) ( blood conservation) 必须加强血必须加强血液管理液管理（aB） 综合性多模式血液保护方案，综合性多模式血液保护方案，ICU ICU 应用循证治疗措施应用循证治疗措施 ( a-B)Sheman CH.Journal of Clinical Anesthesia ， 2012 .2 南京市心血管病医院南京市心血管病医院 多学科血液资源管理团队多学科血液资源管理团队外科医师外科医师麻醉医师麻醉医师体外循环医师体外循环医师手术护士手术护士ICUICU医师、护士医师、护士输血科输血科/ /血库人员血库人员心内科医师心内科医师南京市心血管病医院南京市心血管病医院20142014年我院心血管手术麻醉年我院心血管手术麻醉“红细胞回家红细胞回家”行动行动开展开展“无血无血”心脏外科手术成绩公告心脏外科手术成绩公告100%100%心脏手术病人血液心脏手术病人血液回收，回收，96%96%不输库血不输库血（相当于节约（相当于节约5000多人献血）多人献血）南京市心血管病医院南京市心血管病医院我的建议我的建议开展开展“血液管理血液管理”，实现实现有效的医院输血文化有效的医院输血文化开展开展“红细胞回家红细胞回家”行动，实现行动，实现“无血无血”外科外科手术手术开展开展“凝血功能凝血功能”监测，实现合理科学用血监测，实现合理科学用血南京市心血管病医院南京市心血管病医院血栓弹力图的检测基于新的细胞学凝血机制，综合血栓弹力图的检测基于新的细胞学凝血机制，综合考虑了考虑了凝血因子和纤维蛋白、血小板凝血因子和纤维蛋白、血小板的相互作用的相互作用启启动扩大大播散播散Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389传统凝血理论传统凝血理论新型细胞学理论新型细胞学理论96%4%南京市心血管病医院南京市心血管病医院TEG完整地监测完整地监测凝血、血凝块形成及纤维蛋白溶解凝血、血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程的全过程南京市心血管病医院南京市心血管病医院RAPID TEGRAPID TEG每个参数各自的临床意义每个参数各自的临床意义TEG-ACT凝血时间凝血时间IIa 生成，纤维生成，纤维蛋白形成蛋白形成凝血旁路凝血旁路参数参数凝血状况凝血状况凝血成分凝血成分低凝低凝高凝高凝 ACT 延长延长(S） K延长延长 (min)a a 变小变小(deg)K缩短缩短 (min) a a 增大增大(deg) MA降低降低 MA增大增大血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率血块速率纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板凝血旁路凝血旁路血小板血小板Ka a最大血块强度最大血块强度（血小板（血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原)相互作用相互作用血小板血小板 (80%)纤维蛋白原纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解裂解率裂解率估计裂解率估计裂解率南京市心血管病医院南京市心血管病医院案例 CPB前前南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院术后术后2小时再次开胸手术止血小时再次开胸手术止血南京市心血管病医院南京市心血管病医院TEG指标异常指标异常提示凝血因子和血小板功能均低下提示凝血因子和血小板功能均低下南京市心血管病医院南京市心血管病医院床旁检测床旁检测（POCT) Point of Care Testing（POCT）或者或者Rapid Bedside Testing Technology（RBTT）检验医学的新挑战检验医学的新挑战从实验室走向从实验室走向床旁床旁！南京市心血管病医院南京市心血管病医院快速床边检测技术快速床边检测技术 （RBTT）ACT仪仪TEG仪仪PT/APTT/ACT南京市心血管病医院南京市心血管病医院TEGTEG为代表的为代表的床旁检测床旁检测（POCT)POCT)凝血功能管理与治疗向精准医疗凝血功能管理与治疗向精准医疗迈出一小步迈出一小步 ！南京市心血管病医院南京市心血管病医院QPM 6 心脏功能与心肌保护心脏功能与心肌保护以以TEE为代表的可视化技术为代表的可视化技术南京市心血管病医院南京市心血管病医院9/24/2024南京市心血管病医院南京市心血管病医院89TEETEE技术技术TEETEE技术技术可视化设备可视化设备南京市心血管病医院南京市心血管病医院TEE指导围术期临床诊断与治疗指导围术期临床诊断与治疗早期诊断心肌缺血早期诊断心肌缺血评价瓣膜功能评价瓣膜功能循环的监测循环的监测检查血流栓子检查血流栓子指导心腔内排气指导心腔内排气IABPIABP的定位的定位容量容量 指导近端打孔的位置，防止斑块脱落指导近端打孔的位置，防止斑块脱落指导心血管手术、麻醉用药和管理指导心血管手术、麻醉用药和管理南京市心血管病医院南京市心血管病医院CMQ技术技术长轴长轴/短轴中乳头肌短轴中乳头肌南京市心血管病医院南京市心血管病医院Carpentier Carpentier 分型：分型： 型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。型系瓣膜过型系瓣膜过度运动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患度运动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。者。型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（退行性变所致瓣叶钙化（ a a 型）以及缺血性心脏病型）以及缺血性心脏病（ b b 型）。型）。 南京市心血管病医院南京市心血管病医院二尖瓣前叶二尖瓣前叶A1-A2脱垂脱垂手术后手术后手术前手术前手术前手术前手术前手术前南京市心血管病医院南京市心血管病医院MVR术后瓣周漏术后瓣周漏南京市心血管病医院南京市心血管病医院室间不同步室间不同步( interventricular dyssynchrony)( interventricular dyssynchrony)脉冲组织多普勒（脉冲组织多普勒（PW-TDIPW-TDI）测量左室、右室射血）测量左室、右室射血前期时间（前期时间（自自QRS QRS 的起点至二、三尖瓣环游离壁的起点至二、三尖瓣环游离壁的的PW-TDIPW-TDI 曲线的收缩波起点时间曲线的收缩波起点时间差值差值差值差值40 ms 40 ms 即存在心室间不同步即存在心室间不同步80 ms 80 ms 为双室重度不同步为双室重度不同步130 ms 130 ms 为双室绝对不同步为双室绝对不同步南京市心血管病医院南京市心血管病医院测量室间机械延迟测量室间机械延迟（IVMDIVMD）方法）方法二尖瓣环游离壁二尖瓣环游离壁DTIDTIQRS QRS 起点起点- -收缩波起点收缩波起点107ms107ms三尖瓣环游离壁三尖瓣环游离壁DTIDTIQRS QRS 起点起点-收缩波起点收缩波起点100ms100ms南京市心血管病医院南京市心血管病医院9/24/2024南京市心血管病医院南京市心血管病医院97DIASTOLIC LV-SAXTWO CHAMBER由于心脏几何变形等，当由于心脏几何变形等，当PCWPPCWP不能解释前负荷时不能解释前负荷时TEETEE测量左室舒张末期面积测量左室舒张末期面积（EDAEDA），可补充反映前），可补充反映前负荷的变化负荷的变化心脏容量负荷心脏容量负荷（容量监测）（容量监测）南京市心血管病医院南京市心血管病医院看到了看到了-是硬道理！是硬道理！IVC下腔静脉下腔静脉IVC南京市心血管病医院南京市心血管病医院9/24/2024南京市心血管病医院南京市心血管病医院99判断急性低血压的原因判断急性低血压的原因ICUICU举例举例( (男男65,CABG65,CABG与与CEACEA术后术后, ,合并合并TR,TR,进行进行CRRTCRRT后后BP 78/54mmHgBP 78/54mmHg，CI 2.3CI 2.3CVPCVP 12 12PCWPPCWP 16mmHg, 16mmHg,TEETEE先测量先测量EF65%,EF65%,LVEDV 25mlLVEDV 25ml快速补液快速补液400ML400ML后后LVEDV 38ml ,93/50mmHg, LVEDV 38ml ,93/50mmHg, EF62%.EF62%.南京市心血管病医院南京市心血管病医院有了有了TEE我们重视心脏的舒张功能我们重视心脏的舒张功能南京市心血管病医院南京市心血管病医院正性肌力药物正性肌力药物区分区分1 1左心功能不全（衰竭）左心功能不全（衰竭）右心功能不全（衰竭）右心功能不全（衰竭）区分区分2 2收缩性收缩性/ /舒张性心功能不舒张性心功能不全全三尖瓣充盈图三尖瓣充盈图右心功能不全右心功能不全南京市心血管病医院南京市心血管病医院药理研究药理研究-七氟醚与左心室应变七氟醚与左心室应变（strain）目的目的 评价七氟醚对体外循环评价七氟醚对体外循环(CPB)冠状动脉旁路冠状动脉旁路移植术移植术(CABG)患者左心室纵向运动及环向运动的患者左心室纵向运动及环向运动的影响影响径向径向 环向环向 纵向纵向南京市心血管病医院南京市心血管病医院纵向纵向-AP4南京市心血管病医院南京市心血管病医院左心室长轴纵向运动的应变左心室长轴纵向运动的应变（strain）采用采用CMQ技术测定技术测定1例例CABG患者，术前的左心室患者，术前的左心室长轴纵向运动的应变，同心长轴纵向运动的应变，同心圆中代表圆中代表17个节段的应变率，个节段的应变率，全局纵向运动的应变率平均全局纵向运动的应变率平均值值(GLS)为为14%。同心圆中代表同心圆中代表16个节段的应变个节段的应变率，率，全局环向运动的应变率平全局环向运动的应变率平均值均值(GCS)为为17%。南京市心血管病医院南京市心血管病医院心肌纵向运动及环向运动指标的变化心肌纵向运动及环向运动指标的变化 组别T0T1T2T3GLSS组11.883.516.692.87a12.812.64c15.572.95a,fN组12.902.5517.363.59a16.642.11a15.001.90dGCSS组17.384.7823.383.81a17.813.31c22.714.68a,eN组15.325.5020.734.00a21.364.78a21.553.83a与T0比较,aP0.01,bP0.05,与T1比较,cP0.01,dP0.05,与T2比较,eP0.01,fP0.05结论：结论：CPB后吸入呼气末浓度后吸入呼气末浓度1 MAC的七氟醚能减弱左的七氟醚能减弱左心室心肌的纵向运动心室心肌的纵向运动南京市心血管病医院南京市心血管病医院对生理性起搏有了新的认识，寻找最佳的对生理性起搏有了新的认识，寻找最佳的起搏位点是研究的热点之一。起搏位点是研究的热点之一。一些研究已采用一些研究已采用2DSTI 评估不同右室起搏评估不同右室起搏位置对左室功能影响位置对左室功能影响Devecchi P，Bolzani V，Sarasso G，et al Left ventricular torsion in paced patientsJ J Cardiovasc Med，2009，10: 921南京市心血管病医院南京市心血管病医院左室收缩不同步程度评估左室收缩不同步程度评估Inoue 等观察心脏结构正常的等观察心脏结构正常的48 例患者，右室起搏例患者，右室起搏1年后年后对左心室内不同步性的影响，其中右室流出道起搏对左心室内不同步性的影响，其中右室流出道起搏( RVOTP) 组组22 例，右室心尖起搏（例，右室心尖起搏（RVAP）组）组26 例，左室例，左室不同步性定义为二维心超左室不同步性定义为二维心超左室18 节段的纵向应变达峰时间节段的纵向应变达峰时间的标准差（的标准差（Ts-SD），结果表明），结果表明RVAP组较组较RVOTP 组的左组的左室不同步显著增高（室不同步显著增高（89 37 ms vs 44 18 ms，P 0.05）右室流出道起搏右室流出道起搏( RVOTP）更好）更好Inoue K，Hiasa G，Yoshii T，et al Beneficial effect of right ventricularoutflow pacing on left ventricular dyssynchrony and myocardial torsion in comparison with right ventricular apical pacingJ Circulation，2007，116: 331南京市心血管病医院南京市心血管病医院以以TEETEE为代表的可视化技术为代表的可视化技术向围术期精准医疗迈出一小步向围术期精准医疗迈出一小步 ！南京市心血管病医院南京市心血管病医院小结小结精准医学与精准医学与“个性化治疗个性化治疗”精准医学依靠新技术手段支持精准医学依靠新技术手段支持基因、分子生物学、可视化技术、快速床旁检基因、分子生物学、可视化技术、快速床旁检验等验等医师和团队协作医师和团队协作观念更新观念更新南京市心血管病医院南京市心血管病医院科学态度与科学态度与服务品质服务品质精准医疗精准医疗是梦想开启时代，是梦想开启时代，诊断和治疗方诊断和治疗方案案精准精准-科学的态度科学的态度进入进入精细化管理精细化管理时代时代 ，打造品质医疗，打造品质医疗-服服务的品质务的品质南京市心血管病医院南京市心血管病医院精准医疗挑战不在技术，精准医疗挑战不在技术，考验来自服务考验来自服务解读生物标志物的医生非常匮乏解读生物标志物的医生非常匮乏协同各个部门来为病人提供不同层面的治疗方案协同各个部门来为病人提供不同层面的治疗方案 长期的追踪和调整长期的追踪和调整 医生、药师和护士等都需要紧密配合医生、药师和护士等都需要紧密配合精准医疗对医生的要求是相当高精准医疗对医生的要求是相当高需要保险公司付出更多的费用需要保险公司付出更多的费用服务体系完善服务体系完善 南京市心血管病医院南京市心血管病医院挤挤公交是痛苦的，公交是痛苦的，但它能載你回家！但它能載你回家！It is painful to take a crowded bus，But it can carry you home！南京市心血管病医院南京市心血管病医院永恆的追求永恆的追求-写给手术室内工作的兄弟姐妹写给手术室内工作的兄弟姐妹你带着康复的希望来到医院，你带着康复的希望来到医院，来到温暖的病房，来到温暖的病房，来到关爱有加的无影灯下。来到关爱有加的无影灯下。没有质量控制和质量保障的医疗活动是无法想象的！没有质量控制和质量保障的医疗活动是无法想象的！让病人最大程度的康复和提高生活质量，让病人最大程度的康复和提高生活质量，是永恒追求的目标！是永恒追求的目标！努力创造温馨，创造生命的奇迹。努力创造温馨，创造生命的奇迹。让他安返病房，再回到社会生活中，让他安返病房，再回到社会生活中，享受阳光的生活，享受阳光的生活，终于，咱们兄弟姐妹的劳动有了回报。终于，咱们兄弟姐妹的劳动有了回报。南京市第一医院，南京市南京市第一医院，南京市心血管心血管医院医院麻醉科麻醉科 史宏伟史宏伟2015-10-122015-10-12南京市心血管病医院南京市心血管病医院谢谢 谢！谢！南京市心血管病医院南京市心血管病医院