头痛用药指导 头头痛：什么是痛：什么是痛：什么是痛：什么是头头痛？痛？痛？痛？开始概述 头痛系指前面的眉毛，两侧及后部的发际以上部位的疼痛，有时可涉及双眼及面部。头痛多数为功能性和可自愈性；但有时则预示着严重的颅内疾病。头痛除了提示颅内病变外，还可能提示颅外周围组织器官的病变，如眼、咽、鼻、耳、口腔等的疾病。头 痛二、头痛分类二、头痛分类2四、常见类型的头痛及其治疗四、常见类型的头痛及其治疗 4三、头痛的诊断程序三、头痛的诊断程序3 3一、头痛的解剖基础与病理生理一、头痛的解剖基础与病理生理 3 1五、头痛的中医药治疗五、头痛的中医药治疗 5一、头痛的解剖基础与病理生理一、头痛的解剖基础与病理生理l（一）对疼痛敏感的组织：硬脑膜、脑血管、三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、头皮等。l（二）头痛的致病因素：感染、出血、高颅压、血管扩张、压迫、功能失调等。二、二、头头痛分痛分类类及及临临床表床表现现（一）非神（一）非神经科疾病引经科疾病引起的头痛，起的头痛，见于眼科、见于眼科、口腔科、皮口腔科、皮肤科、内科肤科、内科等。等。头痛分类头痛分类（二）神经（二）神经科病症引起科病症引起的头痛的头痛（一）非神（一）非神经经科疾病引起的科疾病引起的头头痛痛 内科疾病内科疾病眼科疾病眼科疾病 耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病 口腔科疾病口腔科疾病 皮肤科疾病皮肤科疾病 （一）（一）（一）（一）非神经科非神经科非神经科非神经科疾病引起的头疾病引起的头疾病引起的头疾病引起的头痛痛痛痛 发热、高血压等 。屈光不正、球后视神经炎、角膜炎、青光眼等。 头皮炎等。 牙痛、下颌关节炎等。 鼻咽癌、中耳炎、乳突炎等。 （二）神（二）神经经科病症引起的科病症引起的头头痛痛(1)(1)高高颅压颅压(2)(2)颅颅内出血内出血(3)(3)脑脑梗死梗死(4)(4)血管畸形血管畸形(5)(5)颅颅内感染内感染(6)(6)肿肿瘤瘤(7)(7)癫痫癫痫(8)(8)颞动颞动脉炎脉炎(9)(9)神神经经痛痛(10)(10)环环枕区疾病枕区疾病1.器质性头痛器质性头痛（二）神（二）神经经科病症引起的科病症引起的头头痛痛2. 2.功能性头痛功能性头痛功能性头痛功能性头痛（1 1）血管性）血管性）血管性）血管性头头痛：偏痛：偏痛：偏痛：偏头头痛、痛、痛、痛、丛丛集性集性集性集性头头痛、其痛、其痛、其痛、其他血管性他血管性他血管性他血管性头头痛等痛等痛等痛等（2 2）紧张紧张性性性性头头痛：痛：痛：痛：（3 3）焦）焦）焦）焦虑虑抑郁症：以抑郁症：以抑郁症：以抑郁症：以头头痛痛痛痛为为主要表主要表主要表主要表现现。（4 4）躯体化形式障碍：以）躯体化形式障碍：以）躯体化形式障碍：以）躯体化形式障碍：以头头痛痛痛痛为为主要表主要表主要表主要表现现。（5 5）慢性天天）慢性天天）慢性天天）慢性天天头头痛痛痛痛（6 6）外）外）外）外伤伤性性性性头头痛痛痛痛（三）（三）临床表床表现l发病情况发病情况l头痛部位头痛部位l头痛的程度头痛的程度l头痛的性质头痛的性质l头痛出现的时间与持续时间头痛出现的时间与持续时间l加重、减轻或激发头痛的因素加重、减轻或激发头痛的因素2024/9/24GCP Center13（三）（三）临临床表床表现现伴随症状伴随症状l伴剧烈呕吐伴剧烈呕吐l伴眩晕伴眩晕l伴发热伴发热l慢性进行性头痛伴精神症状慢性进行性头痛伴精神症状l慢性头痛突然加剧伴意识障碍慢性头痛突然加剧伴意识障碍l伴视力障碍伴视力障碍l伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征l伴癫痫伴癫痫l伴神经功能紊乱症状伴神经功能紊乱症状2024/9/24GCP Center14三、三、头头痛的痛的诊诊断程序断程序（四）相关学科的检查（四）相关学科的检查 （三）专科辅助检查的合理性与及时性（三）专科辅助检查的合理性与及时性（二）神经系统查体的关键性（二）神经系统查体的关键性（一）病史询问（一）病史询问（一）病史询问l1、头痛发作与缓解形式：l2、头痛病程：l3、头痛持续时间：l4、头痛程度：l5、头痛规律：l6、头痛性质：l7、头痛部位：l8、伴随症状：（二）神经系统查体的关键性l神经系统查体有助于明确有否颅内器质性病变引起的头痛。l如：有强迫头位者应注意为枕大孔区压迫性病变可能；通过检查视乳头明确有否水肿，以了解是否有颅内压升高引起头痛的可能；其他颅神经、运动和感觉等有病变者则为颅内器质性病变引起的头痛。（三）专科辅助检查的合理性与及时性根据所了解的病情及神经系统检查的发现，决定进行何种辅助检查，以明确有否颅内器质性病变。不同的情况，选择不同的辅助检查手段。一般按以下顺序进行检查。l 1、CT：l 2、腰椎穿刺：l 3、MRI：l 4、DSA：l 5、EEG：l 6、神经心理检查：（四）相关学科的检查l根据头痛可能涉及的相关学科，可选择相关的内科、眼科、耳鼻咽科、口腔科、头颈外科或皮肤科等的辅助检查。四、常见类型的头痛及其治疗（一）偏（一）偏头头痛痛患病率在欧美很高达8-28%，我国为0.985%。偏头痛的高发年龄2539岁及男女=14。偏头痛发病机制有血管学说、神经学说及三叉神经血管学说。后者处主导地位。1、临床表现：l（1）无先兆型偏头痛（普通型）： 发作5次以上； 头痛持续时间472小时（不治疗或治疗不成功）； 头痛为偏侧、搏动性、中重度或活动加重； 伴有恶心、呕吐、畏光及畏声。l（2）有先兆型偏头痛（典型）：除了符合上述表现外，必须伴有神经功能障碍症状。2、偏头痛治疗l（1）一般药物：可选用阿斯匹林、复方阿斯匹林、对乙酰氨基酚（paracetamo1，朴热息痛）、酚咖片（加合百服宁）、索米痛（去痛片）、散利痛、颅痛定、凯扶兰等。伴有频繁恶心、呕吐。故宜同时加用止吐药如甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）。l（2）麦角碱类药物：如麦角胺咖啡因（麦咖片），但不良反应较多。 2、偏头痛治疗l（3）曲普坦类药物：l舒马曲普坦（英明格）为第一代曲普坦类药物，为选择性很强的5HTIB/ID受体激动剂。口服100mg或皮下注射6mg，头痛于12小时内迅速缓解。l佐米曲普坦（佐米格）为第二代曲普坦类药物，口服，2小时后头痛未缓解，可再服。2、偏头痛治疗l（4）预防药物：l普萘洛尔（心得安）；一般剂量为60 160mg/日。l丙戊酸：一般剂量为400600mg/日。l钙拮抗剂：可选用尼莫地平、氟桂嗪、氟桂利嗪、氟脑嗪，西比灵和脑灵。lGABA(-氨基丁酸氨基丁酸)：次，3次/日。（二）紧张型头痛也称神经、功能性或官能性头痛。众多因素参与病，如肌肉紧张、血管变化及中枢神经系统功能紊乱。1、临床表现可分为发作性及慢性持续性头痛。头痛为双侧性束带样、压迫样、钝痛、跳痛或敲击样疼；可伴颈痛、头晕、恶心、光敏感及焦虑抑郁症。疼痛往往为轻、中度，时轻时重，常整日头痛，甚至天天头痛。可有阳性家族史。检查发现颞部、枕部肌肉有压痛。2、紧张型头痛治疗： 包括心理治疗、松驰闻法，注意劳逸结合、适当运动、理疗、按摩、针刺等。 一般镇痛药：可选用阿斯匹林、复方阿斯匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、酚咖片（对乙酰氨基酚+咖啡因，加合百服宁）、索米痛（去痛片）、散利痛、颅痛定、速克痛、凯扶兰等。 咖啡因：小剂量咖啡因（50200mg），最多不超过300mg/日。2、紧张型头痛治疗： 特殊镇痛药：如常用止痛药无效，且头痛剧烈者可考短时应用麻醉性止痛药，如可卡因、度冷丁、曲马多、盐酸二氢埃托啡、吗啡等。但只能临时用12次，绝不能多用，否则成瘾。 抗焦虑抑郁剂：可选用阿米替林、多虑平、黛力新、氟西汀、舍曲林、营拉西泮、硝西泮、地西泮等。 预防药：丙戊酸、普萘洛尔（心得安）、尼莫地平、氟桂嗪。（三）丛集性头痛也称组织胺头痛、红眼性头痛、慢性偏头痛样神经痛、Sluder神经痛、Horton综合症等。1、临床表现： 密集（群集、丛集）短暂头痛发作（15分钟至小时，一般在30分钟内）无先兆，非常剧烈，呈锐痛、爆炸样，位于一侧眼眶、球后、额颞部，常伴同侧眼球结合膜充血、流泪、鼻堵及Horner综合征，不伴恶心、呕吐。在丛集发作时间，头痛发作十分规律，每次发作之部位、时间及持续时间几乎固定不变；并可持续几周至几月，一般为3周；丛集期的发作频度不一，可隔日一次或一日数次。丛集发作缓解后，可有较长的间歇期，下一丛集期可在数月或12年后出现。丛集发作期间也十分规律，如有的每年春季或秋季发作。在丛集期，饮酒或使用血管扩张药如硝酸甘油及钙拮抗剂，可诱发头痛发作；在间歇期，饮酒及血管扩张药等均不会诱发头痛发作。本病好发于男性，男女之比为81。发病年龄2050岁，平均30岁。2、丛集性头痛治疗：发病时治疗不佳，主要以预防治疗为主。 一线预防药：钙拮抗剂，如维拉帕米（异搏定）120mg，34次/日；硝苯地平或尼莫地平也可用。碳酸锂，开始剂量为300mg/日，在预期头痛发作开始之前数小时服用。数日后增至300mg，2次/日（平均剂量），也可减少至150mg，2次/日。皮质类固醇类药物，如地塞米松、强的松等。2、丛集性头痛治疗： 二线预防药：甲基麦角酰胺，开始剂量为日，增至2mg，3次/日，平均剂量为4mg/日（2mg，2次/日），不应超过6mg/日。丙戊酸钠，6002000mg/日，分23次服用。2、丛集性头痛治疗： 三线预防药：10%可卡因溶液滴鼻，易成瘾的危险。每鼻孔12滴，14次/日。2月内的剂量不能超过2g（10%可卡因液20ml）。其他药物如吲哚美新（消炎痛）、苯乙肼（单胺氧化酶抑制剂）、噻庚啶、普萘洛尔（心得安）等也可应用。（四）慢性天天头痛l系一组表现为每天或几乎每天均存在的头痛，且存在较长时间。属功能性头痛。1994年确定此诊断名词，并列入头痛分类中。其有过度型偏头型、慢性紧张型头痛、新每日持续性头痛和持续性偏头痛四种。l治疗：l撤药：长期应用止痛药者，应中止。l抗焦虑抑郁。l心理治疗。（五）以头痛为主的躯体化形式障碍或焦虑抑郁症：l有时是焦虑抑郁症的唯一表现，可伴其他焦虑抑郁症状。在头痛患者中占半数以上。用抗焦虑抑郁剂治疗有明显效果或完全能治愈。l（六）高颅压性头痛：可表现为单纯的头痛，呈隐痛、昏沉样痛、胀痛、跳痛等。用力、咳嗽等可使头痛加重。有视乳头水肿，腰穿提示颅内压升高。在治疗上，应用脱水剂及针对病因进行相应治疗。l（七）头痛型癫痫：发作性，时间短暂，可伴意识障碍、视野障碍、抽搐等表现。EEG提示有放电征。抗癫痫治疗有效果。l（八）其他颅内器质性头痛：出血、感染、肿瘤等。均有相应的明显表现。（九）非神（九）非神经科疾病引起的科疾病引起的头痛痛l(1)眼科疾病：如视疲劳、高度近视、青光眼等。l(2)耳鼻咽喉科疾病：如鼻咽癌、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎等。l(3)口腔科疾病：如牙龈炎、牙髓炎、牙周脓肿、拨牙后、下颌关节炎或功能紊乱等。（九）非神（九）非神经科疾病引起的科疾病引起的头痛痛l(4)颈部疾病：如肿瘤、淋巴结肿大等。l(5)皮肤科疾病：如头皮炎。l(6)内科疾病：如发热、高血压、感染、代谢障碍等。