多重耐药菌医院感染的防控医院感染管理科蒋述科9/24/20241多重耐药菌的定义世界各国对多重耐药菌等概念至今尚无统一的定义,通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌(MDR)。有专家则定义为：对第三、四代头孢、-内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR，而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为泛耐药菌(PDR)；对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株(XDR)。 9/24/20242卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（征求意见稿）中的定义 该技术指南（征求意见稿）近期已下发，正在征求意见及修改中。技术指南（征求意见稿）其中对多重耐药菌的定义为：多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDRO），主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌。上世纪70年代戴自英曾定义为：某微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，即称为MDRO。9/24/20243目前常见的MDRO有哪些？MRS MRSA MRSE MRCoNSVREPNSP PRSP PISPVRS VRSA VRSEMDR-TB，MDR-GNB，PDR, XDRESBLs阳性菌，AmpC 阳性菌金属酶阳性菌，NDM-1耐氨苄西林流感嗜血杆菌哪些是超级细菌？9/24/20244为什么会出现MDRO?因素较多，但抗菌药物广泛应用和滥用是祸首。1998年Stuart B Levy在新英格兰医学杂志发表了多重耐药一个时代的标志的文章，认为（1）只要给予抗菌药物的使用足够的时间，就会出现细菌耐药性。使用青霉素25年后出现了耐青霉素肺炎球菌；使用氟喹诺酮10年后出现了肠杆菌耐药的问题，现在我们要考虑万古霉素不敏感的金葡菌和耐红霉素的化脓性链球菌的问题。9/24/20245（2）耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用,由低度耐药到中度耐药至高度耐药。（3）对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药。（4）细菌一旦出现耐药性，细菌的耐药性的消亡很慢。（5）使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌。9/24/20246MDRO的主要传播途径接触传播Contact：直接，间接，物体表面，手空气传播Airborne飞沫传播Droplet虫媒传播Vectorborne粪口途径通过交通工具包括旅游远距离传播Common vehicle综合途径9/24/20247科室出现MDRO感染或者流行该做什么？时间、地点、人群细菌、耐药性、同源性来源、途径、危险因素控制措施及效果（消毒隔离、抗菌药物、防护）报告（MDRO报告卡、医院感染报告卡）9/24/20248合理应用合理应用阻断传播阻断传播阻断传播阻断传播预防感染预防感染预防感染预防感染有效地诊断有效地诊断和治疗和治疗病原菌病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药病原菌对抗菌药物对抗菌药物对抗菌药物对抗菌药物耐药耐药耐药耐药应用抗菌药物应用抗菌药物应用抗菌药物应用抗菌药物感染感染感染感染敏感病原菌敏感病原菌如何防控MDRO医院感染？9/24/20249预防细菌耐药的十二项措施预防感染1.接种疫苗，2.拨除导管有效地诊断和治疗感染3.针对病原菌治疗，4.专家会诊合理应用抗菌药物5.控制抗菌药物应用，6.应用当地资料，7.治疗感染，而非污染，8.治疗感染而非寄殖，9.严格掌握万古霉素应用指针，10.及时停用抗菌药物预防传播11.隔离病原菌，12.阻断传播链9/24/202410感染病专家资源感染病专家感染病专家患者的最佳治疗患者的最佳治疗患者的最佳治疗患者的最佳治疗患者的最佳治疗患者的最佳治疗感染控制专业人员感染控制专业人员感染控制专业人员感染控制专业人员卫生流行病学家卫生流行病学家卫生流行病学家卫生流行病学家临床药师临床药师临床药师临床药师临床药理学家临床药理学家临床药理学家临床药理学家外科感染专家外科感染专家外科感染专家外科感染专家临床临床临床临床微生物学家微生物学家微生物学家微生物学家9/24/202411隔离的基础手卫生手套病人安置感染病房病人转运口罩、呼吸防护器、眼罩、面罩隔离衣、防护服护理设施织物洗衣洗涤餐具常规与终末清洁9/24/202412接触隔离患者安置手卫生手套隔离衣患者转运环境控制护理设备疾病9/24/202413感染病人如何管理？病人安置：单间隔离，床旁隔离，严格隔离限制患者活动区域，减少移动患者诊疗护理用品专人专用；病人房间任何物品在转至另一区域或用于其他病人前，均必须消毒呼吸道MDRO定植或感染者应配戴口罩尽量减少与MDRO感染者或定植者接触的医务人员 病人用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋为MDRO感染病人用过的抹布、拖把等必须消毒处理9/24/202414医务人员应该如何做？掌握标准预防原则实施标准预防措施严格遵循手卫生规范9/24/202415手卫生要求洗手与卫生手消毒应遵循的原则：手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，宜用速干手消毒剂消毒代替洗手下列情况时应当实施手卫生：接触患者前后及从污染部位转到清洁部位操作时对患者实施诊疗护理操作前后接触患者体液或者分泌物后穿脱隔离衣前后，摘手套后接触患者使用过的物品后处理药物或配餐前9/24/202416医疗器具的污染与医务人员手的关系9/24/202417The 5 indications9/24/202418戴手套不能替代洗手！脱掉手套后应立即洗手9/24/202419为病人为他人为自己着想你注意到这些细节了吗？記得脱下記得脱下手套哦手套哦9/24/2024209/24/2024219/24/202422在进行各种侵入性操作中，严格执行无菌操作一、预防CR-BSI： 留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则Hand hygiene每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care9/24/202423二、预防VAP：床头抬高至少30度Head of bed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 预防深静脉血栓Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引9/24/202424三、预防导管相关性尿路感染：已证明有效未证明有效限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用采用无菌技术插管 膀胱冲洗或尿管冲洗维持无菌密闭引流 引流袋中加入抗生素必要时才更换尿管如污染或堵塞抗生素包裹的导尿管避免牵拉或移动尿管每天用抗菌剂清洗会阴适当的引流袋位置9/24/202425常见多重耐药菌感染患者的隔离措施（医院隔离技术规范WS/T311-2009）耐甲氧西林耐甲氧西林/ /苯唑西林苯唑西林的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素的金黄耐万古霉素的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 其他多重耐药菌其他多重耐药菌 患者安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 单间或同种病原同室隔离人员限制 限制，减少人员出入 严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理 限制，减少人员出入 手部卫生 遵循WS/T313 严格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 应穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 9/24/202426常见多重耐药菌感染患者的隔离措施（医院隔离技术规范WS/T311-2009）仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌 专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送 密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出无特殊处理 医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈 9/24/202427我院的MDRO医院感染防控管理（2008年8月医院感染管理委员会通过，9月1日实施）制定MDRO监测与管理制度：多种耐药菌医院感染防控制度多种耐药菌感染病例报告卡制定配套与可操作的实施方案：多种耐药菌医院感染防控措施与指南多种耐药菌医院感染防控检查评估表见我院医院感染管理与控制2008,1(3):33-359/24/202428热爱生命，注意手卫生MDR为了你的健康请注意职业防护我院要求的防护标识MDROMDRO感染者床头醒目处感染者床头醒目处粘贴的隔离标识粘贴的隔离标识特殊感染标识要求在病历夹、送检标本容器等外表上粘贴9/24/202429医院感染与你的收益有关系吗？美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(CMS)规定： 2008年10月1日后出院的病人出现以下情况，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目。手术留下异物 Object left in surgery空气栓塞 Air embolism配血不合 Blood incompatibility插管相关尿路感染 Catheter-associated urinary tract infections褥疮 Pressure ulcers (Decubitus ulcers)血管插管相关感染 Vascular catheter-associated infections手术部位感染冠状动脉搭桥术后纵隔炎SSI Mediastinitis after coronary artery bypass graft医院内获得的外伤骨折、脱臼、颅内损伤、扣压伤、烧伤，其它外源性的影响医院感染监测、控制、管理水平是衡量一个医院管理水平、技术水平、整体形象的标志也是衡量你科室总体成效的标志9/24/2024319/24/202432