新生儿胆汁淤积程国强程国强复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院目的l新生儿胆汁淤积的鉴别诊断新生儿胆汁淤积的鉴别诊断l如何评价新生儿高结合胆红素如何评价新生儿高结合胆红素.l新生儿胆汁淤积的治疗新生儿胆汁淤积的治疗定义l生后生后90天以内出现的高结合胆红素血症统称天以内出现的高结合胆红素血症统称为新生儿胆汁淤积为新生儿胆汁淤积l高结合胆红素血症：结合胆红素超越高结合胆红素血症：结合胆红素超越1.5mg/dl.l结合胆红素普通占总胆红素的结合胆红素普通占总胆红素的20%以上以上病因l应该首先区分为应该首先区分为:l肝外要素肝外要素l肝内要素肝内要素肝外要素l肝外胆道闭锁肝外胆道闭锁l胆总管囊肿胆总管囊肿l胆管狭窄胆管狭窄l胆管自发性穿孔胆管自发性穿孔l胆结石胆结石l胆汁浓缩胆汁浓缩/胆汁栓胆汁栓l胆管外源性压迫胆管外源性压迫肝内要素l原发性原发性l肝脏毒性肝脏毒性l遗传性遗传性/染色体染色体l感染感染l代谢代谢l多要素多要素肝内要素l特发性新生儿肝炎l肝脏毒性lTPN-相关的胆汁淤积l药物导致的胆汁淤积l遗传/染色体l18-三体l21-三体肝内要素l感染感染l细菌性败血症细菌性败血症 (E. coli, Listeriosis, Staph. aureus)lTORCHESl乙肝和丙肝乙肝和丙肝l水痘水痘l科萨奇病毒科萨奇病毒l埃克埃克 病毒病毒l结核结核肝内要素l代谢代谢l碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常l半乳糖血症半乳糖血症l果糖不耐受症果糖不耐受症l糖原累积病糖原累积病 IV型型l氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常l络氨酸血症络氨酸血症l高蛋氨酸血症高蛋氨酸血症肝内要素l代谢 (续)l脂肪代谢异常l尼曼-匹克 病l沃尔曼病 l高雪氏病l胆固醇脂堆积病l胆酸代谢异常l3B-hydroxysteroid dehydrogenase/isomerasel三羟基粪甾烷酸血症肝内要素l代谢代谢 (续续)l过氧化酶缺陷疾病过氧化酶缺陷疾病lZellweger syndrome脑肝肾综合征脑肝肾综合征l脑白质肾上腺萎缩症脑白质肾上腺萎缩症l-内分泌疾病内分泌疾病l甲状腺功能能低下甲状腺功能能低下l特发性垂体功能低下特发性垂体功能低下肝内要素l代谢代谢 (续续.)l -多种代谢要素异常多种代谢要素异常lAlpha-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症l囊性纤维化囊性纤维化l新生儿铁储存疾病新生儿铁储存疾病l北美印第安胆汁淤积北美印第安胆汁淤积肝内要素l多要素lArteriohepatic dysplasia (Alagille syndrome)l肝内胆管非同源性缺乏lCarolis diseaselBylers diseasel先天性肝脏纤维化肝内要素l多要素多要素(续续.)l家族型良性复发性肝内胆汁淤积家族型良性复发性肝内胆汁淤积l遗传性胆汁淤积伴淋巴管发育异常遗传性胆汁淤积伴淋巴管发育异常 (Aagenaes)l组织增生症组织增生症 Xl休克休克l新生儿红斑狼疮新生儿红斑狼疮常见病因l早产儿早产儿l败血症败血症/酸中毒酸中毒lTPN-相关性相关性l药物导致的药物导致的l特发性新生儿肝炎特发性新生儿肝炎l肝外胆道闭锁肝外胆道闭锁lAlpha-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症l肝内胆汁淤积综合征肝内胆汁淤积综合征临床表现l黄疸l巩膜黄疸l肝脏增大l白陶土样大便l尿深黄l特异性疾病所具有的病症及时评价的目的l对可以治疗的或要挟生命的疾病作出及时诊对可以治疗的或要挟生命的疾病作出及时诊断和治疗断和治疗l对在一定年龄范围内适宜外科干涉的疾病作对在一定年龄范围内适宜外科干涉的疾病作出诊断出诊断l防止对肝内疾病进展外科干涉防止对肝内疾病进展外科干涉.评价l根本评价l病史和体格检查 (包括大便颜色)lCBC and 网织红细胞l电解质, BUN, 肌酐, 钙, 磷lSGOT, SGPT, GGT, 碱性磷酸酶l总胆红素和直接胆红素l总蛋白, 白蛋白, 胆固醇, PT/PTT评价l寻觅感染病因l血、尿和脑脊液的细菌培育lTORCH, RPR/VDRLl尿液检查CMVl乙肝和丙肝的血清学检查l眼科检查评价l代谢性疾病检查l蛋白电泳, alpha-1-抗胰蛋白酶及其同工酶 l甲状腺功能l汗液氯化物检查l尿/血清 氨基酸l血尿串联质谱筛查l尿复原物质检查l尿胆酸评价l影像学检查影像学检查l超声超声l应禁食以便清楚检查胆囊应禁食以便清楚检查胆囊l检查时喂养可以评价胆囊功能检查时喂养可以评价胆囊功能l肝胆管显像造影肝胆管显像造影l检查前给予苯巴比妥检查前给予苯巴比妥5mg/kg/d 3-5 天天评价l损伤性检查损伤性检查l十二指肠插管十二指肠插管l经皮肝活检经皮肝活检l经皮肝胆管造影术经皮肝胆管造影术l内窥镜胆管造影术内窥镜胆管造影术 (ERCP)l探查性手术肝内胆管造影术探查性手术肝内胆管造影术新生儿黄疸诊疗思绪胆红素添加胆红素添加败血症败血症, TORCH,先天性异常先天性异常, 代谢性疾病代谢性疾病Rh/ABO 溶血溶血红细胞增多症红细胞增多症脐带延迟结扎脐带延迟结扎SGA形状异常形状异常克克纳、Gilbert, t21, T4母乳喂养母乳喂养Coombs 实验实验血常规：血常规：HbRet出血出血窒息窒息?肠肝循环添加肠肝循环添加未结合未结合阳性阳性添加添加长期长期正常正常正常正常/低低阴性阴性高高结合结合Hb病病红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷脱水、胎粪排出延迟脱水、胎粪排出延迟感染、母亲要素、感染、母亲要素、尿路感染尿路感染NASPGHANAug. 20042-8周黄疸婴儿周黄疸婴儿有其它疾病有其它疾病? 需求紧急处置需求紧急处置?处置紧急疾病处置紧急疾病.尿路或其它感染尿路或其它感染, 半乳糖血症半乳糖血症, 络氨酸血症络氨酸血症, 垂体疾病垂体疾病,果糖不耐受果糖不耐受, 铁储存疾病铁储存疾病, 代谢疾病代谢疾病, 急性胆总管梗阻急性胆总管梗阻, 溶血溶血.直胆升高直胆升高?没有没有测定直接胆红素测定直接胆红素正常正常间接胆红素增高间接胆红素增高异常异常胆汁淤积胆汁淤积是是2-8周婴儿结合胆红素添加临床诊断途径周婴儿结合胆红素添加临床诊断途径.NASPGHAN .contd.见间胆升高胆升高病史病史体体检尿液分析尿液分析尿培育尿培育 特殊疾病特殊疾病半乳糖或甲低半乳糖或甲低筛查异常异常?- CBC, 血小板血小板- 总总胆和直胆胆和直胆, - ALT, AST, AKP 葡萄糖葡萄糖- PT, 白蛋白白蛋白- A-1 抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶- 尿复原物尿复原物测测定定- 腹部腹部B超超进一步一步评价价.参参见相相应处置置.6周后胆周后胆红红素素能否正常能否正常无高胆无高胆红素血症素血症是是是是No否否否否是是无无低低 A-1抗胰蛋白抗胰蛋白酶?胆胆总管囊管囊肿?是是进一步一步处置置否否否否思索思索:- 经皮肝穿刺活皮肝穿刺活检- 同位素同位素扫描描- 十二指十二指肠引流引流- 内内窥镜胆道造影胆道造影有无胆道有无胆道闭锁证据据 评价价:- 感染，代感染，代谢性疾病性疾病 遗传性疾病，性疾病， 其它其它- 外科会外科会诊- 手手术切除切除是是是是NASPGHAN .contd.肝外胆道闭锁l2周左右开场白陶土样大便周左右开场白陶土样大便l出生体重正常出生体重正常l肝脏增大，质地硬，边境清肝脏增大，质地硬，边境清l女性多见女性多见l家族史少见家族史少见肝外胆道闭锁l多脾综合征发生率添加，常见腹部血管异常l放射性核素显影吸收正常，但无排泄l活检显示胆管增生，胆栓，肝门和小叶周围纤维化和水肿，小叶构造完好特发性新生儿肝炎l一个月以内大便多正常l低出生体重常见l肝脏检查正常或增大，质地软l男性多见l有家族史 (15-20%)特发性新生儿肝炎l放射性核素检查：吸收妨碍，排泄正常l活检显示肝小叶炎症， 灶性肝细胞坏死，肝脏构造异常l胆管无异常. 可见巨细胞化，但没有特异性ALPHA-1-抗胰蛋白酶缺乏症lAlpha-1-抗胰蛋白酶占alpha-1-球蛋白的 90%lAssociated with PiZZ (约 10-20% 有肝脏疾病) and rarely with PiSZ and PiZ-裸 核显性l活检显示 肝细胞肿胀, 巨细胞化, 坏死, 假腺泡构成。ALPHA-1-抗胰蛋白酶缺乏症l活检页显示门静脉周围的肝细胞胞浆内l PAS-阳性, 淀粉酶抵抗的小体 积聚 l不同程度的纤维化与疾病的预后有关肝内胆汁淤积综合征l包括几种不同的诊断称号.l活检显示 胆汁淤积. 肝内胆管也能够缺乏, 巨细胞变, 和/或 纤维化.治疗l外科l胆道闭锁行肝门肠吻合术l部分胆管切除再衔接l胆总管囊肿切除l胆囊切除l肝移植肝门肠吻合术假设生后8周手术， 80-90% 胜利率超越12周手术，胜利率仅为20%肝门肠吻合术l胜利率依赖于远端剩余部分的大小、肝内疾病的程度和外科医生的阅历.l并发症包括上行性胆管炎、再梗阻，以及没有胆汁流出.肝移植l1年生存率 80% ，5年生存率70%.l胆道闭锁是最常见顺应症，假设确诊较迟是首选的治疗方法 l络氨酸血症可早期进展肝移植。治疗l药物治疗l治疗瘙痒症l利胆和胆酸结合剂l门静脉高压的治疗和预后治疗l营养支持l保证足够热卡和蛋白质摄入l给予中链脂肪酸补充热卡l保证必需的长链脂肪酸l治疗和 /或预防 脂溶性维生素缺乏 (vitamins A, D, E, and K)治疗l营养支持 (续.)l假设存在代谢性骨病补充钙和磷l预防锌缺乏l低铜饮食l假设存在腹水限制钠盐的摄入治疗l瘙痒症治疗l胆酸结合剂: 消胆胺, 胆固醇l熊脱氧胆酸l苯巴比妥可以促进胆汁分泌l盐酸纳洛酮l利福平治疗l门静脉高压及其并发症处置l静脉曲张出血l限液l输血l硬化疗法l球囊压迫l门静脉分流l心得安治疗l门静脉高压及其并发症处置 (续.)l腹水l限制钠盐l利尿: 安体舒通, 速尿l白蛋白l腹腔穿刺l出现血小板减少的临床病症时输注血小板