妇科宫腔镜围手术期护理妇瘤科妇瘤科 李梅香李梅香前言宫腔镜是一项新的、微创性妇科内镜诊疗技术，利用女性自然腔隙进行妇科疾病的诊断和治疗的一种纤维光源内窥镜，它包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，它是利用镜体的放大成像，对检查部位直观、准确的进行检查及治疗，成为妇科出血性疾病和子宫内病变的首选检查方法及诊断金标准。内内容容宫腔腔镜的的发展史展史宫腔腔镜设备组成成宫腔腔镜的适的适应症及禁忌症症及禁忌症宫腔腔镜围手手术期的期的护理理宫腔镜的发展史1840年，德国法兰克“内窥镜之父”福菲利蒲.布里尼利用日光源做成最早的不同内窥镜器械1869年，爱尔兰的潘德尼(Pantaleoni)为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，并发现宫腔息肉样新生物。从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。1853年，法国医生安托尼.迪思应用早期的内窥镜观察了“子宫内口”，并报告为首次成功的“宫腔检查”。宫腔镜的发展史1869一1978年宫腔镜诊断时代1904年，迪维(David)发明了远端照明和密封放大镜1914年，美国的亨伯哥(Heineberg)首次介绍了使用液体膨宫进行宫腔镜检查，不断流动的液体可冲刷宫腔内的血液，使检查更加清晰1928年，德国的歌思(Gauss)教授发现膨宫液需达到一定压力(5.3Kpa)才能取得满意的效果，其压力若超过7.3Kpa，液体可通过输卵管开口进入腹腔。1970年，瑞士的迪卓(Edstrom)等开始使用高黏度的右旋糖苷液作为膨宫液，使膨宫效果明显改善用宫腔镜的发展史1978-1997年宫腔镜手术时代1978年，莱维斯(Neuwirth)等首次报道应用泌尿科的前列腺电切镜切除子宫黏膜下肌瘤1981年迪科米(DeChirney)等应用电灼法破坏子宫内膜用于治疗药物治疗无效的异常子宫出血者而使患者免于切除子宫。1987年赫兹(Hallez)等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器，标示着子宫内膜切除术进入新的时代1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。宫腔镜的发展史1997年至今近年我国在宫腔镜诊治方面的进展20世纪50年代末，我国开始探索和研制宫腔镜。1958年解放军202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行活体观察。1976年临床试用硬性直管型前斜式宫腔镜，效果满意。1981年冯缵冲等首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜治疗病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年北京复兴医院夏恩兰开展了电切割宫腔镜手术取得成功，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心。宫腔镜设备组成宫腔镜及器械1 1照明系统2 2摄像及成像系统3 34 4动力能源系统5 5膨宫及灌流系统宫腔镜分类均在鞘管上设有操作孔，插入微型器械如：微型抓钳、微型剪刀、输卵管导管等进行宫腔内操作和输卵管插管治疗宫腔镜诊断与治疗性宫腔镜软性宫腔镜（纤维性宫腔镜）硬性宫腔镜宫腔电切镜纤维宫腔镜纤维宫腔镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜治疗性硬性宫腔镜辅助操作器械辅助操作器械成像系统成像系统膨宫机膨宫机光源光源宫腔镜宫腔镜宫腔镜检查图示宫腔镜检查图示宫腔电切镜宫腔镜设备高频电流发生器宫腔镜设备液体膨宫机灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水压力设定 80l00mmHg, 流速 200400ml/min。宫腔镜设备光源宫腔镜设备导光束宫腔镜手术原理通过各种膨宫介质使宫腔扩张，用光学透镜和光导纤维将冷光源经宫腔镜导入子宫腔内，在直视下对宫腔内的生理和病理情况进行检查和诊断，已成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。宫腔镜辅助器材宫腔镜辅助器材冷光源：氙灯和卤素灯膨宫装置：图象监视及摄象录象系统膨宫介质膨宫介质低黏度膨宫介质电解质：宫腔镜下非电手术操作常用介质非电解质：不仅应用于宫腔镜检查而且广泛用于宫腔镜手术膨宫介质膨宫介质高黏度膨宫介质：Hyskon液，右旋糖酐的衍生物，是分子量70000的32%的葡萄糖溶液与10%的葡萄糖溶液的混合物。适合于子宫出血的病人。CO2 2气体：适于诊断性宫腔镜不需要实施宫腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合出血病人。.总结总结膨宫及灌流系统动力能源系统摄像及成像系统照明系统宫腔镜电切器械宫腔镜检查的适应证。异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。不孕症和反复自然流产：探查宫腔内病因并予以矫正。B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除。有子宫腔内粘连、畸形或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等。疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评估，有助于早期诊断和及时处理。病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改观传统的治疗方法。宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的应用：（1）宫内节育器IUD；（2）在人工流产及其并发症诊治中的作用；（3）宫腔镜输卵管绝育研究。作为随访和科学研究中的应用宫腔镜治疗的适应证。疏通输卵管选择性输卵管插管通液试验取出断裂、嵌顿的IUD取出宫腔残留的异物、骨骼等宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠镜下性交后试验其他节育及助孕技术1、异常子宫出血者。包括：绝经后子宫出血，为排除子宫内膜癌。2、不孕症、反复流产者以及怀疑宫腔粘连者。3、评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变。l子宫内膜息肉l子宫肌瘤（粘膜下肌瘤直径小于7厘米，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约45厘米，宫颈肌瘤直径小于34厘米。）l宫颈管赘生物4、纵隔子宫。5、宫内节育器（IUD）的定位及取出。手手术适适应症症CO2膨胀的正常宫腔子宫内膜息肉子宫内膜息肉.粘膜下子宫肌瘤宫腔粘连.节育器嵌顿节育器嵌顿纵隔子宫.宫腔镜取胚术.手手术时间：月经干净后3-7天为最佳手术时间，少量点滴出血也可以检查。1、急性及亚急性生殖道炎症。2、严重心肺功能不全或血液性疾患。3、近期有子宫穿孔或子宫手术史（三个月内）。4、多量子宫出血。5、术前测体温高于37.5度者，暂缓检查或手术。宫腔镜治疗禁忌症宫腔镜治疗禁忌症6、近期有子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内）7、欲继续妊娠者8、宫颈恶性肿瘤9、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者10、宫腔过度狭小或宫颈过窄者宫腔镜治疗禁忌症宫腔镜治疗禁忌症1、手术时间：月经后3-7天，术前3天禁止性生活。2、术前检查：测血压、脉搏，传染病检查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。3、术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；术前禁食6小时。4、术前可适当憋尿，便于术中B超监护。术术前护理前护理术前护理术前护理心理护理：针对病人心理恐惧的状况进行有效的沟通。术前向病人介绍宫腔镜手术特点、手术过程及手术的优点、安全性、手术前后注意事项。特别对患有影响生育能力疾病的病人,如宫腔粘连及子宫纵膈的病人,应针对不同情况,给予耐心细致的心理疏导,同时请术后恢复好者介绍宫腔镜手术的感受和体会,使病人对手术有较好的了解,解除其心理顾虑,消除顾虑,树立信心,主动配合手术治疗。术前护理术前护理。术前准备同外科手术术前护理术前行阴道擦洗器械准备器械准备根据手术需要准备好宫腔镜手术的器械和术中用物,提前检查整个操作系统是否连接良好,工作系统运行是否正常,所有器械均应严格消毒或灭菌。麻醉及镇痛。检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径扩张至6.5-7号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力13-15kPa（1kPa=7.5mmHg），待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。术术中配合中配合术中配合术中配合输液、吸氧、心电监护，有高血压病史的患者应先测量好血压。与手术者配合将光源线、电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接,防止脱落。打开光源，根据需要调节膨宫压力。手术过程中,密切监视仪器的正常运转情况,巡回护士密切观察病人病情，及时提供台上临时所需的无菌物品，做好标本登记及记账工作。术后护理病人取平卧位，头偏向一侧，术后6小时协助病人翻身，次晨改半卧位，可协助病人下床活动。注意观察病人的腹痛及阴道排出物的性质和量,并做好记录。腹痛严重时应查明原因,注意观察腹痛的部位、性质、程度、伴随症状。如阴道排出物为鲜红色且较月经量多,应及时报告医生。术后护理饮食护理：术后禁食6小时，6小时后可进流质饮食认真观察病情，根据医嘱监测并记录生命体征术后护理观察排尿情况：术后留置导尿24小时，注意尿量、颜色、尿管是否通畅。拔除尿管后要观察病人自己排尿情况。会阴护理：保持外阴清洁，外阴擦洗三天，一天两次术中并发症的预防和护理术中并发症的预防和护理出血人工流产综合征空气栓塞低钠血症心搏骤停子宫穿孔出血宫腔镜术中及术后近期出血占宫腔镜手术并发症的第2位。出血量少时,只进行一般护理,不需特殊治疗。出血量多,一般是由于宫腔镜手术切割过深,宫缩不良或术中止血不彻底导致。此时应立即停止手术,采用电凝器止血,并用缩宫素对症处理,并为病人提供安静的环境,保持平卧、吸氧、保暧,严密观察生命体征,准确记录出入量。术中并发症的预防和护理人工流产综合征主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加,表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白,甚至休克。若症状发生时应立即采取平卧位,叮嘱病人放松并深呼吸多能缓解,必要时给予氧气吸入,静脉输液及皮下注射阿托品0.5mg等对症处理。术中并发症的预防和护理空气栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见、来源于膨宫介质的并发症,致死率高达70%以上。在手术开始前应排空整个系统中的空气,直到观察镜前方的出水成柱状,才能开始行电切手术。在术中应加强巡视,及时更换液体,术中发现进水管中有气体时,应告知手术者及时排空气体。一旦发生空气栓塞应立即停止手术,左侧卧位并抬高右肩,取左侧卧位,行正压通气,保持呼吸道通畅,填塞阴道及宫颈阻断气体来源,配合医生积极挽救。术中并发症的预防和护理低钠血症妇科称为TURE综合征,是宫腔镜手术中常见而严重的并发症之一。当手术时间超过1h,手术创面大等因素均可导致低钠血症的发生。疑有低钠血症时,应建议立即停止手术,急查血钠,遵医嘱吸氧、静脉注射呋塞米或缓慢静脉输注少量高渗氯化钠液,同时监测血钠浓度,及时调整用量。严密观察生命体征、水电解质及神经系统的症状变化。术中并发症的预防和护理心搏骤停病人入室后,若携带金属物品,协助病人取下并妥善保管。置病人膀胱截石位时,应妥善固定和保护好病人的肢体,避免皮肤直接接触金属物品,如腿架和床边的金属,防止意外发生。术中并发症的预防和护理子宫穿孔多发生于子宫底部,常由于瘢痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。B超可早于临床发现。宫腔镜手术常规进行B型超声监护。一旦病人出现子宫穿孔的征象,应降低膨宫压力,遵医嘱迅速静脉输注缩宫素20U和地塞米松10mg,并应用抗生素预防感染。因此术前需仔细评估手术风险，若有穿孔可能，必要时备好腹腔镜进行联合探查，在腹腔镜直视下进行宫腔镜操作，以便术中需要进行腹腔操作。术中并发症的预防和护理远期并发症远期并发症远期出血盆腔感染宫腔粘连宫颈管粘连子宫腺肌病妊娠或异位妊娠健康指导告知检查术后一个月内阴道有少许出血，如阴道出血多随诊，一个月内禁止盆浴和性生活。结束语宫腔镜手术虽然有安全、有效、微创等优势,但此类手术仍然为侵袭性手术,可造成一系列并发症。为了预防和减少宫腔镜电切术的并发症,提高手术成功率,要求临床护士术中密切配合,术后严密观察及护理。确保手术顺利完成。谢谢! !