围手术围手术(shush)(shush)期肺栓塞期肺栓塞 手术室手术室 郑平郑平第一页，共三十一页。一、一、 病例病例(bngl)(bngl)患者张祥书，女，75岁，退休；于2013年10月05日因跌伤致左髋部疼痛、关节活动(hu dng)障碍1天门诊入院。患者老年，左髋部疼痛、下肢活动(hu dng)障碍；诊断考虑：左股骨颈基底部骨折，遵医嘱于10月7日9时20分全麻成功后开始行左侧人工股骨头置换手术，手术操作过程顺利，于10时20分在完成缝合皮肤时患者突然出现生命体征不稳定，立即行积极抢救处理，经抢救于下午1时10分抢救无效死亡.第二页，共三十一页。enges Forwardonclsion死亡(swng)原因：急性急性(jxng)(jxng)肺栓塞？肺栓塞？第三页，共三十一页。Your Text here二、肺栓塞（二、肺栓塞（PEPE）的概述）的概述(i sh)(i sh)肺栓塞（肺栓塞（PEPE）由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支）由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支, ,引起右心室后负荷增加及引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减左心室排血量锐减, ,从而从而(cng r)(cng r)出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死。出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死。第四页，共三十一页。第五页，共三十一页。第六页，共三十一页。第七页，共三十一页。肺栓塞（肺栓塞（PEPE）的病死率很高）的病死率很高, ,包括肺血栓栓塞（包括肺血栓栓塞（PTEPTE）、脂）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中PTEPTE占占PEPE的绝大多数的绝大多数（83%83%），故通常所指的），故通常所指的PEPE即即PTEPTE。其中。其中PTE90%PTE90%以上的血栓以上的血栓来自下肢来自下肢(xizh)(xizh)及腹腔深静脉及腹腔深静脉 ( (特别是腘静脉上端到髂静脉特别是腘静脉上端到髂静脉段的下肢段的下肢(xizh)(xizh)近端深静脉近端深静脉) )。深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属属于下肢静脉回流障碍性疾病。属于下肢静脉回流障碍性疾病。第八页，共三十一页。Title下肢(xizh)DVT第九页，共三十一页。Text 1Text 2Text 3Text 4第十页，共三十一页。第十一页，共三十一页。1.血管(xugun)内膜损伤 2.血流缓慢(hunmn) 3.血液(xuy)高凝状态三、三、DVT形成原因形成原因第十二页，共三十一页。一、先天性危险因素 1.抗凝血酶III缺乏 2.蛋白C、蛋白S缺乏 3.异常纤维蛋白(xin wi dn bi)原血症 4.纤溶酶原缺乏或纤溶酶原活性异常DVT-PTE危险危险(wixin)因素因素第十三页，共三十一页。二、获得性危险(wixin)因素 1.近期大手术史 2.长骨或骨盆骨折、长期制动 3.吸烟 4.年龄40岁 5.血液瘀滞：充血性心力衰竭、心肌梗塞、心肌病、全身水肿、腿部水肿、静脉曲张PE危险(wixin)因素第十四页，共三十一页。二、获得性危险因素 6.恶性肿瘤 7.肥胖、妊娠 8.雌激素治疗 9.肾病(shn bn)综合征、尿毒症 10.脑卒中 11.红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿第十五页，共三十一页。1、骨科手术后需要长期卧床，如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨髓片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，照成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓(xushun)形成。2、术中操作可能损伤血管内皮细胞。3、创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓。4、骨科患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态等。骨科手术骨科手术(shush)后后DVT发病发病高高第十六页，共三十一页。四、临床四、临床(ln chun)症状症状TEXT 临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围(fnwi)及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。(l)轻度:症状轻微或无症状；(2)中度:突发胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸急促、呼吸困难、发绀、出冷汗、晕厥；（肺梗死三联征：胸痛、呼吸困难、咯血）(3)重度：血压下降、心源性休克、心跳骤停、猝死。全麻过程中，患者主观陈述全麻过程中，患者主观陈述(chnsh)部分的临床表现将不存在！部分的临床表现将不存在！第十七页，共三十一页。对于麻醉过程中，对于无心肺疾病特别是存在栓塞诱因的病人突发上对于麻醉过程中，对于无心肺疾病特别是存在栓塞诱因的病人突发上述症状尤其是不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、或伴有下肢述症状尤其是不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、或伴有下肢肿胀或粗细不一的患者，要考虑发生肺栓塞的可能，同时进行肿胀或粗细不一的患者，要考虑发生肺栓塞的可能，同时进行(jnxng)如下检查：如下检查：1、动脉血气分析：氧分压、二氧化碳分压降低，、动脉血气分析：氧分压、二氧化碳分压降低，2、心电图急性大血块栓塞约有、心电图急性大血块栓塞约有91%-97%患者有心电图异常。窦性心患者有心电图异常。窦性心动过速最常见，肺动脉压力及右心增加时表现为动过速最常见，肺动脉压力及右心增加时表现为v1-4T波倒置，肺性波倒置，肺性P波。波。3 、 D-二聚体。肺血栓栓塞、深静脉血栓二聚体。肺血栓栓塞、深静脉血栓D-二聚体多大于二聚体多大于500ug/L敏感敏感性高特异性差性高特异性差五、诊断五、诊断(zhndun)第十八页，共三十一页。五、诊断(zhndun)4、胸部线片右心扩大。5、超声检查TEE （经食道(shdo)超声心动图监测）6、肺动脉造影 （诊断PE的金标准）第十九页，共三十一页。第二十页，共三十一页。 六、救治六、救治(jizh)要点要点对对致死性肺栓塞救治要点致死性肺栓塞救治要点是：是：1.提高警惕：术前高危患者提高警惕：术前高危患者2.及时筛查：术前及时筛查：术前D-二聚体、下肢二聚体、下肢(xizh)血管彩超血管彩超3.积极预防：术前抗凝、弹力袜、按摩下肢、下腔静脉滤网积极预防：术前抗凝、弹力袜、按摩下肢、下腔静脉滤网4.准确判断：临床表现，排除其他原因的难治性低血压及右心准确判断：临床表现，排除其他原因的难治性低血压及右心充血症状，充血症状，BP，CVP，SPO2，PETCO2，心电图，心电图，D-二聚二聚体，血气分析，体，血气分析，TEE，确诊靠肺动脉造影。，确诊靠肺动脉造影。5.尽早处理：维持呼吸循环及内环境稳定，及时抗凝溶栓，尽早处理：维持呼吸循环及内环境稳定，及时抗凝溶栓，CPR，脑保护。，脑保护。第二十一页，共三十一页。 1. .纯氧吸入纯氧吸入2.2.镇痛镇痛. .剧烈胸痛者静脉注射哌替啶剧烈胸痛者静脉注射哌替啶3.3.对症治疗：尽早建立通畅人工气道；休克时可用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺对症治疗：尽早建立通畅人工气道；休克时可用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等血管素等血管(xugun)(xugun)活性药物；保障冠脉血供；缓解肺动脉痉挛；缓解支气管痉挛；活性药物；保障冠脉血供；缓解肺动脉痉挛；缓解支气管痉挛；激素、纠酸、纠正电解质紊乱、脱水、激素、纠酸、纠正电解质紊乱、脱水、CPRCPR、脑保护。、脑保护。4.4.抗凝治疗抗凝治疗: :肝素，低分子肝素，华法林肝素，低分子肝素，华法林5.5.溶栓治疗溶栓治疗: :(l)(l)链激酶链激酶SK(2)SK(2)尿激酶尿激酶 UK(3) UK(3)重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物rt-PArt-PA6 6手术治疗手术治疗: :阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起PEPE肺栓子摘除术。肺栓子摘除术。七、治疗七、治疗(zhlio)：对于于PE我我们术中能做的很少！重点在于如何中能做的很少！重点在于如何(rh)预防？防？第二十二页，共三十一页。八、肺栓塞的预防措施一：做好健康宣教1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成(xngchng)。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 第二十三页，共三十一页。肺栓塞的预防措施二：促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚(din jio)运动，抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度。目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.加压弹力袜 ：安全简便、费用低廉， 一线方案，有助于解决血液淤滞 。3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤 ：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时第二十四页，共三十一页。第二十五页，共三十一页。第二十六页，共三十一页。肺栓塞的预防措施三：防止血液的高凝状态1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果。4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服(kuf)抗凝剂、抗血小板药物等。5.放置下腔静脉滤网，预防静脉血栓脱落阻塞肺动脉，并预防应用抗凝药。第二十七页，共三十一页。九九、手术室护理人员对于、手术室护理人员对于(duy)肺栓塞的预防肺栓塞的预防1 1、保持适宜的湿温度(wnd)，以利于静脉回流。2 2、确保静脉通道的有效通畅。3 3、正确的体位摆放，减少静脉受压因素。、正确的体位摆放，减少静脉受压因素。4 4、嘱咐医生术中细致操作，缩短手术时间。、嘱咐医生术中细致操作，缩短手术时间。5 5、慎重使用止血带、慎重使用止血带第二十八页，共三十一页。十十、手术室护理人员在发生、手术室护理人员在发生(fshng)肺栓塞时的处肺栓塞时的处理理1.一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救.2. 如果已经确认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用抗凝溶栓药物.3. 急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。尽量减少搬动，操作要轻柔。严密监测患者的生命体征，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测，维持血氧饱和度在以上(yshng)，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予超声雾化吸入，有舌后坠时，可用口咽通气道解除呼吸困难。4.尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。第二十九页，共三十一页。谢谢(xi xie)！第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结围手术期肺栓塞 手术室 郑平。4.纤溶酶原缺乏或纤溶酶原活性异常。2、心电图急性大血块栓塞约有91%-97%患者有心电图异常。5、超声检查TEE （经食道超声心动图监测）。可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致。常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物等。4.尽量安慰病人(bngrn)，减轻病人(bngrn)的恐惧。谢谢第三十一页，共三十一页。