重症胰腺炎护理查房重症胰腺炎的护理查房欢迎护理部余总与各兄弟科室的护士长及各位同事来ICU指导工作。今天就一例重症胰腺炎病例开展讨论，请各位老师提出宝贵的意见及建议。重症胰腺炎的护理查房一、胰腺炎的定义急性胰腺炎是指各种原因使胰腺分泌的多种消化溶解酶消化和破坏胰腺自身及周围组织的病理过程。重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者。该病预后凶险，多见于青壮年，女性高于男性（比例为2：1）。急性重症胰腺炎病死率很高，达30%50%，误诊率高达60%90%。首先请护士谭喆汇报病情。重症胰腺炎的护理查房病情介绍患者：田宗英，女，农民，于2天前无明显诱因突发中上腹疼痛，为钝痛，持续存在，继发性加剧。疼痛时向左侧肩部放射。急被家人送入当地卫生院行输液治疗,效果不明显，且腹痛、腹胀逐渐加重,后转入我院外三科治疗，于2月7日晚9时30分转入我科行监护治疗,入科时神志清楚,呼吸急促,急性痛苦面容，面色苍白。体温36.9，血压115/75mmHg,呼吸27次/分，SPo2：97，心率127次/分，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，双下肢无水肿，现行抑酸、护胃，抑制胰腺分泌、抗感染，纠正水电解质平衡治疗。：重症胰腺炎的护理查房2月8日1时行手术治疗，术中诊断：急性弥漫性腹膜炎、急性出血性坏死性胰腺炎、ARDS。术后留置了9根引流管、肛管、尿管，持续胃肠减压，并经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）。行抗感染（泰能）、抑酸、护胃、抑制胰腺分泌、纠正低钙血症、贫血、营养支持、促进胃肠功能恢复、纠正水电解质平衡对症治疗。每天用大黄水灌肠，芒硝外敷，持续腹腔冲洗，监测CVP和腹内压。2月12日8时患者病情好转，停止机械通气，2月28日转入上级医院行二期手术治疗。重症胰腺炎的护理查房病因和机制1、病因最常见病因是胆道疾病（国内）和大量饮酒（国外）。手术、创伤胰管阻塞内分泌于代谢障碍感染药物等重症胰腺炎的护理查房2、机制主要为一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌过度旺盛胰腺排泄障碍胰腺血液循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质减少总之，经过100多年研究一致认为胰腺梗阻，有胃、十二指肠液、胆汁液返流，加之血液供应障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。重症胰腺炎的护理查房三、病理变化急性胰腺炎的病理变化一般分为两型：（一）、急性水肿型（轻型）大体上见胰腺肿大、水肿、分页模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见简直水肿、充血和炎症细胞侵润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰腺实质坏死和出血。重症胰腺炎的护理查房（二）、急性坏死型（重型）大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分页结构消失。有较大的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜，称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。因而并发症多，可累及全身各器官，具体改变如下：重症胰腺炎的护理查房1、血管改变：胰酶进入血流，激活纤维蛋白融解酶原系统，使激肽释放，血管扩张，同时释放组胺，血管通透性加大，致使大量血浆外渗，血容量减少，甚至丧失40%血循环量，出现休克。2、心血管改变：胰蛋白酶进入血液，可损害心肌，导致心梗，并激活凝血因子、，使血小板聚集呈高血凝状态，造成DIC、门静脉血栓形成。3、肺部改变：ARDS导致肺水肿、出血，肺泡塌陷，胸腔积液等。4、肾脏改变：肾缺血，肾小管受损致肾功衰。病后34天多见。重症胰腺炎的护理查房四、临床表现1、腹痛大多突然发作，长于饱餐和饮酒后12小时发病，疼痛为持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，常位于左上腹，亦有偏右，可向腰背部放射。出现腹膜炎时，并有肌紧张及反跳痛，并发肠麻痹时，腹胀明显，肠鸣音少而弱，严重病例可见肋腹部皮肤呈灰紫斑或脐周皮肤青紫。2、发热大部分患者有中度发热，出血坏死性呈高热或持续不退，多表明胰腺或腹腔有继发性感染。3、恶心、呕吐与腹胀出血坏死性伴肠麻痹者腹胀明显。4、黄疸5、休克急性出血性坏死型胰腺炎休克可逐渐发生或突然出现。重症胰腺炎的护理查房6、手足抽搐低钙血症7、急性呼衰ARDS8、急性肾衰9、循环功能衰竭（心衰、心率失常等）10、胰性脑病重症胰腺炎的护理查房体征：1、腹部压痛、腹肌紧张（上或左上腹）2、腹胀3、腹部包块4、皮肤瘀斑（脐周皮肤蓝紫色瘀斑）重症胰腺炎的护理查房五、治疗一、病因治疗二、非手术治疗1、解痉阵痛（哌替啶、阿托品、654-2）2、维持水电解质平衡3、抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性（1）、禁食和胃肠减压：是减少胰液分泌的重要措施，起目的在于减少食物与胃酸刺激胰液分泌，并减轻呕吐与腹胀。重症胰腺炎患者需禁食2周以上，同时应插鼻胃管进行持续胃肠减压。（2）生长抑素（善宁、施他宁）（3）抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。（4）胰酶抑制剂（胰肽酶、加贝脂）4、抗生素控制感染重症胰腺炎的护理查房5、营养支持疗法6、促进胃肠功能恢复（芒硝、生大黄粉）7、早期的液体复苏8、充分供养9、早期输血10、糖皮质激素的应用11、腹腔空隔综合征重症胰腺炎的护理查房三、手术治疗1、腹腔渗出液多2、腹腔高压不缓解3、CT示肺闹病变严重重症胰腺炎的护理查房六、检查1、白细胞计数上升2、血尿淀粉酶（血：864温氏u4080苏氏u尿432温氏u)3、血脂肪酶测量4、血清钙2.12mmol/L5、X线检查6、B超、CT检查重症胰腺炎的护理查房七、护理1、体液不足（1）加强监护，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量。（2）液体补充需要兼顾晶体和胶体，根据医嘱补充晶体液以外，还应补充胶体成分如血浆、白蛋白或血浆代用品，必要时输全血。同时密切关注患者的出入平横。如情况允许，每天用同一个体重器测量患者体重。（3）如患者处于急性出学期，需要密切观察患者的血液动力学变化，如血压、脉搏、平均动脉压等，并根据年龄及心肺功能调节输液速度，遵医嘱输液、输血。（4）纠正酸碱失衡和电解质紊乱，以防低血钙和酸中毒。若低钾不易纠正，要考虑是否合并低血镁症。（5）注意维持水、电解质的平衡，尤其对于坏死性胰腺炎，胰周大量渗液会导致低血容量性休克，应积极预防和处理。（6）需特别注意是否有急性出血现象，所有的引流管都需要测量是否含有潜血，同时观察中心静脉压变化及心排量以避免低血量休克。重症胰腺炎的护理查房2、疼痛（1）如患者经历非常疼痛，及时处理症状加重时引起的不适。（2）进行动态腹部检查，了解有无腹部紧张及压痛范围，评估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等。（3）注意观察患者有无出血倾向，如脉速、出冷汗、血压下降等休克的表现，有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状，发现异常及时报告医生。（4）由于胰腺炎疼痛时可使患者及家属处于极度的不适，针对患者不适的情况及使用止痛剂之后反应需进行解释，以缓解家属的焦虑。（5）除了提供适当的止痛剂外，需要安排环境的舒适、提供患者可行的非药物性止痛方案，安排患者使用自控止痛泵，协助患者缓解疼痛。重症胰腺炎的护理查房3、营养失调针对营养状况不良患者，应迅速使用胃复安和枢复宁等控制呕吐症状，快速建立有效静脉输液通道，根据评估资料选用中心静脉输液，遵循医嘱给与高营养液（TPN），密切观察血糖体征，每8小时测量血糖，如大于200mg/dL，需要通知医生，如患者小肠蠕动正常，可使用空肠管进行肠道营养补给，同时每4小时评估肠蠕动，如肠鸣音降低或消失，需立即停止空肠喂食，当患者需要数星期度过急性期，肠蠕动恢复正常，可开始经口进食低脂饮食。重症胰腺炎的护理查房4、有感染的危险应严密观察体温的变化，每4小时测体温一次，体温在39以上应物理降温。做好口腔护理，皮肤护理。遵医嘱定期查血、尿、粪、痰、引流液的细菌及真菌培养，深静脉导管拔管前，应经导管抽血送培养；拔管后在无菌操作下切取导管尖端送细菌及真菌培养。根据医嘱早期给与广谱抗生素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症；出血坏死性患者应加大抗生素剂量。重症胰腺炎的护理查房5、组织完整性受损与胰腺酶侵蚀肠道及周边组织，包括腹膜有关。护理措施：使用胃肠减压时应观察引流液的颜色、内容物及量。（1）禁食以避免胰腺酶过度分泌，确保肠胃引流通畅，避免刺激胰腺，胃管需要每8小时检查放置位置。（2）给与抗酸剂以降低胃酸及胰腺酶分泌。（3）禁食期间，患者口渴可采用漱口或湿润口唇的方法缓解；待症状好转后逐渐给与清淡流质、半流质、软食，但恢复期间任禁止高脂饮食。（4）评估胃PH，提供制酸剂使胃PH5。（5）在急性期，鼓励患者卧床休息，避免因活动导致胰腺酶及胃液分泌，避免患者活动。（6）每1224小时需评估排泄物及呕吐物的潜血反应。重症胰腺炎的护理查房6、焦虑与疾病过程，疼痛，禁食，疾病预防不确定感有关。重症胰腺炎的护理查房7、ARDS在重型胰腺炎发生率为30%45%，是其病死率的主要原因。当Pco28KPa，PO24KPa时，ARDS即诊断成立。措施：1、密切观察呼吸，多次进行动脉血气分析，及早发现呼衰。2、及早给与氧气吸入，PO280mmHg,氧饱和度维持92%，Pco23545mmHg，心跳与呼吸速率及呼吸音正常。为及早发现并发症，因每14小时评估患者呼吸情况，观察是否有呼吸费力情况，是否使用呼吸辅助肌进行呼吸。定时听诊胸部以了解是否有湿罗音。3、提供氧气及调整患者体位以纠正低血氧，同时教导患者深呼吸及咳嗽，抬高患者床头30等。4、应注意补液速度以防水肿发生。如患者有肋间积水，可指导患者躺向健侧以促进换气及组织灌注。5、对于急性呼吸损害的患者给与机械通气支持，并做好气道护理，痰液粘稠者给与雾化吸入。重症胰腺炎的护理查房8、心脏并发症的护理；另外由于胰腺本身的灌注量下降会引起心肌抑制因子的释放，使心肌收缩率下降，心排血量减少，从而影响全身各器官的灌注量，患者会出现低血容量休克的表现。因此在疾病的早期应及时有效的补充液体以防止心肌抑制因子的释放。重症胰腺炎的护理查房9、代谢性并发症的护理；胰腺炎患者常出现低钙血症和高脂血症，其发病原因可能与炎性胰腺周围的脂肪坏死区域有关。由于应激反应还可出现高血糖；另外，胰腺细胞的损害也可引起血糖升高；低灌注状态以及无氧代谢的增加可引起代谢性酸中毒，因加强电解质及酸碱状态的监测，定时测量血糖，并观察相关临床表现，及时而正确的执行，各项补充水电、酸碱药物的措施。重症胰腺炎的护理查房10、胃肠道并发症的护理：由于胰腺炎可引发数种胃肠道并发症，临床上需要密切评估。肠道并发症包括：胰腺假性囊肿、胰腺囊肿和急性消化道出血等。（1）常见并发症的种类：据统计20%的急性胰腺炎，及部分伴胰腺坏死的患者发生了胰腺假性囊肿；另外，炎性物和分泌物的积聚也可导致假性囊肿的形成。假性囊肿可以破裂，出血而引起炎症的转移和脓毒血症。若患者有持续腹痛伴恶心、呕吐，高热不退和血清淀粉酶升高，都应考虑假性囊肿。CT检查可以帮助诊断其部位及大小。胰腺囊肿系胰腺酶及胰周坏死继发细菌感染而形成的脓肿，若不采取手术治疗，患者死亡率为100%。消化道出血的原因包括消化性溃疡出血，出血性胃十二指肠炎和应激性溃疡。腹部脓肿的症状和体征包括血细胞计数升高，发热、腹痛和呕吐。重症胰腺炎的护理查房（2）护理措施：护理以上的肠道合并症时除了对各脏器功能支持外，还应采取腹腔灌洗或腹腔透析。其原理是清除受损胰腺所释放的进入腹腔的有毒物质，防止发生全身感染。对腹腔灌洗的患者需密切观察呼吸情况，因液体在腹腔的积聚易导致横隔运动受限，还需注意血糖的变化，因为灌洗液中的糖可以被吸收入血。同时为了防止扩展成为全身并发症，急性坏死型胰腺炎可采用手术治疗切除坏死及炎性的胰腺组织。一些严重病例可行全胰切除术。胰腺假性囊肿可用内引流或外引流或用针头抽吸。胰腺囊肿感染或破裂应急诊手术。护理人员需要加强手术前后的护理。术后一般均留置较多导管（如胃肠引流管、导尿管、深静脉营养输液管、腹腔冲洗管、胆道引流管和小肠造瘘管等），护理中必须明确各个导管的作用，保持管道通畅，防止滑脱和污染。病情重而长期卧床的患者要注意对皮肤的护理，防止压疮的发生和预防坠积性肺炎，勤更衣、翻身和扣背，保持各关节的功能位，积极进行功能锻炼。重症胰腺炎的护理查房11、预防压疮发生：勤翻身，加强会阴、肛周皮肤的清洁与保护。保持床单位清洁，护理人员操作轻柔，以防压疮的发生。重症胰腺炎的护理查房先针对患者病情，提出以下护理问题：（1）焦虑与病程长，担心疾病预后等因素有关。（2）疼痛与胰腺及周围组织炎症刺激、手术有关。(3)营养失调，低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少，疾病和手术的应激使病人处于高代谢状态有关。（4）体温过高与坏死组织、毒素吸收，继发感染有关。重症胰腺炎的护理查房（5）低效性呼吸型态与全身ARDS有关（6）体液不足的危险（7）知识缺乏与缺乏引流的目的，疾病防治等健康知识。（8）潜在并发症出血、胰瘘、肠瘘、多器官功能障碍综合症等（9）有皮肤完整性受损的危险重症胰腺炎的护理查房彭云：针对患者的焦虑、恐惧情绪，我们应及时作好心理护理，请望俊峰谈谈我们在平时的工作中应该如何具体的作好患者的心理护理，以减轻患者的焦虑。望俊峰：做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，在条件允许的情况下适当延长家属探视时间，给予亲情支持。观察患者情绪反应，了解其对本病的恐惧焦虑程度，给予同情、关心和理解，积极的影响患者的心理活动。彭云：请李桂鑫给予补充下。重症胰腺炎的护理查房李桂鑫：加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，讲解胰腺炎的相关知识，手术的必要性，手术前后的具体配合方法，消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心。彭云：很好，下面请屈小云回答如何减轻患者的疼痛问题。屈小云：提高患者舒适程度，减轻疼痛；密切观察病情变化，腹痛的性质、部位和程度。禁食水、持续胃肠减压，以减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。遵医嘱应用生长抑素，观察药物效果。遵医嘱合理使用止痛剂、抗胰酶药物。彭云：下面请孙金平就如何改善患者营养失调的问题谈一谈。重症胰腺炎的护理查房孙金平：改善营养状况，维持机体需要量禁食和胃肠减压期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人的配合。给予全肠外营养（TPN）支持，作好TPN护理。胃肠功能恢复后可自空肠造瘘管给予要素饮食，注意管道清洁，预防腹泻，控制滴入量和速度。可经口进食时，逐渐增加营养，限制高脂肪食物，由流质逐步过渡到半流质、软食。重症胰腺炎的护理查房彭云：针对患者体温过高的问题我们该如何护理，请杜承芳回答。杜承芳：控制感染，降低体温监测体温、血白细胞的变化、双套管引流及腹部体征的变化。根据医嘱给予抗生素，并评估使用后效果。鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰，预防肺部感染。加强口腔和尿道口的护理，预防口腔及泌尿系感染补充适量液体，调节室温，给予温水擦浴，出汗多，及时擦干汗液，更衣保暖。重症胰腺炎的护理查房彭云：我们该如何做好引流管的护理，请袁华芳回答。袁华芳：（1）妥善固定，每根引流管分别作好标记。（2）保持通畅，避免引流管扭曲、受压，经常挤捏。（3）严格无菌操作，每日更换引流袋，冲洗液现配现用。（4）观察并准确记录24h引流液色、质、量，观察引流液是否呈血性，或含有胆汁、胰液或肠液，判断有无出血、胆瘘，肠瘘或胰瘘的发生。（5）由于坏死组织脱落，稠厚脓液堵塞管腔，用20ml无菌生理盐水缓慢冲洗，效果不佳，在无菌条件下更换引流管。重症胰腺炎的护理查房彭云：胰腺炎术后持续腹腔冲洗，请袁华芳讲一下该方面的护理。袁华芳：1、准确记录24小时引流量（需扣除冲洗液量）、色、质。2、引流口周围皮肤保持清洁、干燥，可用氧化锌软膏外涂保护。3、保持冲洗引流液通畅，经常挤压引流管，让里面的坏死组织和沉淀引流出来。4、动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养。5、冲洗的速度和量要合适，防止注入量过大时会加重呼吸困难。重症胰腺炎的护理查房彭云：该病人在术后监测了腹内压，请李桂鑫说说监测腹内压的意义。李桂鑫：腹内压指腹腔内压力，正常情况下与大气相等或高于大气压，任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力，增加多发生在创伤后或腹部手术后，如急性胰腺炎等。持续腹腔高压可导致多个器官功能不全，甚至衰竭。其可直接监测与腹腔内，也可间接测压（膀胱压）。腹腔内压力的测定是发现腹腔室隔综合征的关键。大于1015mmHg即为升高。重症胰腺炎的护理查房彭云：在急性胰腺炎的抢救中，早期液体复苏治疗，纠正休克至关重要，请谭喆讲一下该方面的护理。谭喆：1、快速建立静脉通路，同时开放2条以上的通路，有条件尽可能开放中心静脉通路，及时给与补液抗休克治疗。2、补液中监护：（1）生命体征、神志、皮肤黏膜湿度，外周静脉充盈度，皮肤弹性，口干口渴症状，肺部罗音等，如有心悸，喀泡沫痰，双肺布满湿罗音，心率快，提示心功能不全或补液过快，要减慢进度，并予强心利尿处理。（2）记出入量（3）监测电解质、血气分析，了解电解质及酶碱失衡纠正情况。（4）监测CVP，精确指导输液速度及量。（5）监测HCT，了解血液浓缩的纠正情况。（6）若患者末梢转暖，口干、口渴好转，脉搏变慢有力，血压上升、稳定或正常，尿色转清和尿量增加，CVP正常，提示补液补足，循环改善。3、加强输液管路的管理，尤其是CVC与PICC管理，防止管道堵塞、滑脱、感染及空气栓塞的发生，保证液体复苏治疗的顺利实施。重症胰腺炎的护理查房彭云：下面请外科蔡老师给与指导，大家欢迎。蔡老师：指导谈不上，就护理病案讨论发表一下我个人的意见。既然是病案讨论，应提前把讨论的课题告诉大家，让其他科室的成员准备下，然后再一起讨论，才起到讨论的作用，要不然我们来了后就像听天书似的，没有参与进来。重症胰腺炎的护理查房彭云：谢谢蔡老师给的意见，下面请护理部余总给与本次病例讨论建设性指导，大家欢迎。余总：首先，护理病案讨论与护理查房是不同的，大家以及各位护士长应充分弄清楚其间的区别。其次，既然是护理查房，病情介绍时应注重护理方面的治疗，医生方面的治疗同样要涉及，但不是重点。重点是我们在平时的工作中是怎么做的。今天的病情介绍，就没注重汇报护理方面的治疗。重症胰腺炎的护理查房彭云：非常感谢余总给的指导建议，今天的重症胰腺炎的护理查房到次结束，谢谢大家。重症胰腺炎的护理查房重症胰腺炎的护理查房