病例分享病例分享药物间质性肺纤维化基本资料患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽干嗽1 1周，加重伴发热周，加重伴发热3 3天天”为主诉于2012011年1月21日住我科。2012011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未未特殊处理2012011年1月18日出现发热，最高体温达39.6，再次就诊于外院给予“ “舒普深” ”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。2012011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院药物间质性肺纤维化p无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。p确诊腹膜后弥漫大腹膜后弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤TVMATVMA期期4 4年年。p入科查体：T37.3，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。基本资料药物间质性肺纤维化左下肺炎免疫功能低下宿主肺炎起病急进展快干咳、发热、左下肺湿性啰音胸部CT示左下肺蜂窝状改变淋巴瘤化疗淋巴瘤化疗9 9周期周期初步诊断药物间质性肺纤维化p完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验 GM试验、PCT等检查。 p行电子荧光支气管镜检查电子荧光支气管镜检查，管腔通畅，气管腔内少量分泌物p治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠抗细菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗诊疗计划药物间质性肺纤维化抗感染治疗3天后，患者仍干咳、发热，体温波患者仍干咳、发热，体温波动于动于36.0-38.736.0-38.7, ,并出现活并出现活动后气喘动后气喘调整抗生素：停头孢噻肟钠停头孢噻肟钠/ /舒巴坦舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予钠，改用美罗培南；并给予地塞米地塞米松松 10mg,qd10mg,qd，体温降至正常，趋于，体温降至正常，趋于平稳，但气喘平稳，但气喘未见改善未见改善. .病情变化地塞米松10mg药物间质性肺纤维化气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。2011-01-27复查胸部复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。2011-01-242011-01-27病情持续进展药物间质性肺纤维化p患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。p入院查血常规示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降pG试验，GM试验均阴性，两次PCT检查结果0.5,0.7（正常值0.03）p巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性肺部浸润 - 感染性感染性肺部浸润 - 非感染性非感染性病情阶段分析药物间质性肺纤维化肺部浸润-感染性感染性细菌性：BAL培养结果为培养结果为溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒（巨细胞病毒IgG8.00，巨细胞病毒IgM14经利尿处理后未见好转药物间质性肺纤维化PiCCO原理及临床应用Pulse indicator Continous Cadiac Output是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有微创、低危险、简便、精确、连续、床边化等特点监测药物间质性肺纤维化张波主任详阅我科提供的患张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学者病史简介及入院后影像学资料及相关检验检查单等资资料及相关检验检查单等资料。同意我科药物性肺间质料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（建议再次予激素（甲强龙160mg/日，3天）冲击治）冲击治疗观察疗效。疗观察疗效。电话会诊北京空军总院北京空军总院张波主任张波主任药物间质性肺纤维化p患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，p于于2011-02-162011-02-16行气管切开接呼吸机通气，症状仍行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及未改善，并床边行纤维支气管镜检查及TBLBTBLB。p于于2011-02-182011-02-18因呼吸循环衰竭，最终死亡。因呼吸循环衰竭，最终死亡。病情转归药物间质性肺纤维化肺组织慢性炎症伴纤维组织增生病理报告药物间质性肺纤维化pDavies(1969)首次报道药物性肺疾病p药物诱发的肺病(Druginduced pulmonary disease)亦称药物性肺病，概括为以下l4种病谱及病变。p1支气管哮喘， 2过敏性肺泡炎，3嗜酸细胞性肺浸润 ，4 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化( ( ( (致纤维化肺泡炎致纤维化肺泡炎致纤维化肺泡炎致纤维化肺泡炎) ) ) ) ，5狼疮样综合征(SLE like syndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7 肺水肿 ，8肺动脉高压症，9肺钙化，10低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，11机会性肺部感染 ，12肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，13胸膜炎，14其它。p很多药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素素等，新近不断有一些关于利妥昔单抗（美罗华）利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化改变的报道诊治体会-药物性肺间质纤维化药物间质性肺纤维化该患者为淋巴瘤多周期化疗后该患者为淋巴瘤多周期化疗后免疫抑制宿主免疫抑制宿主，有多种可能的继发性因素，有多种可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。PCTPCT，G G试验，试验，GMGM试验，巨细胞病毒抗体及试验，巨细胞病毒抗体及DNA,EBDNA,EB病毒病毒DNADNA，支原体抗体及，支原体抗体及DNADNA均阴性。均阴性。本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自身抗体谱检测阴性。身抗体谱检测阴性。组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌：组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌：CHOPCHOP方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为药物介导的间质性肺疾病利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化药物间质性肺纤维化利妥昔单抗注射液商品名：美罗华MabThera英文名：Rituximab injection主要组成成份：本品主要活性成份为重组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯80，氯化钠和注射用水不良反应肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化药物间质性肺纤维化国内外文献回顾美罗华致肺间质纤维化国内报道国内报道2 2篇，国外报道篇，国外报道1717篇，共篇，共3737个病例个病例药物间质性肺纤维化应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到药物性肺纤维化可能药物性肺纤维化可能TBLBTBLB取材合理，有较重要的参考价值取材合理，有较重要的参考价值 早期激素冲击治疗可能改善预后早期激素冲击治疗可能改善预后 疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，善于总结，提高诊治及科研水平善于总结，提高诊治及科研水平诊治体会药物间质性肺纤维化感谢各位专家指导和帮助药物间质性肺纤维化2011-01-142011-01-21院外胸部影像学药物间质性肺纤维化确诊腹膜后弥漫大腹膜后弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤TVMATVMA期期4 4年年时间方案2007年10月外院病理提示：腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期2008-01-142008-03-04R-ECHOP方案（3周期）2008-03-28-2008-07-02R-CHOP（4周期）2008.10CBV方案大剂量化疗联合自体干细胞移植+美罗华 600mg（2次）2010.07.02美罗华 600mg2010.10.09美罗华 600mg2011.01.13美罗华 600mg注：R 美罗华、E 依托泊苷、P 泼尼松、H 环磷酰胺既往诊治一览表药物间质性肺纤维化血常规药物间质性肺纤维化炎症指标药物间质性肺纤维化电子荧光镜药物间质性肺纤维化药物间质性肺纤维化