甲状腺疝气小儿、胸外科刘晓芬多巴胺外渗案例多巴胺外渗案例 患者消化道大出血，血压低，护士在右下肢留置浅静脉留患者消化道大出血，血压低，护士在右下肢留置浅静脉留置针微泵静注多巴胺，置针微泵静注多巴胺，N N班护士交接班巡房，发现患者右小班护士交接班巡房，发现患者右小腿静注多巴胺处皮肤发红，有回血，无肿胀，立即拔除。腿静注多巴胺处皮肤发红，有回血，无肿胀，立即拔除。局部外涂赛肤润，抬高右下肢。局部外涂赛肤润，抬高右下肢。 1 1、下肢输液、下肢输液； 2 2、外渗后无及时处理。、外渗后无及时处理。主要内容主要内容一、药物外渗一、药物外渗/ /渗出的概念及分级渗出的概念及分级二、临床致渗漏性外渗损伤的药物种类二、临床致渗漏性外渗损伤的药物种类三、药物外渗的影响因素及临床表现三、药物外渗的影响因素及临床表现四、药物外渗的处理与预防四、药物外渗的处理与预防五、总结五、总结一、药物外渗一、药物外渗/ /渗出的概念渗出的概念 药物渗出药物渗出infiltrationinfiltrationofofdrugdrug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。入静脉管腔以外的周围组织。 药物外渗药物外渗extravasationextravasationofofdrugdrug 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。静脉管腔以外的周围组织。 药物外溢药物外溢spillspillofofdrugdrug 在药物配置及使用过程中，药物意在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。台面、地面等。药物渗出的分级药物渗出的分级0 0级：级： 没有症状没有症状1 1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm15cm15cm皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛根据根据INSINS的标准，将药物外渗分为的标准，将药物外渗分为5 5级级 4 4级：皮肤发白，半透明状皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性级：皮肤发白，半透明状皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿皮肤变色、有淤伤、肿胀水肿范围的最小处直径水肿皮肤变色、有淤伤、肿胀水肿范围的最小处直径 15cm15cm ，循环障碍循环障碍，中等到重等程度疼痛中等到重等程度疼痛，任何容量的任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出药物渗出的分级药物渗出的分级二、临床致渗漏性外渗损伤的药物种类二、临床致渗漏性外渗损伤的药物种类1 1、血管收缩药物：多巴胺、垂体后叶素等、血管收缩药物：多巴胺、垂体后叶素等2 2、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等3 3、高渗性药物：、高渗性药物：20%20%甘露醇、甘露醇、50%50%葡萄糖、脂肪乳、葡萄糖、脂肪乳、TPNTPN等等4 4、化疗药物：阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、柔红霉素、长、化疗药物：阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、柔红霉素、长春新碱等春新碱等三、药物外渗的影响因素三、药物外渗的影响因素护士因素护士因素疾病因素疾病因素药物性质药物性质生理解剖生理解剖药物外渗的因素药物外渗的因素1 1、生理解剖因素、生理解剖因素老年人血管硬化或脆性大，血流缓慢，药物起始局部药老年人血管硬化或脆性大，血流缓慢，药物起始局部药液浓度相对高，刺激作用增强。液浓度相对高，刺激作用增强。小儿血管壁薄，血管腔细小，比成人更容易受到药物的小儿血管壁薄，血管腔细小，比成人更容易受到药物的化学刺激化学刺激三、药物外渗的影响因素三、药物外渗的影响因素2 2、疾病因素、疾病因素昏迷、休克、肺心病：微循环障碍，血管通透性增加。昏迷、休克、肺心病：微循环障碍，血管通透性增加。癌症患者反复化疗，血管脆性增加。癌症患者反复化疗，血管脆性增加。糖尿病：糖、脂肪代谢障碍，致外周血管病变。糖尿病：糖、脂肪代谢障碍，致外周血管病变。静脉压增高：如静脉血栓、上腔静脉压迫综合症及乳癌术后静脉压增高：如静脉血栓、上腔静脉压迫综合症及乳癌术后三、药物外渗的影响因素三、药物外渗的影响因素3 3、药物性质、药物性质药物酸碱度（药物酸碱度（pHpH值）。（值）。（7.35-7.457.35-7.45）药物的渗透压。药物的渗透压。240-340mOsm/L240-340mOsm/L，渗透压影响血管壁细胞，渗透压影响血管壁细胞水分子的运动，渗透压越大，静脉刺激性越大水分子的运动，渗透压越大，静脉刺激性越大药物的浓度（稀释程度）。药物的浓度（稀释程度）。药物毒性作用及变态反应药物毒性作用及变态反应三、药物外渗的影响因素三、药物外渗的影响因素外周小静脉外周小静脉（血流：（血流：1ml/1ml/分）分）6060滴滴/ /分分8080滴滴/ /分分300300毫升毫升/ /时时（5 ml/5 ml/分）分）500500毫升毫升/ /时时（8.3 ml/8.3 ml/分）分）液流液流 血流血流（如此时为较刺激性药液如此时为较刺激性药液）血管壁侧压血管壁侧压机械性静脉炎机械性静脉炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀释药物的能力血液稀释药物的能力下降下降/ /甚至为零甚至为零化学性静脉炎化学性静脉炎渗出渗出外渗外渗药物因素药物因素4 4、护理人员因素、护理人员因素专业知识缺乏，药物特性，使用方法等专业知识缺乏，药物特性，使用方法等临床经验不足，对外渗判断能力差。临床经验不足，对外渗判断能力差。被动输液治疗，输液工具选择不当。被动输液治疗，输液工具选择不当。静脉穿刺技术水平差，穿刺部位选择不当静脉穿刺技术水平差，穿刺部位选择不当责任心欠缺，巡视不到位责任心欠缺，巡视不到位药物外渗风险宣教不到位药物外渗风险宣教不到位三、药物外渗的影响因素三、药物外渗的影响因素输液外渗输液外渗皮肤损害分期皮肤损害分期给药期间刺激或毒性药物刺激静脉内壁造成静脉炎。给药期间刺激或毒性药物刺激静脉内壁造成静脉炎。药物由脉管系统渗出扩散至周围组织，致局部炎症反应可形药物由脉管系统渗出扩散至周围组织，致局部炎症反应可形成红肿硬结形成脓肿，称化学性蜂窝组织。成红肿硬结形成脓肿，称化学性蜂窝组织。局部炎症进一步发展、药物毒性作用过强或致局部血管严重局部炎症进一步发展、药物毒性作用过强或致局部血管严重收缩均可造成局部组织糜烂坏死，称为渗出性坏死。收缩均可造成局部组织糜烂坏死，称为渗出性坏死。药物外渗的临床表现药物外渗的临床表现 高渗药物：（高渗药物：（TPNTPN、2020甘露醇等）甘露醇等） 开始肿胀、疼痛，红润约开始肿胀、疼痛，红润约8-12h8-12h呈灰白色或皮下出血，呈灰白色或皮下出血，2-2-3 3天呈暗紫色或黑色天呈暗紫色或黑色 血管活性药物、刺激性药物血管活性药物、刺激性药物 数分钟至数分钟至2-3h2-3h局部红肿或苍白或红白相间，呈条纹状，局部红肿或苍白或红白相间，呈条纹状，刺痛、烧灼痛，约刺痛、烧灼痛，约8-10h8-10h变性坏死变性坏死药物外渗的临床表现药物外渗的临床表现多巴胺外渗多巴胺外渗造影剂外渗造影剂外渗 化疗药物如阿霉素、表阿霉素、长春新碱、卡氮芥、氮化疗药物如阿霉素、表阿霉素、长春新碱、卡氮芥、氮烯、环磷酰胺、氟尿嘧啶、顺铂等烯、环磷酰胺、氟尿嘧啶、顺铂等 当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润、苍白、灰白，继之变性坏死，局部红润、苍白、灰白，继之( (烧伤样改变烧伤样改变) )黑红、紫黑、黑痂或继发感染。黑红、紫黑、黑痂或继发感染。药物外渗的临床表现药物外渗的临床表现药物外渗时我们如何处理药物外渗的处理药物外渗的处理 静脉输液过程中，药物外渗一经发生，应立即更换输液静脉输液过程中，药物外渗一经发生，应立即更换输液部位，并根据外渗药物的性质，作出适当的处理。部位，并根据外渗药物的性质，作出适当的处理。一般药物外渗的处理一般药物外渗的处理 外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通补液、外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通补液、辅助治疗的药物，用辅助治疗的药物，用50%50%硫酸镁湿敷，也可以用新鲜的马硫酸镁湿敷，也可以用新鲜的马铃薯切片外敷。如果局部肿胀明显，可抬高患肢。铃薯切片外敷。如果局部肿胀明显，可抬高患肢。血管收缩药物处理血管收缩药物处理多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺心肌收缩力加强心肌收缩力加强外周血管收缩外周血管收缩外渗后立即用含酚妥拉明外渗后立即用含酚妥拉明5mg5mg的生理盐的生理盐水水101015ml15ml充分浸润注射，然后用纱块充分浸润注射，然后用纱块覆盖覆盖原理：酚妥拉明扩张血管，使外周血管痉挛解除，改原理：酚妥拉明扩张血管，使外周血管痉挛解除，改善微循环善微循环处理：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即处理：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即 用用6546542 2药物热敷或一般热敷；药物热敷或一般热敷；0 09 9生理盐水生理盐水10-10-15ml+15ml+酚妥拉明酚妥拉明5mg5mg局部封闭。局部封闭。甘露醇外渗处理甘露醇外渗处理甘露醇甘露醇快速滴入 刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死织的坏死采用静脉套管针反复静滴采用静脉套管针反复静滴20%20%的甘露醇，的甘露醇，2 2天内静脉炎发生率为天内静脉炎发生率为45.69%45.69%，2 2天后静脉炎发生率为天后静脉炎发生率为100%100%。处理：处理：1 1、停止输液，抬高患肢、停止输液，抬高患肢 2 2、50%50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷 3 3、可以用新鲜的马铃薯切片外敷可以用新鲜的马铃薯切片外敷脂肪乳外渗处理脂肪乳外渗处理脂肪乳外漏脂肪乳外漏形成脂形成脂肪小滴肪小滴造成局部毛造成局部毛细血管或组细血管或组织阻塞织阻塞皮肤红肿、皮肤红肿、胀痛、出血、胀痛、出血、渗出、水肿渗出、水肿坏死及纤维坏死及纤维性变等性变等处理：处理： 50%50%硫酸镁加地塞米松和利多卡因湿敷硫酸镁加地塞米松和利多卡因湿敷造影剂外渗处理造影剂外渗处理处理：处理： 1 1、用、用50%硫酸镁局部冷湿敷硫酸镁局部冷湿敷，绝对不能热敷，因热敷会增加，绝对不能热敷，因热敷会增加血管的通透性，使血管内向外渗出更多，肿胀更明显。血管的通透性，使血管内向外渗出更多，肿胀更明显。 2 2、以用新鲜的、以用新鲜的马铃薯切片外敷马铃薯切片外敷。 3 3、如果局部肿胀明显，可抬高患肢，促进局部静脉回流。、如果局部肿胀明显，可抬高患肢，促进局部静脉回流。立即停止输液立即停止输液回抽输入的液体回抽输入的液体使用解毒剂使用解毒剂 一旦发现或者怀一旦发现或者怀疑刺激性药物渗疑刺激性药物渗漏到血管外漏到血管外, ,须立须立即停止注射即停止注射, ,利用原针头接无菌注射利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药尽可能将针头及皮下药液吸出液吸出, ,拔针后用干棉拔针后用干棉球按压球按压3 min3 min左右左右封闭的方法封闭的方法化疗药外渗处理化疗药外渗处理1 ）对应性解毒封闭）对应性解毒封闭发疱性药物发疱性药物 阿霉素、柔红霉素阿霉素、柔红霉素-碳酸氢钠碳酸氢钠，减轻炎症反应；，减轻炎症反应；丝裂霉素可致严重溃疡，丝裂霉素可致严重溃疡，硫代硫酸钠硫代硫酸钠局封可起直接灭活作用局封可起直接灭活作用刺激性化疗药物刺激性化疗药物 氮芥等烷化剂氮芥等烷化剂-硫代硫酸钠硫代硫酸钠局封可加速烷基化；局封可加速烷基化；卡氮芥卡氮芥-碳酸氢钠碳酸氢钠局封局封, ,起化学灭活作用起化学灭活作用局部强刺激性药物长春碱类药物，应避免在于外周血管使用局部强刺激性药物长春碱类药物，应避免在于外周血管使用2 ）通用性解毒封闭）通用性解毒封闭若无上述解毒剂，患处均可注射利多卡因若无上述解毒剂，患处均可注射利多卡因5ml5ml加生理盐水加生理盐水10m110m1或氢或氢化可的松化可的松5050100mg100mg化疗药外渗处理化疗药外渗处理 常见抗肿瘤药物解毒剂常见抗肿瘤药物解毒剂3 ）封闭方法）封闭方法从漏出部位外从漏出部位外2 2倍范围向中心缓缓皮下注射倍范围向中心缓缓皮下注射化疗药外渗处理化疗药外渗处理预防预防选择穿刺用具选择穿刺用具输液前应识输液前应识别药物的种类别药物的种类选择输液部位选择输液部位输液前教育输液前教育 冲管冲管 穿刺、检查穿刺、检查药物外渗的预防药物外渗的预防学习交接班制度，以及病情观察和护理，提高安全意识学习交接班制度，以及病情观察和护理，提高安全意识加强护士责任心，提高警惕，多巡视，早发现，早处理加强护士责任心，提高警惕，多巡视，早发现，早处理科室加强风险意识的培训及重视对专科知识的培训科室加强风险意识的培训及重视对专科知识的培训学习交接班制度，以及病情观察和护理，提高安全意学习交接班制度，以及病情观察和护理，提高安全意加强与患者及家属的沟通，签定知情同意书加强与患者及家属的沟通，签定知情同意书药物外渗的预防药物外渗的预防课后作业课后作业1 1 怎样处理药物外渗？怎样处理药物外渗？ 画线处2 2举出举出5 5个临床常用高浓度高刺激性药物？个临床常用高浓度高刺激性药物？法律、法规！法律、法规！ 我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积成人大于体表面积2%2%，儿童大于体表面积，儿童大于体表面积5%5%，属于四级医疗事，属于四级医疗事故。故。 选择穿刺用具选择穿刺用具长期胃肠外营养、化疗药物依次为：长期胃肠外营养、化疗药物依次为：PICCPICCcvc cvc 留置留置针；钢针零容忍，如果患者拒绝用中心静脉，应签署外针；钢针零容忍，如果患者拒绝用中心静脉，应签署外周静脉营养、化疗同意书。周静脉营养、化疗同意书。普通常用药物，根据病人血管状况及意见选择用具普通常用药物，根据病人血管状况及意见选择用具高浓度、刺激性强药物无中心静脉管道时应尽量选择留高浓度、刺激性强药物无中心静脉管道时应尽量选择留置针置针选择输液部位选择输液部位对需要长期输液的患者，需建立静脉使用计划。对需要长期输液的患者，需建立静脉使用计划。输注刺激性强的药物时，尽量选择弹性好、粗直的血管。一般不输注刺激性强的药物时，尽量选择弹性好、粗直的血管。一般不宜采用下肢静脉注射，同时应避免靠近神经、韧带、关节的手宜采用下肢静脉注射，同时应避免靠近神经、韧带、关节的手背腕部及肘窝。背腕部及肘窝。胃肠外静脉营养、化疗药物应避开手、肘窝及行过广泛切除性手胃肠外静脉营养、化疗药物应避开手、肘窝及行过广泛切除性手术的肢体，多选前臂近端术的肢体，多选前臂近端