疾病与危险因素的调查处理能力 1n一、爆发与流行的调查一、爆发与流行的调查 n二、突发公共卫生事件分类与处置原则二、突发公共卫生事件分类与处置原则n三、现场流行病学调查分析三、现场流行病学调查分析n四、应急处置措施与技术四、应急处置措施与技术n五、有关案例五、有关案例n六、六、疾病分布与测量指标2一、爆发与流行的调查 n爆发调查是指对某特定人群短时间内发生多例同一种疾病所进行的调查。n爆发有传染病的爆发。传染病的爆发有集中、同时的爆发，也有连续、蔓延的爆发。前者如呼吸道传染病、食物中毒的爆发；后者如痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎的爆发等。n爆发也有非传染病的。如“麻痹症”爆发，“抽搐症”爆发，出血性疾患爆发，急性皮炎爆发等，表现形式多种多样。对非传染病爆发调查的思路、方法及步骤与对传染病的大同小异。 31.爆发类型 爆发可根据暴露于病原体的性质和时间长短，蔓延和传播的方式以及爆发和流行的间期而分类。 n（1）同源爆发：指某易感人群中的成员同时暴露于某共同的病原体或污染源而引起的爆发。例如，一次会餐引起的食物中毒爆发。 4n（2）连续传播性流行：致病性病原体从一个受感者转到另一个受感者。转移可通过直接接触或经中介的人、动物、节肢动物或媒介物而实现；还可以通过行为传播，如静脉内使用毒品者和同性恋者中的乙型肝炎和艾滋病的传播。 5n（3）混合型：以上两型结合。通常是先发生一次同源爆发，而后通过人与人的传播继续流行。例如经食物传播的伤寒、甲型肝炎等。 62.爆发终止 具有下列条件之一项或多项时，爆发或流行通常终止。n（1）污染源或致病源消除或改变。n（2）传递环节中断或消除。n（3）暴露者或易感者明显减少或已没有。这种情况可通过离开传染源、发生该疾病、主动或被动免疫、预防用药等而发生。 73.流行曲线（epidemic curves） 以横坐标为时间尺度，纵坐标为病例数，把各单位时间内（小时、日、周、月或年）发生的病例数标记在相应的位置上，可构成直方图或线图，称流行曲线。流行曲线因病原体、传递方式、每传递一代的时间、暴露的类型和时间长短的不同而异，同时还取决于潜伏期长短和暴露的易感者人数。 8n疾病的人群分布、地区分布、时间分布 9n突然发生，造成或可能造成本市社会公众健康严重损害的事件n主要分重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒、传染病菌毒种丢失、生物、化学、放射等污染事故引起的其他严重影响公众健康事件二、突发公共卫生事件分类与处置二、突发公共卫生事件分类与处置10n依照市突发公共卫生事件应急条例细则和市卫生局（2002）22号文，本市突发公共卫生事件分为：一般事件、重大事件、特大事件(一)公共卫生突发事件的分级公共卫生突发事件的分级11传染病疫情分级1、一般事件、一般事件发生霍乱散发病例、带菌者；发生新发生霍乱散发病例、带菌者；发生新出现的或本市已消灭又重新出现的传染病出现的或本市已消灭又重新出现的传染病确诊病人；发生乙类、丙类传染病小规模确诊病人；发生乙类、丙类传染病小规模暴发疫情，即在局部范围内，在该疾病的暴发疫情，即在局部范围内，在该疾病的最长潜伏期内发生急性病毒性肝炎、伤寒、最长潜伏期内发生急性病毒性肝炎、伤寒、副伤寒副伤寒5例及以上、痢疾或其他乙类、丙例及以上、痢疾或其他乙类、丙类传染病类传染病10例及以上。例及以上。 122.重大疫情重大疫情 发生腺鼠疫病例；发生腺鼠疫病例； 发生霍乱小规模暴发疫情发生霍乱小规模暴发疫情(5例及以上例及以上)； 发生新出现或本市已消灭又重新出现的的传染发生新出现或本市已消灭又重新出现的的传染病有集中发病趋势的疫情病有集中发病趋势的疫情(3例及以上例及以上)； 发生在本市已经消灭的传染病确诊病例；发生在本市已经消灭的传染病确诊病例； 发生乙类传染病较大规模暴发疫情，即在局部发生乙类传染病较大规模暴发疫情，即在局部范围内，在疾病的最长潜伏期内发生出血热范围内，在疾病的最长潜伏期内发生出血热5例、例、伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒10例、急性病毒性肝炎例、急性病毒性肝炎20例、痢例、痢疾疾30例、其他乙类传染病例、其他乙类传染病30例及以上；例及以上； 发生丙类传染病局部流行倾向。发生丙类传染病局部流行倾向。 133.特大疫情特大疫情发生肺鼠疫病例、霍乱大规模暴发、发生肺鼠疫病例、霍乱大规模暴发、乙类或丙类传染病流行以及鼠疫、霍乱、乙类或丙类传染病流行以及鼠疫、霍乱、炭疽、天花、肉毒杆菌毒素等生物因子污炭疽、天花、肉毒杆菌毒素等生物因子污染事件。染事件。 14食物中毒分级 1.一般事件：一般事件：中毒人数在中毒人数在10例以上例以上(含含10例例)，没有死亡病例的；，没有死亡病例的；2.重大事件：重大事件：中毒人数在中毒人数在30例以上例以上(含含30例例)的；或者有的；或者有1例死亡病例的；或例死亡病例的；或者发生在学校的；者发生在学校的；3.特大事件：特大事件：中毒人数在中毒人数在100例以上例以上(含含100例例)的；或者死亡的；或者死亡1例以上的；或例以上的；或者事件发生在重要活动期间的重点场所的。者事件发生在重要活动期间的重点场所的。 15 急性职业中毒事件和其他化学急性职业中毒事件和其他化学中毒事件中毒事件(含原因不明中毒事件含原因不明中毒事件)： 1 .一般事件：中毒人数一般事件：中毒人数3例以下，没例以下，没有死亡病例的；有死亡病例的；2.重大事件：中毒人数重大事件：中毒人数3例以上例以上(含含3例例)的；或者有死亡病例的；的；或者有死亡病例的；3.特大事件：中毒人数特大事件：中毒人数10例以上例以上(含含10例例)的；或者死亡的；或者死亡3例以上例以上(含含3例例)的。的。 16(二）突发公共卫生事件应急处置原则n首接负责制n分级处置原则n分工合作原则n行政协调原则n信息互通原则n区域合作原则17n一般事件由发生地区、县政府组织应急处置n重大事件由市卫生局组织，协调市政府有关部门、区县政府及有关部门应急处置n特大事件由市政府应急处置指挥部组织市有关部门、各级政府应急处置处理按分级处置原则实施18（三）突发公共卫生事件应急处理内容n报告。逐级上报、时限2小时n调查核实。判断疾病、确定事件级别n查明原因.n采取控制措施n总结上报、行政处罚、责任追究19三、现场流行病学调查分析技术20现场流行病学调查分析工作内容n（一）核实诊断、判断疾病n（二）确定突发公共卫生事件级别，分析暴发（中毒）程度及受害人群n（三）查明暴发（中毒）原因调查n（四）调查数据分析，验证假设，查明原因21（一）核实诊断、判断疾病进入现场对病人开展个案调查时，应n详细了解病人临床表现、体征n了解病人就医情况、疾病诊断n了解病人的大便、血常规和其它检验结果n了解疾病的特殊症状、体征22（一）核实诊断、判断疾病n某些疾病初发阶段往往表现全身症状和体征，或毒血症，几天后会表现出特有的症状与体征n部分病例可表现典型样，大部分表现不典型23（二）确定突发公共卫生事件的级别，分析暴发程度及受害人群对病例开展调查同时，需了解掌握n发病（中毒）人数、死亡人数、波及范围n集体单位或地区人数等基本情况n集体单位的同源性（水、食品）供应情况与范围24（二）确定突发公共卫生事件的级别，分析暴发程度及受害人群利用调查表数据，了解到人口等资料，分析暴发（中毒）程度及受害人群n计算不同人群的罹患率n分析病例三大特征n可以描绘发病时间曲线、病例分布图、确定暴发（中毒）、受害人群、提出同源性的假设25（三）暴发原因调查n通常应用在暴发原因调查方法主要为病例对照调查（又称快速流行病学评价）n根据掌握的病人和未发病人群和病因假设，设计调查表、统一调查方法、选择不同对照进行调查26（三）暴发原因调查n在开展调查同时，应采集病人、食品、水源和其它环节标本，依据疾病判断开展有关项目检验n食物中毒或食源性暴发时，还应对食堂或盒饭或餐饮单位进行卫生学调查27（四）调查数据分析、验证假设同源性（水源）分析n饮用、不饮用与发病关系n饮用不同水源人群与发病关系n饮用方式与发病关系n不同水源微生物检验结果与病人检出的是否一致28调查数据分析、验证假设同源性（食品）分析n食用与否同一种食品与发病关系n食用各种食品人群的发病n各种食用方式与发病关系n不同天数、餐次食用与否同一种食品与发病关系n食品中微生物检出结果与病人检出的是否一致29调查资料分析，确定病因n依据调查资料分析结果与微生物检出结果，验证假设n确定暴发（中毒）病因是否受到同源性（水、食品）污染所致n最佳能确定到某天、某餐、某种食品、水源n依据确定病因，调查控制措施30四、应急处置措施技术31应急处置措施内容n应急处置原则n一般应急处置措施n应急（针对性）处置措施32应急处置原则n对传染病暴发应急处置原则边调查，边处置n对食源性、食物中毒应急处置封存、暂停供应食品，救治病人，保护现场33一般应急处置措施n病人救治、隔离治疗n疫点终末消毒n饮水、饮食、媒介昆虫控制措施n医学观察34应急（针对性）处置措施n封闭污染水源，实施消毒，提供清洁、消毒安全水源n停止、追回、销毁、处理污染食品，供应卫生、安全食品n疫点、疫区划分，实施疫点封锁，检疫35调查取证、行政处罚n对发病(中毒)病人调查、签名n对肇事单位调查、取证n依据法律和调查结果、病原微生物检出结果予以处罚36撰写调查报告、上报领导n调查报告应包括题目、署名、摘要、调查内容与方法、结果、讨论（暴发原因分析）、处置工作n食物中毒调查报告应包括食物中毒发生经过、临床和流行病学特点、病人治疗与预后、原因调查分析、控制措施等37五、有关案例某地伤寒暴发疫情案例某地伤寒暴发疫情案例 38n基本情况基本情况 某镇地处九曲河上游，共有行政村某镇地处九曲河上游，共有行政村20个，人口个，人口数（数（92年年终人口）年年终人口）33892，某年年初至，某年年初至10月月2日共发生伤寒日共发生伤寒219例，总发病率例，总发病率646.17/10万，万，比比92年同期上升年同期上升1725%，其中，其中18月底该镇共月底该镇共报告伤寒报告伤寒76例。例。 进入进入9月份以后，该镇伤寒发病数陡增，从月份以后，该镇伤寒发病数陡增，从9月月1日至日至10月月2日报告伤寒日报告伤寒143例，受威胁人口数例，受威胁人口数18828人，罹患率人，罹患率759.50/10万。万。 39n143例伤寒病人分布在例伤寒病人分布在16个行政村，其中个行政村，其中9个行个行政村使用自来水，发病政村使用自来水，发病127人人;7个行政村不使用个行政村不使用自来水，发病自来水，发病16人，其中人，其中13人在自来水供水范人在自来水供水范围内工作或学习。围内工作或学习。143例伤寒病人中，男例伤寒病人中，男86例，女例，女57例，男女比例，男女比例为例为1.511。发病最小年龄。发病最小年龄3岁，最大者岁，最大者64岁岁。病例集中在。病例集中在630岁年龄段，占总发病数的岁年龄段，占总发病数的81.20。病人数以农民（。病人数以农民（39例）为最高，余例）为最高，余依次为工人（依次为工人（35例）、小学生（例）、小学生（34例）、中学例）、中学生（生（23例）和其他人群。例）和其他人群。 40n临床表现和实验室检测结果：所有报告病例均进临床表现和实验室检测结果：所有报告病例均进行个案核实调查，多数病人最高体温达行个案核实调查，多数病人最高体温达40以以上，持续发热天数上，持续发热天数710天，发热天，发热10天以上者天以上者有十余人。无欲貌、相对缓脉者分别占有十余人。无欲貌、相对缓脉者分别占80和和3040。脾肿大最大的达肋下。脾肿大最大的达肋下2cm，无病人无病人发生肠出血、肠穿孔等并发症发生肠出血、肠穿孔等并发症。n实验室检查：实验室检查：1、肥达氏反应：、肥达氏反应：O凝集价凝集价180、H凝集价凝集价1160占占100%。2、血培养：共采急性期血样、血培养：共采急性期血样11份，检出伤寒杆菌份，检出伤寒杆菌者者7人，检出阳性率为人，检出阳性率为63.6%。 41n处理过程：处理过程：9月月10日某医院报告当天有日某医院报告当天有6例伤寒病人，例伤寒病人，9月月1日日10日共确诊伤寒日共确诊伤寒18例。例。11日疾控中心组织的伤寒疫情调日疾控中心组织的伤寒疫情调查处理小组到查处理小组到现场核实诊断、调现场核实诊断、调查分查分析析，认为是一起认为是一起伤寒水型暴发伤寒水型暴发。n同时提出同时提出12点综合性防治和控制措施并具点综合性防治和控制措施并具体落实。体落实。 42具体措施包括：n加强自来水的消毒、监测；加强自来水的消毒、监测；n对发生病人较多的重点村进行全民预防服药；对发生病人较多的重点村进行全民预防服药；n加强传染源管理，早诊断、早报告、早治疗，防加强传染源管理，早诊断、早报告、早治疗，防止并发症，掌握疫情动态，做好疫点消毒处理工止并发症，掌握疫情动态，做好疫点消毒处理工作；作；n强化饮服行业卫生监督管理；强化饮服行业卫生监督管理；n对中小学校等重点人群加强保护；对中小学校等重点人群加强保护；n对家庭末梢水及井水进行二次消毒；对家庭末梢水及井水进行二次消毒； 43n向群众发放宣传材料，加强伤寒等肠道传染病防向群众发放宣传材料，加强伤寒等肠道传染病防治知识宣教工作；治知识宣教工作；n采集病人血液、粪便标本，进行病原学检测与诊采集病人血液、粪便标本，进行病原学检测与诊断；断；n进行相关预防和消杀药品准备；进行相关预防和消杀药品准备；n全市抽调数名医护人员，加强当地防治技术力量；全市抽调数名医护人员，加强当地防治技术力量；n密切注视九曲河流域其它各乡镇的疫情动态，预密切注视九曲河流域其它各乡镇的疫情动态，预防更大规模疫情发生；防更大规模疫情发生；n向政府及时汇报疫情进展，以得到政府的理解和向政府及时汇报疫情进展，以得到政府的理解和支持支持 44n采取以上综合防控措施后，疫情迅速回落，采取以上综合防控措施后，疫情迅速回落，自自9月上中旬发病高峰后，经过一个最长月上中旬发病高峰后，经过一个最长潜伏期（潜伏期（23天），天），10月月3日起，不再有二日起，不再有二代病人发生。代病人发生。 45流行病学特征：n两起暴发疫情均发生在夏秋季，其中姚桥两起暴发疫情均发生在夏秋季，其中姚桥镇为镇为7月月21日一日一8月月31日，历时日，历时41天，天，共报告病例共报告病例119例；宝埝镇为例；宝埝镇为10月月17日日11月月7日，历时日，历时22天，报告病例天，报告病例66例。例。 46n将疫点居民按其饮用水类型分为两组，饮用自来将疫点居民按其饮用水类型分为两组，饮用自来水群组的伤寒罹患率为水群组的伤寒罹患率为（139/9310）1.49%,远高于饮用井、河水远高于饮用井、河水人群组（人群组（46/17933）0.26%，两者之间有，两者之间有显著差异。对有喝生水习惯的人群与无此习惯的显著差异。对有喝生水习惯的人群与无此习惯的人群进行比较，两者之间伤寒罹患率有显著差异。人群进行比较，两者之间伤寒罹患率有显著差异。对其中对其中611名有喝生水习惯的人群进一步分析发名有喝生水习惯的人群进一步分析发现喝生自来水群的伤寒罹患率为现喝生自来水群的伤寒罹患率为（11/143）7.49%,显著高于喝生地表水的显著高于喝生地表水的人群（人群（6/468）1.28%. 47n两起疫情两起疫情185名患者中，发病年龄最小名患者中，发病年龄最小5岁，最岁，最大大77岁，病例集中在岁，病例集中在1039岁年龄段，占总发岁年龄段，占总发病数的病数的74.15，其中，其中10岁、岁、20岁年龄组岁年龄组罹患率与其他各年龄组之间存在显著差异。男女罹患率与其他各年龄组之间存在显著差异。男女间发病无显著性差异间发病无显著性差异(P005)，男性患病数男性患病数略多于女性，男略多于女性，男女女10.75。 不同职业人群间的罹患率存在显著差异，以学生不同职业人群间的罹患率存在显著差异，以学生为最高，余依次为农民、工人和其他人群为最高，余依次为农民、工人和其他人群,农民农民与工人之间的罹患率无显著性差异。与工人之间的罹患率无显著性差异。 48n实验室检测：185名伤寒病例经血、粪标本检测证实为伤寒。伤寒。49案例分析事件特征分析：事件特征分析： 1.1病人分布与饮用自来水密切相关病人分布与饮用自来水密切相关 这三起伤寒暴发疫情中病例的地区分布均与自来这三起伤寒暴发疫情中病例的地区分布均与自来水的供水范围分布一致。饮用自来水居民的伤寒水的供水范围分布一致。饮用自来水居民的伤寒罹患率远高于饮用井、河水的居民。罹患率远高于饮用井、河水的居民。 1.2人群分布显示，各年龄、职业、性别均有发人群分布显示，各年龄、职业、性别均有发病。病。 1.3当地自来水厂均无完善的消毒和检测记录，当地自来水厂均无完善的消毒和检测记录，采取严格的自来水消毒后，疫情得到控制。采取严格的自来水消毒后，疫情得到控制。 50 1.4发病突然，病例多集中在一个最长潜伏期内，发病突然，病例多集中在一个最长潜伏期内，发病时间曲线只有一个明显的高峰。发病时间曲线只有一个明显的高峰。 1.5患者无聚餐史和不洁饮食史。患者无聚餐史和不洁饮食史。 1.6病例临床表现和实验室检测均支持伤寒诊断。病例临床表现和实验室检测均支持伤寒诊断。 综合以上几点，可以得出结论：这三起伤寒暴发综合以上几点，可以得出结论：这三起伤寒暴发均与饮用未经合格消毒的自来水密切相关，符合均与饮用未经合格消毒的自来水密切相关，符合经饮用水传播的疾病的流行特征，属于较典型的经饮用水传播的疾病的流行特征，属于较典型的伤寒水型暴发疫情。伤寒水型暴发疫情。 51伤寒水型暴发的原因分析： 2.1水厂水源水污染极为严重。三个镇自来水水厂水源水污染极为严重。三个镇自来水厂水源均为内河地表水，除宝埝镇外，其余两个厂水源均为内河地表水，除宝埝镇外，其余两个乡镇的内河水均与长江相通。乡镇的内河水均与长江相通。水厂取水点附近未水厂取水点附近未严格划定卫生保护带，岸边有居民居住，露天粪严格划定卫生保护带，岸边有居民居住，露天粪缸，污水、废物直接排入河港内，不符合取水点缸，污水、废物直接排入河港内，不符合取水点必须远离污染源的要求，必须远离污染源的要求，水源水易被污染水源水易被污染。如某如某镇自来水厂取水口北侧镇自来水厂取水口北侧10米即为该镇下水道的米即为该镇下水道的排污口，周围排污口，周围50米内有两座厕所尚未搬迁。米内有两座厕所尚未搬迁。 52 2.2乡镇水厂自来水乡镇水厂自来水消毒和监测不严消毒和监测不严格格。三个水厂都不同程度地存在消毒管理。三个水厂都不同程度地存在消毒管理措施不规范，加氯消毒记录、出厂水水质措施不规范，加氯消毒记录、出厂水水质检测记录不全，检测结果登记与实测数据检测记录不全，检测结果登记与实测数据不符，消毒人员卫生知识缺乏，专业素质不符，消毒人员卫生知识缺乏，专业素质较差等问题。难以做到保证每日的出厂自较差等问题。难以做到保证每日的出厂自来水都能达到国家规定的生活饮用水卫生来水都能达到国家规定的生活饮用水卫生标准。标准。 53 2.3疫情疫情报告不及时报告不及时。由于部分村卫。由于部分村卫生室擅自截留病人，又不及时向卫生防疫生室擅自截留病人，又不及时向卫生防疫部门报告，各乡镇最先发生的数例伤寒病部门报告，各乡镇最先发生的数例伤寒病例均未得到及时的隔离和正规治疗，不能例均未得到及时的隔离和正规治疗，不能达到在早期控制传染源的目的。直到疫情达到在早期控制传染源的目的。直到疫情发生到相当严重的程度后，卫生防疫部门发生到相当严重的程度后，卫生防疫部门才接到疫情报告并采取防控措施。才接到疫情报告并采取防控措施。 54n暴发疫情调查的步骤：暴发疫情调查的步骤： 赶赴现场，核实诊断赶赴现场，核实诊断证实爆发证实爆发判断爆判断爆发原因发原因采取措施控制爆发采取措施控制爆发总结报告总结报告55注意的要点：n1、调查方案的制订：调查目的、内容、调查方案的制订：调查目的、内容、调查表设计调查表设计n2、调查活动的实施：、调查活动的实施：（1）调查准备：人、财、物）调查准备：人、财、物（2）调查活动的组织）调查活动的组织（3）调查资料的收集）调查资料的收集（4）标本的采集与储运）标本的采集与储运 56n3、资料的处理（1）调查资料的分析（2）样本检测结果的判定。n4、控制与干预措施的选择。n5、控制效果的评价。n6、调查报告的撰写。57调查报告的撰写学校食物中毒事件调查报告学校食物中毒事件调查报告一、学校基本情况一、学校基本情况二、调查内容和方法二、调查内容和方法三、调查结果分析三、调查结果分析四、致病因素讨论四、致病因素讨论五、结论五、结论58一、学校基本情况n全校设小学部和初中部，共有学生2235人，中小学生在同一校区上课n校区内共有教学楼4栋，各楼内班级分部见表59各教学楼班级分布情况教学楼教学楼班级分布班级分布1二（4） 、二（3） 、二（2） 、二（1）、一（4）四（1）、三（4）、三（3）、三（2）、三（1）五（3）、五（2）、五（1）、四（3）、四（2）六（5）、六（4）、六（3）、六（2）、六（1）2七（6）、七（5）、七（4）、七（3）八（6）、八（5）、八（4）、八（3）八（2）、八（1）、九（6）、九（5）九（4）、九（3）、九（2）、九（1）3一（1）、一（2）、一（3）4七（1）、七（2）60学校基本情况n小学部6个年级有23个班，学生1174名；初中部3个年级有9个班，学生1061名n学校午餐供应情况：学校校区内有教工食堂、学生食堂各一所。日常在校食用学生食堂供应午餐的学生有2160名左右，教职员工在教工食堂就餐61学校基本情况n学生奶食用情况：该校食用学生奶的均为小学生，9月27日食用学生奶的学生有615人，9月26日有727人。当日食用的为公司乳品厂2002年8月7日生产的200毫升纯牛奶n学校饮用水供应情况：学生和老师饮用的均为统一的桶装水,每个班级有饮水机一台，饮水机开学初全部清洗消毒过一次62学校基本情况n其他食品供应情况：该校设校园便利店一家，销售的产品为定型包装食品和饮料，中、小学生和教师均可在该店购买食品和饮料63二、调查内容与方法n流行病学调查n学校食堂卫生学调查n学生奶卫生学调查n实验室检测64病例定义 n9月26日至27日之间出现一项及以上客观症状（呕吐、发热T37.5、腹泻2次），同时伴有一项以上主观症状（恶心、腹痛、头晕）的学校学生65（一）流行病学特征 n1罹患率n调查到小学部学生1170名n全校共有78名学生符合病例定义，均为小学生，小学部学生罹患率6.67%n其中7名发病时间为9月27日10时前，其余71名发病在27日10时后 66（一）流行病学特征n2.时间分布特征n首发病例9月26日11时，最末病例9月27日19时，表现为单峰型，高峰为9月27日1415时 ，病人总数的32.2%67病例发病时间分布(9月27日10时后)68（一）流行病学特征n3年级分布n只有小学部的学生发病，其中三年级罹患率最高为11.11%69各年级发病情况年级 学生人数 发病人数 罹患率 一19494.64二187179.10三1802011.11四16063.75五158127.59六291144.81合计1170786.6770（一）流行病学特征n4临床症状分析n发热（体温37.5-39.0，平均37.8）n腹痛n恶心n呕吐n腹泻（25次，平均3.1次）n头晕 7178名发病学生临床症状分析症状人数 % 发热6084.5恶心3650.70呕吐1014.08腹痛5273.24腹泻1014.08头晕1622.5472（一）流行病学特征n5.临床检验分析n收集到78名病人的血常规检验报告43份，白细胞及分类计数结果见表7343名病例白细胞及分类计数均值标准差范围白细胞计数(109/L)6.171.403.7-9.5中性粒细胞(%)54.08.2538.6-76.7淋巴细胞(%)35.97.1714.7-50.5单核细胞(%)10.33.684.5-20.374（二）学校食堂卫生学调查 n有食品卫生许可证，卫生状况一般 n厨房除分装间无降温设施,其余未发现明显不符要求n午餐的供应方式为菜肴在厨房分批加工烧制，厨房工作人员分四组按教学楼分装到快餐盒内，按教学楼分批送至每间教室 75（二）学校食堂卫生学调查n27日午餐原料：由区教育局配送中心统一供应，其中虾、冬瓜、肉丝原料当天采购，鸡翅是26日供应剩余，27日回烧后继续供应 n27日午餐加工过程：8：30开始加工、烧煮，9：40开始分菜，10：15分装完毕，11：25开始用餐76（三）学生奶卫生学调查 n1生产加工情况：n公司乳品厂4条流水线8月7日生产35万余盒，已饮用计30.8万盒n该厂8月7日原料奶来源与前几日无差别，原料奶的储奶缸共有4个，每个缸的原料奶除了用于生产学生奶，还同时用于生产其他奶产品77（三）学生奶卫生学调查n8月7日2台高温灭菌机的灭菌温度一直维持在正常水平，4台包装机运行正常n当天所有生产线的设备除记录发生过1次流水线上的轧包外，未发现有其他故障n学生奶包装材料由利乐公司供应，该厂有验收合格报告且未发现异常n8月7日学生奶翻箱记录显示其中1板（60箱）有8个胖包（平时一班多为13个） 78（三）学生奶卫生学调查n2产品配送情况：学生奶配送由公司配送中心进行，根据记录8月7日生产的学生奶发送到全市200余家学校和校企配送公司，其中学校的奶是再由该区配送公司9月13日配送到该校79（三）学生奶卫生学调查n3该校食用情况：该校本学期自开学起食用学生奶，9月中旬曾停用，9月25日起恢复供应，当天发放该批次纯牛奶2包，9月26日发放可可奶1包（另批次），9月27日发放该批次纯牛奶1包80（三）学生奶卫生学调查n该校学生奶在上午第二节课后(约9：30)发放学生奶,取奶后学生可在任何休息时间食用,调查发现9月27学生食用时间从上午第二节课后到下午第一节课后均有；事件发生后该校还剩余该批次学生奶6箱余，经查其中包括公司乳品厂3条流水线的产品81（三）学生奶卫生学调查n4其他情况：同在该镇的中心幼儿园9月27日也有9人因类似症状到医院就诊。经了解该园也食用该学生奶，但主要是以1L装产品分到杯中供儿童食用，不足的部分以200ml装产品调节，9月27日该园使用的200ml装产品批次与该校的相同82（四）实验室检验n剩余学生奶9份以及肛拭208份、食堂剩余样品3份、学校饮用水3份，采用直接平板法和增菌平板法检验，结果均为阴性83三、调查结果分析三、调查结果分析（一）水源性因素n该校师生均饮用统一桶装水，学校教职员工和初中部学生无一人发病，病例分布于各个小学部的不同班级，故基本排除饮用水因素84（二）食源性因素n1便利店供应的食品n该校便利店销售的食品和饮料供应对象包括该校所有学生和教职员工，但病人仅分布于该校小学部，故基本排除便利店所售食品因素85（二）食源性因素n2学校午餐n不支持午餐的调查结果：该校初中和小学学生均有食用食堂供应的午餐，但发病仅分布在小学生，中学生无一人发病该校食堂午餐为按批分送到各教学楼统计分析显示是否食用26、27日午餐与发病无关869月27日在校就餐与发病的关系发病未发病合计吃午餐6610461112不吃午餐55358合计71109911702=0.697 p=0.404 879月27日在校就餐与发病的关系（饮奶为混杂因素分层）吃午餐饮奶不饮奶发病不发病发病不发病是665120534否532021 Fisher精确法p=0.603 2=02M-H =0.01 p=0.904889月26日在校就餐与发病的关系发病未发病合计吃午餐7610391115不吃午餐25355合计7810921170Fisher精确法p=0.577 899月26日在校就餐与发病的关系（饮奶为混杂因素分层）吃午餐饮奶不饮奶发病不发病发病不发病是716145425否240013Fisher精确法p=0.422 Fisher精确法p=1.000 2M-H =0.93 p=0.33490（二）食源性因素n3学生奶n支持学生奶的调查结果该校食用学生奶的均为小学生，发病者亦集中于食用过学生奶的小学生，不食用学生奶的中学生和部分小学生均无一人发病；午餐品种不同但部分食用同批次学生奶的万祥幼儿园同日亦有发病统计学分析显示发病与食用学生奶有关 919月27日饮用学生奶与发病的关系发病未发病合计饮用奶71544615未饮用奶0555555合计71109911702=66.82 p0.001 929月27日在校饮奶与发病的关系（午餐为混杂因素分层）饮奶吃午餐不吃午餐发病不发病发病不发病是66512532否05340212=64.82，p0.001 Fisher精确法p=0.1475 2M-H =65.68 p0.001939月26日饮用学生奶与发病的关系发病未发病合计饮用奶73654727未饮用奶5438443合计78109211702=35.14 p0.001 949月26日在校饮奶与发病的关系（午餐为混杂因素分层）饮奶吃午餐不吃午餐发病不发病发病不发病是71614240否54250132=35.22，p0.001 Fisher精确法p= 1.000 2M-H =34.38 p0.00195（二）食源性因素n确定学生奶致病的不明因素：8月7日乳品二厂生产的学生奶有35万余盒，该批产品配送到全市200余家学校及校企配送公司，除万祥学校及幼儿园外其他食用该批奶的学校都没有发病的报告液体产品如有污染在整批产品中应该分布相当均匀调查未发现当天原料奶、生产过程和包装材料均发现异常96四、致病因素讨论四、致病因素讨论 （一）食物中毒n本次事件符合食物中毒特点n病人的症状以发热及胃肠道症状为主n发病时间较为集中，表现为单峰型n有共同食物史，所有病人均食用过共同食品（学生奶），未食用者不发病n在检测范围内未检出致病原，不能排除检测范围外的未知细菌毒素或病毒性感染 97（二）其他致病因素n1.乳糖不耐症、食物过敏n乳糖不耐症在人群中有一定发生率，不应在短时间内集中发生在某一人群n乳糖不耐症和食物过敏的发生无季节差异，该校学生除一年级新生外，食用学生奶均已有数月，均未曾发生类似情况n乳糖不耐症的发生与饮奶量有关，据了解在9月25日多数饮奶的学生食用了2包学生奶，未发生反应n2.其他原因不明疾患98n事故性质：一起集体性食物中毒事件n中毒食品：该学校学生所食用的学生奶五、结论五、结论99疾病分布与测量指标100疾病频率的测量及其指标n率与比n疾病频率的测量n死亡频率的测量101率与比n率 说明某种事物发生的频率或强度 某事物实际发生的例数 率 = - 可能发生该事物的总人数n比 常用的比有构成比。说明某一事物内部组成部分所占的比重或分布，常用百分数表示。102疾病频率的测量n发病率 指一定时期内，特定人群中发生某病新病例的频率。 某年(期)某人群中发生某病病例数某病发病率- 同年(期)暴露人口数103n计算发病率时，要考虑的几个因素 (1) 发病时间 (2) 观察时间 (3) 暴露人口数 (4) 新发病例数104n罹患率 与发病率一样，也是测量新发病例的指标， 但它常用于较小范围或短期间的疾病流行。 观察期间的新病例 罹患率 - 同期暴露人口数105n患病率 患病率是指某特定时间内总人口中某病新 旧病例所占的比例。 某时间内某病病例数 患病率- 该人群同期平均人口数106患病率n时点患病率和期间患病率n影响患病率升高和降低的因素n患病率与发病率、病程的关系107n感染率 指在调查时所检查的整个人群中某病现有感染者人数所占的比例。 调查时某病感染人数 感染率 - 调查时受检人数108n续发率 指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。 一个潜伏期内易感接触者中发病人数续发率 - 易感接触者总人数109n累积发病率 用来表示在一定时间内新发病例数占固 定人群的比例。110死亡频率的测量n死亡率死亡率 某人群某年总死亡人数 死亡率 - 该人群同年平均人口数n死亡专率死亡专率 某期间内(因某病)死亡总数 死亡专率- 同期平均人口数111n病死率 表示在一定时间内，患某病的病人中因该病而死亡者的比值。 一定时间内因某病死亡人数 病死率 - 同期确认的某病病例数112n生存率 指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访(通常为1,3,5年)后，尚存活的病人数所占的比例。 随访满n年尚存活的病例数 生存率 - 随访满n年的病例数113疾病的流行强度n散发(Sporadic) 某病在一定地区的发病率呈历年一般水平。114n流行(Epidemic) 某地区某病发病率显著超过历年的散发水平。115n爆发(Outbreak) 在一集体单位或小居民区短时间内突然发生许多病例的现象。116n大流行(Pandemic) 某病的发病蔓延迅速、涉及地域广、人口比例大，在短期内可以越过省界、国界，甚至洲界，形成世界性流行。117疾病分布n人群分布人群分布年龄性别职业民族和种族家庭行为婚姻流动人口118119120n地区分布地区分布国家间及国家内的分布城乡分布发病地区的聚集性地方性121122123n时间分布时间分布短期波动季节性周期性长期变异124125126n疾病在疾病在“三间分布三间分布”的综合描述的综合描述 移民流行病学127统计图 统计表的资料用几何图形或图案等形式表示即成为统计图。 一、统计图的种类与构造n 统计图种类很多，常用的有：条图、圆图、百分条图、线图（包括半对数线图）、直方图和统计地图等。 128统计图由以下各部份构成：n （一一）标标题题每每个个图图都都应应有有标标题题。标标题题要要简简明明确确切切，通通常常包包括括内内容容、时时间间和和地地点点。其其位位置置在在图图域域之之外外，一一般般放放在图域的下面。在图域的下面。n （二二）图图域域图图域域的的长长宽宽之之比比一一般般 7：5为为美美观观，圆圆图图除外。除外。n （三三）标标目目纵纵横横两两轴轴应应有有标标目目，即即纵纵标标目目和和横横标标目目，并注明度量衡单位。并注明度量衡单位。n （四四）尺尺度度纵纵横横两两轴轴都都有有尺尺度度，横横轴轴尺尺度度自自左左至至右右，纵纵轴轴尺尺度度自自下下而而上上，数数值值一一律律由由小小而而大大。尺尺度度间间隔隔要要宽宽松。用算术尺度时，等长的距离应代表相等的数量。松。用算术尺度时，等长的距离应代表相等的数量。n （五）图例用不同线条或颜色代表不同事物时，需用（五）图例用不同线条或颜色代表不同事物时，需用图例说明。图例说明。 129二、资料性质与图形选择130单式条图：如图单式条图：如图2.1，为某医院十年来六种疾病住院患者死亡人数。，为某医院十年来六种疾病住院患者死亡人数。 131复式条图：用以比较两种或两种以上有关事物的数量。复式条图：用以比较两种或两种以上有关事物的数量。如图如图2.2表示某师各团菌痢和肠炎的发病人数表示某师各团菌痢和肠炎的发病人数 1323分段条图：用以比较事物的全部与其中一部分的数量。分段条图：用以比较事物的全部与其中一部分的数量。如图如图2.3表示某师各团传染病总人数及菌痢人数表示某师各团传染病总人数及菌痢人数 133百分条图凡能画圆图的资料，也可用百分条图表示，绘制方便。尤其在比较几个百分条图凡能画圆图的资料，也可用百分条图表示，绘制方便。尤其在比较几个组的内部构成时，可绘制长宽相同的几个直径，各直条内相应构成部分的排列顺序、组的内部构成时，可绘制长宽相同的几个直径，各直条内相应构成部分的排列顺序、花纹或图案应一致，并附一百分尺度。花纹或图案应一致，并附一百分尺度。 134线图线图适用于连续性数量资料，常用以表示事物或现象线图线图适用于连续性数量资料，常用以表示事物或现象在时间上的发展变化在时间上的发展变化 135思考题 某县开展疾病调查检查，共抽样10,000人（男占52%），经调查后共发现肝炎病例1000例(内有95年新乙肝病例280例)，其中甲肝120例，乙肝680例，其他200例。女性中，甲肝40例，乙肝300例，其他80例。136n1、性别患病率，1995年乙肝发病率。n2、那种类型病毒性肝炎对该县人群危害大。n3、选择合适的图表，比较病毒性肝炎性别患病率。137 138