冠状动脉粥样硬化性心脏病1冠状动脉粥样硬化性心脏病(4) 冠 心 病教学目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.心绞痛诊断处理 2.急性心肌梗塞的诊断及鉴别诊断 3.急性心肌梗塞的心电图改变 4.急性心肌梗塞的处理原则 本课题新进展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点 2冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏死而引起的心脏病，统称为冠心病（Coronary Heart Diseases)。3冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见3、性别特点：男性女性，女性绝经十年后，男女 发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化4冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠心病易患因素5冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠状动脉解剖注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX 15-20%，LMA 1-2%6冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)脂点脂点脂点脂点（泡沫细胞）泡沫细胞）泡沫细胞）泡沫细胞）脂纹脂纹脂纹脂纹斑块斑块斑块斑块前期前期前期前期粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/ / 破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程7冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)AS形成是一个漫长的过程形成是一个漫长的过程Enos发现：在朝鲜战场上死亡的平均22岁的男性青年，77%有动脉粥样硬化8冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠心病分型一、无症状心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病9冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)1010古月古月高秀敏高秀敏侯耀文侯耀文马季马季猝死猝死 !10冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)稳定型心绞痛 定义：是指冠状动脉固定狭窄的基础上，心肌发生急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症。11冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)发病机制、冠脉狭窄或痉挛、耗氧量增加 心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激动、心衰)3 、心肌缺氧酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。12冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛临床表现症状特点1、部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。2、性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓解。3、诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟， 疼痛在劳累当时发作。4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。13冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛临床表现体征1、一般无异常体征2、发作时血压可增高，心率增快3、心尖部暂时性收缩期杂音4、可有第三或第四心音14冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛辅助检查1、心电图：静息时可正常，发作时心电图： (1)ST段压低0.1mv(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛）2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低 0.1mv，持续2分钟3、冠脉造影：冠脉狭窄70-75%以上15冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)1616辅助检查辅助检查 静息时心电图静息时心电图 16冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)1717静息时静息时静息时静息时发作时发作时发作时发作时v2v3v4v5 发作时心电图发作时心电图 17冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)1818辅助检查辅助检查选择性冠脉造影选择性冠脉造影 “金标准金标准”18冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)选择性冠脉造影选择性冠脉造影 “金标准金标准”19冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛临床诊断1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。2、心电图发作时有ST-T改变3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄20冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症2、急性心肌梗塞3、X综合征4、肋间神经痛21冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛临床分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛22冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)2323胸痛部位、性质与稳定型胸痛部位、性质与稳定型胸痛部位、性质与稳定型胸痛部位、性质与稳定型APAP相似，其特点：相似，其特点：相似，其特点：相似，其特点：1 1、原为稳定型心绞痛，在近、原为稳定型心绞痛，在近、原为稳定型心绞痛，在近、原为稳定型心绞痛，在近1 1个月内疼痛发作频个月内疼痛发作频个月内疼痛发作频个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸脂类药物作用减弱；硝酸脂类药物作用减弱；硝酸脂类药物作用减弱；硝酸脂类药物作用减弱；2 2、 月内新发生心绞痛月内新发生心绞痛月内新发生心绞痛月内新发生心绞痛3 3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发Unstable angina pectoris23冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)UA的病理生理粥样斑块不稳定，继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛等24冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)2525UA临床表现临床表现1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛25冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)2626UA定义定义目前已趋向目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的将稳定型劳力性心绞痛以外的心脏缺血性胸痛心脏缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛统称为不稳定型心绞痛26冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)2727UA患者危险分层患者危险分层临床表现临床表现临床表现临床表现STST下移下移下移下移幅度幅度幅度幅度发作持发作持发作持发作持续时间续时间续时间续时间低危低危低危低危新出现的严重新出现的严重AP、原、原AP加重，无休息痛加重，无休息痛1 mm1 mm20 20 minmin中危中危中危中危1月内有静息月内有静息AP，但，但48小时内无小时内无AP1 1 mmmm20 20 minmin高危高危高危高危48小时内有静息小时内有静息AP1 1 mmmm20 20 minmin27冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome） 定义：(1)不稳定型心绞痛 (2) 急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合症。28冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛的治疗发作时1、休息2、吸氧3、药物: 硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分钟见效 29冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心绞痛治疗一、受体阻滞剂：倍他乐克 25100mg bid二、硝酸酯类药： 消心痛 2510mg tid三、钙拮抗剂： 硫氮草酮 30mg tid四、抗血小板： 阿斯匹林 0.1 qd 波立维 75mg qd五抗 凝； 低分子肝素 0.4mlbid六 降 血 脂； 立普妥 20mg qd七、外科搭桥术 （CABG）八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）30冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)3131DietDiabetes controlCHD的的ABCDE疗法疗法 AspirinspirinACEICEI -receptor blocker-receptor blockerB Blood pressure controllood pressure controlC Cholesterol loweringholesterol lowering C Cigarette quittingigarette quittingExercise Education31冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)32冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)Percutaneous Coronary InterventionalPCI应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。33冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)PTCA34冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)支架植入过程35冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)特 点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞36冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)前降支偏心病变的支架置入术前降支偏心病变的支架置入术37冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)左主干病变的支架置入术左主干病变的支架置入术术前术后38冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞AMI定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。（Acute Myocardial InfarctionAMI）39冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)粥样斑块破裂脂质核心脂质核心血栓形成血栓形成纤维帽破裂纤维帽破裂40冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationSTEMINSTEMIUAP41冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)心肌梗死心肌梗死-心脏的横断面心脏的横断面坏死灶坏死灶左室后壁左室后壁室间隔室间隔WHO 2002年健康报告，全球每年死于年健康报告，全球每年死于CHDCHD者达者达770770万万42冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)AMI分类ST段抬高心肌梗塞 Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞非Q波心肌梗塞43冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞临床表现（一）一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：疼痛重，时间长，含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面积大。44冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞临床表现（二）四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆七、全身反应：发热38左右，血沉快。白细胞增 高，持续一周。45冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞临床体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、心包摩擦音，心尖部SM，血压低。46冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞心电图Q波1、病理性Q波心肌坏死2、ST段呈弓背上型抬高心肌损伤3、T波倒置心肌缺血非Q波1、无病理性Q波2、普遍性ST压低0.1mv，心肌酶系增高。47冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)4848急性广泛前侧壁心肌梗死48冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)4949急性下壁、右室心肌梗死49冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)5050AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI出现时间出现时间 （h） 1 - 2 2 - 4 6 3 - 4100%敏感（敏感（h） 4 - 8 8 - 12 8 - 12 峰值时间峰值时间 （h） 4 - 8 10 - 24 24 10 - 24持续时间持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3 - 4 2 - 4 50冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞诊断1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、心肌酶增高51冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞鉴别诊断 一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、主动脉夹层 五、急腹症52冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性肌梗塞并发症1、乳突肌功能失调或断裂 50%2、心脏破裂 1-3%3、栓塞 1-6%4、心室壁瘤 5-20%5、心肌梗塞后综合征 10%53冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞治疗原则1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。54冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞的CCU监护 休息 吸氧 心电及血压监测 生活护理55冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞治疗解除疼痛1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗溶栓 PCI等56冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞再灌注治疗1、溶栓疗法： 尿激酶150万单位+生理盐100ml VD/30min rt-PA (重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物) 1mg IV 0mg VD/30min 35 mg VD/60min2、急诊PCI+Stent 3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射4. 抗血小板：阿期匹林300mg波立维300mg口服57冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞抗心律失常治疗1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v2、严重窦缓阿托品0.5-100mg i.v3、室颤非同步电击除颤4、 AVB临时起搏器5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用） 58冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心肌梗塞抗休克治疗1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4、主动脉内球囊反搏IABP5、心肺辅助装置体外模式人工肺氧合器（ECMO)59冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性心梗其它治疗1、药物：-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药2、严重室壁瘤或心律失常外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除）3、择期PCIQ波或非Q波心肌梗塞60冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)急性冠脉闭塞心电图61冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠脉开通心电图62冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)AMI的急诊介入的急诊介入63冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠脉介入治疗最新亮点药 物 支 架Drug Eluting Stent64冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)再狭窄再狭窄:新内膜过度增生所致新内膜过度增生所致治疗方案治疗方案放射治疗药物治疗65冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)StentBasecoatBasecoat=聚合物+雷帕霉素+Topcoat=弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat (TC)66冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)DES in FIM术前术后FU1年年FU4年年67冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠心病的治疗新近展-干细胞移植68冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)干细胞治疗-选好“种子”了吗？骨髓干细胞心脏干细胞组织前体细胞其他细胞来源69冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)干细胞移植途径干细胞移植途径经心外膜心肌内注射经心外膜心肌内注射经导管冠脉内导入经导管冠脉内导入经导管心肌内注射经导管心肌内注射经心内膜心肌内注射经心内膜心肌内注射血管内注射血管内注射70冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)自体骨髓干细胞移植临床试验自体骨髓干细胞移植临床试验结果结果自体干细胞移植可以改善心功能自体干细胞移植可以改善心功能自体干细胞移植可以增加心肌灌注自体干细胞移植可以增加心肌灌注自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可行行需大规模随机对照临床试验进行评价需大规模随机对照临床试验进行评价71冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)冠心病的治疗最新近展 1.急性心肌梗塞再灌注治疗 （1）溶栓疗法：尿激酶 rt-PA （2）急诊PCI+Stent 药物支架Drug Eluting Stent 2、自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植72冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)73冠状动脉粥样硬化性心脏病(4)