经皮肾镜手术经皮肾镜手术护理配合护理配合太和县人民医院 手术室 冯紫馨概述概述经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，与输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%的病人免于开放性手术。 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法。是治疗肾结石的一项微创新技术。与开放手术相比，PCNL能在直视下发现结石，可以一次性将结石击碎，全部超声吸出，损伤比开放手术小，其具有创伤轻、痛苦小、并发症少、碎石效力强、术后恢复快等优点。经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术优点和缺点优点和缺点 1. 优点损伤小：切口小、出血少；手术效果肯定，可达开放手术效果；术后合并症少；恢复快，住院时间短；是微创外科的重要组成部分。2. 缺点器械较贵；需要全麻；技术精细，经验要求高；手术时间较长；有并发症时需改为开放手术。适应症适应症1.各种肾、输尿管上段结石：(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；(3)胱氨酸结石、体外震破碎石无效的草酸钙结石。2.输尿管上段或连接部狭窄。3.取肾盂、输尿管上段的异物。手术禁忌症手术禁忌症 全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;结石合并同侧肾肿瘤;脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药34周才可以进行手术。 随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。因此,手术适应证不断扩大,较传统适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。肾脏的解剖肾脏的解剖 泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器官和由输尿管、膀胱、尿道组成的排尿器官两大部分。其功能是将人体代谢中产生的水溶性废物连同多余水分排出体外,保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。 肾被膜肾被膜 由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 肾实质：肾实质： 皮质：占皮质：占1/3， 髓质：占髓质：占2/3，从肾脏的纵剖面可以看到，周围颜色较深的部分是皮质，里面颜色较浅的部分是髓质，髓质里漏斗状的部分是肾盂。每个肾脏大约由100多万个肾单位构成，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。 肾结石的分类肾结石的分类 1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多见3、磷酸钙结石：占结石的6-9%4、尿酸肾结石：占结石的6%5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2% 临床表现临床表现疼痛是上尿路结石 的主要症状。血尿是上尿路结石的另一主要症状术前准备术前准备（一）常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素术前准备术前准备（二）影像学检查超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。其他检查:不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行三维重建帮助定位。手术器械仪器的准备手术器械仪器的准备仪器的准备：电视摄像系统，B超机，超 声弹道碎石机器械的准备：输尿管镜（肾镜）一套， 肾造瘘导管，斑马导丝，F5输尿管导管双截管，光源线，碎石手柄，手术配合仪器设备的摆放：因术中使用的仪器设备较多，需正确安置手术相关仪器的位置.B超置于患者健侧腰部上方，探头用无菌套包裹;麻醉机置于术床的右前方，灌注泵、电视摄像系统置于术者对侧的右面，碎石机置于术者的右后方，无菌器械台位于床尾，各类器械按手术先后顺序摆放整齐。麻醉配合：麻醉方式均采用气管插管全身麻醉，选择上肢静脉穿刺留置针，配合麻醉医生对患者施行气管插管全身麻醉。麻醉前，巡回护士常规查对患者一般情况及手术部位、名称、手术方式、过敏史、术前用药情况。麻醉配合麻醉配合全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂。手术步骤手术步骤 再采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据术者的操作习惯决定。 用穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用剥皮鞘顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。穿穿刺刺目目标标肾肾盏盏通通常常为为后后组组的的下下盏盏或或者者中中盏盏，若若为为完完全全铸铸形形结结石石或或者者需需同同时时处处理理输输尿尿管管上上段段结结石石及及U UP PJ J狭狭窄窄，可可以以考考虑虑经经上上盏盏穿穿刺刺。上上盏盏穿穿刺刺需需注注意意可可能能损损伤伤肾肾周周脏脏器器。定位穿刺及建立经皮肾通道定位穿刺及建立经皮肾通道观察到结石后，使用超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。详细检查各肾盏，如无结石残留，顺行置入F5双J管，退镜芯，置入F16肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。 的并发症的并发症 并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合麻醉师监测患者各项生命体征变化。3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。 术中注意事项术中注意事项各器械应打开关节，在流动水下冲净表面污迹，冲净管腔内血迹，放入器械回收车送供应室再次清洗术后器械清洗术后器械清洗