瓣膜置换术后监护瓣膜置换术后监护山东省立医院山东省立医院 杨丽娟杨丽娟心脏瓣膜解剖心脏瓣膜解剖心脏有四个瓣膜：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动心脏有四个瓣膜：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。瓣膜的作用是控制血液在心脏的流动方向。心脉瓣。瓣膜的作用是控制血液在心脏的流动方向。心脏瓣膜的打开与关闭就产生心音。脏瓣膜的打开与关闭就产生心音。 心脏瓣膜病心脏瓣膜病病因：主要风湿热，其他炎症、退行性变、病因：主要风湿热，其他炎症、退行性变、粘液性变、先天性、缺血性粘液性变、先天性、缺血性易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积46cmcm2 2轻度狭窄轻度狭窄-瓣口面积瓣口面积2 2中度狭窄中度狭窄-瓣口面积瓣口面积1 11.5cm.5cm2 2重度狭窄重度狭窄-瓣口面积瓣口面积1cm1cm2 2左房失代偿期左房失代偿期 右心右心受累受累期期 左房代偿期左房代偿期 左房肥大左房肥大肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右室肥大及衰竭右室肥大及衰竭 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄病理生理窄病理生理临临 床床 表表 现现 一、症状症状 1 1 1 1、呼吸困难：、呼吸困难：、呼吸困难：、呼吸困难： 为最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸、为最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。 2 2 2 2、咯血：、咯血：、咯血：、咯血： 1515 30 30 的病例出现，一般为带血丝痰。的病例出现，一般为带血丝痰。 3 3 3 3、咳嗽：、咳嗽：、咳嗽：、咳嗽： 常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎或左心房增大压迫左与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。主支气管有关。 临临 床床 表表 现现 1 1、重度二尖瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄 ：“二尖瓣面容二尖瓣面容”。 2 2、二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动弥散，可触及、二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤。听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，第一舒张期震颤。听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，第一心音亢进及开瓣音。心音亢进及开瓣音。二、体征二、体征充血性心力衰竭心律失常栓塞亚急性心内膜炎肺部感染急性肺水肿 并并 发发 症症辅辅 助助 检检 查查胸部胸部X X线线： 左房右室大、梨形心、肺淤血左房右室大、梨形心、肺淤血心电图：心电图：宽双峰宽双峰P P波、右室大、房颤波、右室大、房颤超声心动图：超声心动图：二尖瓣厚、运动异常、瓣口窄、二尖瓣厚、运动异常、瓣口窄、 左房大、右室大左房大、右室大心导管检查：心导管检查：跨瓣压、左房压、肺毛细血管嵌跨瓣压、左房压、肺毛细血管嵌压、心搏出量压、心搏出量右室肥厚心电图表现左室肥厚心电图表现X 线线 表表 现现前后位胸片前后位胸片：心影右缘扩大心影右缘扩大左心耳扩大形成左心耳扩大形成左心缘的局部膨左心缘的局部膨隆隆左房左房左房左房二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病理生理病理生理左室血左室血 肺血肺血肥大肥大左室左室 扩大肥厚扩大肥厚 衰竭衰竭 肺动脉高压及右室肺动脉高压及右室肥大衰竭肥大衰竭 收缩收缩 返流左房左房 临临 床床 表表 现现 1症状症状 轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是乏力、心慌、活动后气促。症状是乏力、心慌、活动后气促。2体征体征心尖搏动呈抬举性，向左下移位心尖搏动呈抬举性，向左下移位典型杂音典型杂音: :心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导左腋下和左肩胛下区传导辅辅 助助 检检 查查胸部胸部X X线线 左房左室大，肺淤血左房左室大，肺淤血心电图心电图 左室肥大劳损、左室肥大劳损、房颤房颤超声心动图超声心动图 左房左室内经增大、左房左室内经增大、二尖瓣二尖瓣运动异常、运动异常、彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。心导管检查心导管检查 左房左室舒张压、肺毛嵌压、左房左室舒张压、肺毛嵌压、心搏心搏出量出量主动脉瓣狭窄主动脉瓣瓣口面积瓣口面积24cmcm2 2轻度狭窄轻度狭窄-瓣口面积瓣口面积cmcm2 2中度狭窄中度狭窄-瓣口面积瓣口面积1 1.2cm2cm2 2重度狭窄重度狭窄-瓣口面积瓣口面积cmcm2 2主动脉血主动脉血 左室血左室血 左室肥大左室肥大 左室衰竭左室衰竭 供血供血收缩收缩病病 理理 生生 理理1症状症状 活动后呼吸困难、心绞痛、运动时晕厥活动后呼吸困难、心绞痛、运动时晕厥2体体 征征 心尖搏动增强，向左下移位，主动脉瓣区有响亮心尖搏动增强，向左下移位，主动脉瓣区有响亮的喷射性收缩期杂音的喷射性收缩期杂音 临临 床床 表表 现现 并并 发发 症症充血性心力衰竭充血性心力衰竭栓塞栓塞亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎辅助检查辅助检查胸部胸部X X线线 左室大、主左室大、主A A根部常见狭窄后扩张根部常见狭窄后扩张心电图心电图 左室肥大劳损，可有心律失常左室肥大劳损，可有心律失常超声心动图超声心动图 左室壁增厚左室壁增厚. .主主A A瓣口面积缩小，跨瓣瓣口面积缩小，跨瓣 压差增大压差增大心导管检查心导管检查 可直接测出跨瓣压差可直接测出跨瓣压差 肺血肺血 主动脉血主动脉血 左室左室 左室扩大左室扩大 左室衰竭左室衰竭 舒张压舒张压 舒张舒张期血容量舒张期血容量收缩压收缩压病理生理病理生理主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全临临 床床 表表 现现 1症状症状可多年无症状可多年无症状心悸、心前区不适、头部强烈搏心悸、心前区不适、头部强烈搏 动感动感可有心绞痛可有心绞痛晚期出现左心衰竭的表现晚期出现左心衰竭的表现 临临 床床 表表 现现2体体 征征心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性心脏杂音：主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张心脏杂音：主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张 期杂音期杂音 血管征：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛血管征：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛 细血管搏动征细血管搏动征 并并 发发 症症左心衰竭亚急性心内膜炎室性心律失常 辅助检查辅助检查胸部胸部X X线线 左室大呈靴型心、主左室大呈靴型心、主A A扩张、主扩张、主A A弓突出，弓突出，搏动明显搏动明显心电图心电图 左室肥大劳损，可有心律失常左室肥大劳损，可有心律失常超声心动图超声心动图 左左左左室内经及流出道、主室内经及流出道、主A A根部内径增根部内径增大，左室侧全舒张期高速射流大，左室侧全舒张期高速射流主动脉造影主动脉造影 考虑手术时，造影可确诊考虑手术时，造影可确诊 心脏瓣膜病病人的治疗 1.内科治疗：内科治疗： 预防与治疗风湿活动预防与治疗风湿活动 并发症的治疗并发症的治疗 抗凝治疗抗凝治疗2.外科治疗：外科治疗： 瓣膜置换术瓣膜置换术 二尖瓣分离术二尖瓣分离术3.介入疗法介入疗法各种人工心脏瓣膜双叶机械瓣带支架生物瓣理想的人工心脏瓣膜应具备的标准理想的人工心脏瓣膜应具备的标准良好的血流动力学性能良好的血流动力学性能良好的血流动力学性能良好的血流动力学性能不产生栓塞不产生栓塞不产生栓塞不产生栓塞耐久性强耐久性强耐久性强耐久性强, , , ,不易磨损、变形不易磨损、变形不易磨损、变形不易磨损、变形不损害血液有形成分不损害血液有形成分不损害血液有形成分不损害血液有形成分置入方便置入方便置入方便置入方便噪音低噪音低噪音低噪音低维护左心功能，预防发生肺水肿。维持心率维护左心功能，预防发生肺水肿。维持心率8080110110次次/min/min，控制输液量及速度，使用正性肌力药，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血管药物。物和扩血管药物。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前肺循环淤血，术后前2 2日保持液体负平衡，应用利日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压。心脏瓣膜置换术后监测 心脏瓣膜置换术后监测注意心率、心律的变化注意心率、心律的变化注意心率、心律的变化注意心率、心律的变化 严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊房扑、房颤、室性早搏、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡 瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在0 0 L L，补，补钾浓钾浓33 3030，注意补镁。，注意补镁。心脏瓣膜置换术后监测观察术后出血情况观察术后出血情况 引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。 引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生 （病人烦躁不安，心率快，（病人烦躁不安，心率快，CVPCVP高，血压低且对升高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等）。颈静脉怒张等）。 开胸止血指征：引流液开胸止血指征：引流液4ml/(4ml/() )，连续，连续3 3，用止血药无效。，用止血药无效。 心脏瓣膜置换术后监测加强呼吸系统管理加强呼吸系统管理 术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺部感染。部感染。观察有无溶血现象观察有无溶血现象 观察尿色，出现血红蛋白尿应碱化尿液，预观察尿色，出现血红蛋白尿应碱化尿液，预防肾衰。防肾衰。术前房颤患者术前房颤患者 术后应观察肢体活动，注意有无栓塞发生，并术后应观察肢体活动，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼。加强功能锻炼。抗凝治疗抗凝治疗 术后第二天口服华法林，要求术后第二天口服华法林，要求PPT24PPT24秒左右，观秒左右，观察有无抗凝出血。察有无抗凝出血。心脏瓣膜置换术后监测复习思考题复习思考题1.心包填塞的临床表现有哪些？ 再见