抗生素调整与停用策略深圳大学第一附属医院深圳大学第一附属医院深圳大学第一附属医院深圳大学第一附属医院2021/3/251主要内容背景调整策略及时停药非抗生素策略小结2021/3/252一一 背背 景景2021/3/253当前抗感染领域您最担心的问题是什么当前抗感染领域您最担心的问题是什么A： 细菌产生更广泛的耐药机制B： 现有抗生素选择余地更小C ： 未来研发新的抗生素不足D ： 滥用抗生素现状越来越严重 以上仅选一个（单选）2021/3/254您知道我国目前住院病人抗生素使用的百分率吗？您知道我国目前住院病人抗生素使用的百分率吗？ 约80%！ 然而国外只占约35% ? .2021/3/255院内抗生素滥用已到危及到抗生素自身院内抗生素滥用已到危及到抗生素自身的生存！的生存！国内大多数医院普通病人（非以感染为主诉的或主要诊断的住院病人）平均使用2种或者2种以上抗生素。抗生素使用时间平均超过5日。不仅存在人类而且存在于动植物养殖业。2021/3/256泛耐和多耐病原菌临床传播的途径是什泛耐和多耐病原菌临床传播的途径是什么？么？A：采标本时的污染造成假阳性B：环境因素（病房、院内-）C ：细菌耐药机制D：手部卫生 （单选）2021/3/257 细菌就在你的工装口袋里，细菌就在你的工装口袋里， 就在你的手上，就在你的手上， -是你把它带给了病人！是你把它带给了病人！ （英国资深抗感染专家PAK教授）2021/3/2582021/3/259二二 调调 整整2021/3/2510中重度感染您习惯用怎样的抗感染对策降阶梯升阶梯依药敏选药凭区域流行病学经验选药以上都是2021/3/2511初始选药原则初始选药原则 讨讨 论论2021/3/25122021/3/25132021/3/2514ICU常用针对阴性菌的药物常用针对阴性菌的药物2021/3/2515ICU常用阳性球菌抗生素常用阳性球菌抗生素青霉素类大环内酯类喹诺酮类糖肽类：万古霉素、替考拉宁新药：恶唑烷酮类、老虎素等2021/3/2516嘧啶类，吡咯类嘧啶类，吡咯类-咪唑类、三唑类，棘白菌素类咪唑类、三唑类，棘白菌素类2021/3/25172021/3/25182021/3/25192021/3/25202021/3/2521评估疗效第一天 ？第二天 ？第三天 ？2021/3/2522评估内容评估内容体温WBC，N,PCTCRP?2021/3/2523涂片结果特异标记物细菌鉴定？2021/3/2524一般而言：药物达峰浓度再分布到各器官组织并平衡，再用药再平衡并达稳态。当达到MIC50 or MIC90即具抑菌或杀菌作用， 细菌被破坏或抑制其作用并不迅速表现，有时甚至临床症状加重，这一个程通常经历48至72小时。所以，换药时间最佳应在2至3天。2021/3/2525目前有益的探索主要是针对耐药机制中的低通透性及泵出机制。相关的研究一方面选择传统的多粘菌素E (Colistin)及米诺环素类，因其主要作用于细菌细胞，有强的药物通透性，可产生慢效杀菌作用; 另一方面新型四环素类替加环素（tigecycline）因其可以克服所有的泵出机制，具有一定优势，但有待进一步临床验证2021/3/2526当无恰当药物可换时，可根据PK/PD指导调整药物剂量与用药时间。如美平0.5 q8h调整为1.0q8h或1.0q6h等等。2021/3/2527 三三 及时停药及时停药2021/3/2528及时停药与恰当初始治疗同等重要！及时停药与恰当初始治疗同等重要！2021/3/2529病例一患者，男，55岁，因“发热、咳嗽、胸闷3天，加重伴呼吸急促、神志不清2天，无尿1天”入院。2021/3/2530现病史现病史患者患者3日淋雨后出现全身不适，发热，胸闷，日淋雨后出现全身不适，发热，胸闷，自服感冒药无好转，自服感冒药无好转，2日后症状进行性加重，日后症状进行性加重，出现呼吸困难，并出现无尿，为行进一步出现呼吸困难，并出现无尿，为行进一步治疗入我院。治疗入我院。 2021/3/2531体格检查体格检查 T:39.8，P:132次/分， RR:32次/分，Bp： 78/48mmHg，神志淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5毫米，光反应迟钝。胸廓对称无畸形，双肺可闻及湿性啰音，心率132次/分，节律整齐，腹稍隆，肠鸣音弱，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2021/3/2532辅助检查辅助检查血常规：WBC:32.9109/L，Hb119g/L，PLT84109/L，N:0.943，血气分析：PH 7.120，PaCO2 35.6mmHg ，PaO2 46.2mmHg，Cr:556umol/L，BUN:31.6mmol/L。PCT10ng/ml，BNP:1920pg/ml,CRP 101.2mg/l,CKMB71.5ng/ml,CTNI:4.62ng/ml胸片提示双肺感染并右上肺不张。心脏彩超提示节段性室壁运动障碍。左室舒张功能减退。 2021/3/2533初步诊断初步诊断重症肺炎、呼吸衰竭脓毒血症、感染性休克急性肾功能衰竭中毒性心肌炎2021/3/2534综合治疗综合治疗抗感染（美平1.0 q8h）机械通气循环支持血液滤过肠内外营养支持2021/3/2535体温2021/3/2536WBC2021/3/25372021/3/25382021/3/2539病例病例 二二患者，男，35岁，因“恶心、呕吐、腹痛腹胀伴困难1天”入院。2021/3/2540体格检查体格检查T:37.8，P:136次/分， RR:34次/分，Bp： 82/56mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0毫米，光反应灵敏，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及湿啰音，心率136次/分，节律整齐，腹彭隆，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音未闻及。2021/3/2541辅助检查辅助检查血常规：WBC:22.9109/L，Hb148g/L，PLT255109/L，N:0.825，血气分析：PH 7.228，PaCO2 22.8mmHg ，PaO2 52.3mmHg，Cr:312umol/L，BUN:14.8mmol/L。PCT 0.5-2ng/ml，CRP 91.6mg/l。血淀粉酶3120U/l。腹部超及显示急性胰腺炎、腹腔大量积液2021/3/2542初步诊断初步诊断重症急性胰腺炎呼吸衰竭急性肾功能不全2021/3/2543综合治疗综合治疗液体复苏、循环支持机械通气抗感染（美平1.0 q8h）血液滤过肠内外营养支持2021/3/25442021/3/25452021/3/25462021/3/25472021/3/2548病原学诊断病原学诊断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（不能延迟抗感染治疗（1 C）血培养至少血培养至少2次次 （血量（血量10ml ）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除外）小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等2021/3/2549抗生素治疗抗生素治疗 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。2021/3/25502a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）2021/3/25512c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D) 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D） 2021/3/2552 3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。 、如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（D）。2021/3/2553感染源控制感染源控制1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。 1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。2021/3/2554 2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。 4、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。2021/3/2555抗菌药物不合理应用的表现抗菌药物不合理应用的表现无指征的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种的选择不合理(选用对病原体无效或疗效不强的药物）剂量的选择错误（不足或过大）给药途径、给药次数及疗程不合理（过早停药或感染已控制不及时停药）2021/3/2556抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药（PK/PD，适应症等）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（个体化）2021/3/2557疗疗 程程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。2021/3/2558抗生素疗程过长可能的害处抗生素疗程过长可能的害处医疗费用增加诱导细菌耐药增加耐药细菌传播的机会并发二重感染导致治疗失败2021/3/2559Geeta Gathwala, Arvind Sindwani, Jagjit Singh等发现，对于确诊sepsis的新生儿患者进行7天有效的抗生素治疗（临床症状消失，CRP正常），对比总疗程10天及14天抗生素治疗，总疗程10天的治疗和14天的疗效无差别。Paul E. Johnson等发现，对小儿扁桃体切除术后使用3天及7天抗生素的疗效无差别。Geeta Gathwala, et al. J Trop Pediatr, Dec 2010; 56: 433 - 435.Paul E. Johnson，et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Oct 2009; 135: 984 - 987.2021/3/2560Philipp Schuetz, Victor Chiappa等对14个随机对照试验（共4467例呼吸道及sepsis患者）分析发现，监测PCT水平临床指导应用抗生素可明显减少抗生素疗程及用量，而没在增加死亡率。建议使用PCT指导抗生素的应用。2021/3/2561Pranita D. Tamma, Alison E. Turnbull等对气管插管超过48小时存在ventilator-associated tracheitis (VAT) 的150例患者，分别进行7及14天抗生素治疗发现，14天抗生素治疗组并没有减少hospital-acquired pneumonia (HAP) 及 ventilator-associated pneumonia (VAP)的发生，反而使多重耐药菌的感染增加了。2021/3/2562Vanessa Stevens, Ghinwa Dumyati等对10154例住院患者观察发现，累积暴露于抗生素和艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection CDI）有相关性，减少抗生素的用量及疗程可减少CDI的发生。2021/3/2563传统中医药治疗传统中医药治疗常见中药:黄芪，具有扶正固本、补中益气等多种功能。现代医学研究发现黄芪治疗肺炎的机理与下列作用有关：抗菌抗病毒作用;增强机体的细胞免疫和体液免疫。黄芪注射液中的黄芪多糖对机体免疫功能有广泛的影响，主要以增强和调节为主，能增强或调节免疫功能，对细胞免疫及体液免疫功能均有促进作用;黄芪多糖对单核-巨噬细胞系统有显著的刺激作用，可使在免疫调节及抗感染中起重要作用的巨噬细胞的形态、数量和功能都明显处于活化状态。抗炎作用：动物实验表明黄芪能对抗组胺和5-羟色胺所致的毛细血管通透性增加。在使用中成药时要注意中药过敏反应:可引起过敏反应的中成药注射液(或粉针剂)有：双黄莲、穿琥宁、清开灵、鱼腥草、脉络宁、刺五加、茵栀黄、川芎嗪、肝炎灵、灯盏花、(复方)丹参、(复方)柴胡、复方当归、复方地龙、蝮蛇抗栓酶、参麦、黄芪、华蟾素、血栓通等。2021/3/2564小结小结抗生素是治疗细菌感染性疾病最重要的治疗手段，同时抗生素也是双刃剑，应合理使用抗生素。对于严重感染（感染性休克），初始化治疗和正确使用抗生素是治疗的关键，但抗生素疗程过长也可能因诱导二重感染等不良反应导致治疗失败。2021/3/2565重症不等于重症细菌感染，目前尚无一个指标（包括血象、CRP、PCT）能明确是否存在细菌感染。综合应用血象、CRP、PCT及临床表现可帮助及时停用抗生素，避免抗生素疗程过长，影响治疗结果。适当的非抗生素治疗可改善严重感染患者的预后。2021/3/2566Thank you2021/3/2567Thank you!2021/3/2568