关于斜视诊断和治疗中常见问题的讨论北京同仁眼科中心 吴 晓1w斜视是儿童中多发的眼病之一。w近年我国斜视与小儿眼科专业飞速发展。2基础和临床研究wMRI研究发现“pulley”w斜视的数字化模型w探讨共同性斜视的病因w斜视患者双眼视觉损害的规律w融合功能发育不全是间歇性外斜视发病机制的主要因素w对斜视这一疾病的本质有更深的认识3临床工作w本专业疾病诊治的统一和规范化的标准： 弱视的定义、分类、疗效评价标准 斜视的分类 斜视疗效评价标准w水平参差不齐，需要加强理论学习和研究，结合临床实践，不断总结提高。4斜视诊断和治疗中的斜视诊断和治疗中的常见问题常见问题一、掌握斜视的检查方法，正确诊断不同类型的斜视。 掌握各种不同类型斜视的临床特点，掌握斜视的检查方法和评价标准，熟悉这些检查方法的基本原理，才能作出正确的诊断。5（一）斜视度 调节性集合引起眼位变化。 w间歇性内斜视：看远正位，看近内斜视； 或注视近距离的调节视标时才出现内斜视。w间歇性外斜视：遮盖后、看远处6米或更远目标、强光下才出现外斜视，而看近时正位。 单眼视力较双眼视力好：看近时，使用调节性集合和融合性集合控制外斜视。看远时用调节性集合，表现为看远正位，过度调节，远视力降低。6（二）复视w生理性：建立深度觉、立体视觉的基础；w病理性：出现在因各种原因引起的眼位偏斜，麻痹性斜视和共同性斜视的早期。 1机理：当眼位偏斜时，外界的同一目标将落在注视眼的黄斑中心凹注视眼的黄斑中心凹和斜视眼斜视眼的中心凹旁的中心凹旁的视网膜，即落在双眼视网膜的非对应点上，从而产生复视复视。7 当外界的不同目标落在两眼的中心凹外界的不同目标落在两眼的中心凹，视觉中枢接收不同的像，无法将其融合成单一像，引起视觉的混淆混淆（confusion）82复视的分析方法w复视像检查原理：戴红镜片分离双眼，光源分别刺激注视眼的黄斑中心凹和斜视眼中心凹旁的视网膜，内斜视引起同侧复视，外斜视引起交叉复视。9分析复视像：复像分离最远的方向为麻痹肌作用的方向，周边物像属麻痹眼。垂直复视合并水平复视：诊断麻痹的垂直肌应观察垂直方向的复像距离在哪个方位最大。10右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹w右眼内斜视。水平同侧复视，向右侧看分离最大，周边象属右眼。11右眼上斜肌麻痹右眼上斜肌麻痹w右眼上斜视。垂直复视，向左下方分离最大，右眼象在周边。12wHess屏和Lancaster屏检查法原理：用红绿眼镜分离双眼，红灯、绿灯二个投射器，分别刺激双眼的黄斑中心凹，红光为右眼戴红镜片所见，绿光为左眼戴绿镜片所见。双眼黄斑中心凹为视网膜对应点，其视觉方向与眼位相符，所以内斜视为交叉复视，外斜视为同侧复视。13右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹14右眼上斜肌麻痹右眼上斜肌麻痹15 两类检查方法的原理不同，不能用同样的方法分析结果，否则会得出错误的诊断。163复视的可能原因w麻痹性斜视：先天性：通常有代偿头位，后天性：以复视为主要症状。 部分先天性上斜肌麻痹：幼年有头位倾斜代偿，保持一定双眼视，年长后可出现复视。在排除了获得性的病因之后，仍应诊断为先天性麻痹性斜视。17w共同性斜视：儿童发病初期，复视单眼抑制，经过短暂。间歇性斜视。急性共同性内（外）斜视，成人或大龄儿童，复视不消失，视标距离越远复像距离越大，各个方位均相等，眼球运动无障碍。斜视性弱视治疗后，抑制和异常对应消除。18二、早期手术的意义和适应证及手术时机的确定w重视儿童斜视弱视的早期干预。w斜视手术规范已完成，早期手术成功率增加。w斜视儿童手术的年龄普遍提前，增加了获得完善的双眼视觉的机会。w由于斜视的根本病因尚未确定及这一疾病的复杂性，对于影响预后的诸多因素在儿童早期尚不能肯定，使得早期手术的预后更加不肯定，再次手术的机会较高。19手术时机的确定w最佳的治疗时机：是临床斜视学家研究的课题。w目的：恢复或重建正常的双眼视觉功能。w建立正常双眼视觉的条件：1双眼视力相近或者相等，2具有双眼同时注视同一目标的能力，3眼外肌正常的协同作用，4具有正常的视网膜对应，5具有完善的融合功能：同时视，融合，立体视。20w不具备这些条件，早期手术并不能获得理想的双眼单视，还有可能形成微小斜视，单眼抑制和顽固的弱视。w针对不同类型斜视和不同的患儿有相应的手术适应证。21w儿童双眼视觉的发育与视锐的发育是相伴随的。早期研究：婴儿的双眼视觉发育开始于生后4个月。敏感期在13岁。成熟期约在57岁。911岁才能达到成人水平。22w早期发病的斜视患儿由于早期的双眼视觉的发育受到了阻碍，尽管在出生后68个月进行手术，但仅能够达到通过Worth四点试验，有粗大的立体视和周边融合，或最终为微小斜视。即亚正常的双眼视觉。231先天性内斜视：在出生后68个月进行手术结果与在2岁时手术的患儿比较并无统计学差异。一旦能够双眼交替注视，说明双眼视力相等或相近，斜视度稳定，即应手术，以期获得亚正常的双眼视觉。国内外文献建议的手术年龄为18个月龄。24w其他类型的后天性内斜视，发病时间较晚，双眼视觉得到一定的发育，术后有可能获得更好的功能结果，因而强调早期手术，但应去除调节因素。25 2调节性内斜视：内斜视合并远视：均应戴全矫镜观察。戴镜后内斜度可能完全消失或减小，即为屈光性调节性内斜视或部分调节性内斜视。根据戴镜残留的斜视度进行手术。常合并弱视，如不及时配戴远视镜，非调节因素增加，可发展为非调节性内斜视，弱视也未得到治疗，贻误治疗时机。26非屈光性调节性内斜视：高AC/A。看近斜视度大于看远斜视度，AC/A比率6。缩瞳剂：副作用，多数患者不能坚持。双光镜：渐变多焦点镜片可替代，减少患者看近时使用的调节及其诱发的集合作用。无效时应及时手术。增量内直肌后徙术已被多数人应用并取得较好的效果。27w对所有内斜视患者不加选择的一律施行手术矫正，在调节性内斜视中是不恰当的。有些患者裸眼视力尚好，不愿戴镜，手术可获得暂时的正位，但破坏了正常的调节-集合的关系，可有视疲劳。年长后需要配镜时，眼位又可能偏斜。283间歇性外斜视：最佳手术年龄一直有争议。wParks和Knapp等：早期手术。当间歇性外斜视已确诊，而外斜视逐渐发展时即应手术。4岁前手术对儿童的双眼视觉的恢复比4岁后手术更好。延期手术会加深抑制程度，减小融合范围，手术的失败率更高。29wJampolsky, Burian及von Noorden等：延期手术。对视觉尚未成熟的儿童行手术，术后过矫可能大，连续性内斜视引起弱视和丧失立体视。w研究表明，间歇性外斜视患者的远、近立体视功能的损害程度不同。发现近立体视保存者占98.5%，远立体视保存者仅占16.7%。患者看远的融合功能最早丧失。30w间歇性外斜视患儿在4岁手术较大龄组能够获得更好的功能预后。w最近的调查：间歇性外斜视手术后的双眼视觉恢复与发病年龄有关，与手术年龄无关。出生早期发病的儿童虽然早期手术，术后双眼功能仍较发病较晚的儿童差。31w发病机制：融合功能发育不全。w用双眼视觉功能监测斜视的进展，当立体视受损，融合功能减退，斜视越来越明显，或变为恒定性外斜视时，应尽早手术。w术前应充分评价患者的双眼视觉状态，以了解其术后的转归。w对暂时不具备手术条件的患者：非手术疗法。如：矫正屈光不正，治疗弱视，调整调节与集合的关系，稳定眼位，使患者尽早具备手术条件。324麻痹性斜视w先天性：一条或多条眼外肌麻痹，运动受限，容易形成单眼抑制和弱视，特别是发生在生后早期的，在诊断明确后尽早手术，对防治弱视有利。33w后天性：发病早期应进行全面检查，寻找原发病因，进行治疗。此期麻痹肌的功能可能有部分恢复。6个月后根据斜视恢复的情况决定是否手术。过早进行手术可能因病情尚未稳定不能获得肯定的效果，影响再次手术效果。34w有关不同类型斜视的最佳手术年龄的研究，应用循证医学的方法，进行前瞻性的、随机的对照研究，以获得有说服力的证据。 35三、斜视合并弱视的治疗w是否先行手术能够利于弱视治愈？需要深入的研究。w单眼弱视不经过遮盖不能使弱视眼的视力提高已经被公认。对于单眼性弱视的患者应该先行手术矫正斜视，还是先治疗弱视，再进行斜视矫正手术？w多数人认为应尽快提高弱视眼的视力，使之具备建立正常双眼视的条件后，尽早施行手术矫正眼位。w美容正位的应择期手术。36先行手术，术后双眼视力不等，仍不能建立完善的双眼视。术后治疗弱视还要继续遮盖单眼，不利于双眼单视的建立。手术后从外观上认为患儿的斜视已经治愈，不再继续随诊，贻误了弱视的治疗。可能发生弱视眼的连续（废用）性外斜。37四、治疗方法中的一些问题1集合训练（笔尖训练）治疗w经过观察，认为对控制眼位无效。w诱发过度的自主性集合，但不能改善融合功能。w患者通过自主性集合和调节性集合控制眼位，可诱发假性近视，产生视疲劳。当患者年龄渐大，调节与集合能力减低，视疲劳更加明显。w手术：在术中过矫，或因集合掩盖了实际的斜视度，使手术低矫。w主张在间歇性外斜视手术前不使用集合训练。382外直肌超常（长）量后徙w从眼运动生理的角度看，不利于双眼共同运动。新的外直肌止点超过了眼球的功能赤道部后，其收缩仅起到将眼球向后牵拉的作用，而眼球的外转将会受到限制。术后可出现外转受限，甚至向侧方注视时有复视。w术前有在侧方注视时斜视度减小（侧方注视的非共同性），行外直肌超常量后徙，更加容易产生外转受限和复视。39w内直肌：有同样的问题。报告用测定眼球轴长计算功能赤道部的位置，以此设计内直肌后徙的最大量。但并不是所有内直肌都能够后徙68mm。应结合患者的内斜度，远视程度，AC/A比率，年龄及内直肌止端的位置综合考虑内直肌的后徙量。w合理的手术设计不仅要考虑到眼位的矫正，还应该考虑眼球运动的共同性。40w对于斜视手术的效果评价：眼位的矫正，双眼视功能的恢复。w近年来有关斜视手术的报告重视了这点，还有许多相关的问题尚待研究。w已有完整的斜视检查方法，应向广大基层医院推广。w制定全国统一的诊疗规范，使用规范化的诊断程序和统一的评价标准，提高对斜视的诊断和治疗水平。41谢谢 谢谢2005 - 4 42