经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统( (PercutaneousPercutaneous Cardio-Pulmonary Support System, PCPS) Cardio-Pulmonary Support System, PCPS) 在在在在急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎中的应用中的应用中的应用中的应用南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科吴平生吴平生吴平生吴平生 PCPS是一种有效的心肺支持系统。 该系统通过经皮穿刺方法建立管路，用氧合器对红细胞进行氧合，替代肺的功能；用离心泵产生循环动力，替代左心室的收缩功能，以帮助患者度过危险期 。 原原理理：PCPSPCPS经经股股静静脉脉导导管管主主动动抽抽吸吸右右心心房房及及下下腔腔静静脉脉血血液液，由由离离心心泵泵加加压压，氧氧合合器器氧氧合合后，再经股动脉插管泵入到主动脉。后，再经股动脉插管泵入到主动脉。动脉入路静脉入路离心泵氧气入口主 机氧合器PCPS在急性心肌炎中的应用急性心肌炎的起始症状容易被忽视急性心肌炎的起始症状容易被忽视重重症症暴暴发发性性(fulminant)心心肌肌炎炎来来势势凶凶险险，死亡率几乎死亡率几乎100%救救治治暴暴发发性性心心肌肌炎炎是是医医学学界界目目前前力力求求解解决的重大课题决的重大课题在在兄兄弟弟医医院院诊诊断断为为 “病病毒毒性性心心肌肌炎炎”，经经积积极极治治疗症状无好转，紧急向我院求救疗症状无好转，紧急向我院求救(2003年年1月月17日日)。 患患者者杨杨先先生生，27岁。岁。受受凉凉后后出出现现发发烧烧、胸胸闷闷、心心悸悸，开开始始以以 “感冒感冒” 治疗。治疗。2003年年1月月17日日18:37分手术开始，分手术开始，3分钟分钟后建立后建立PCPS支持支持治疗后治疗后EF62%治疗前治疗前EF20%PCPS支持支持92小时小时58分钟，住院分钟，住院13天，患天，患者完全康复出院者完全康复出院应用时机具备下列条件者有必要积极进行具备下列条件者有必要积极进行PCPS治疗：治疗：经经积积极极处处理理仍仍反反复复出出现现心心脏脏停停搏搏或或致致命命性性心心律律失常者，或心脏停搏后心肺脑复苏难以成功者失常者，或心脏停搏后心肺脑复苏难以成功者顽顽固固性性低低心心排排综综合合症症导导致致难难治治性性心心源源性性休休克克者者： 经积极处理，心指数经积极处理，心指数1.8L/M1.8L/M2 2/Min/Min 平均动脉压平均动脉压50mmHg50mmHg 多多巴巴胺胺用用量量2020g/kg/ming/kg/min，或或并并用用两两种种以以上上升压药，血流动力学仍不稳定者升压药，血流动力学仍不稳定者无不可逆性肝、肾、肺、脑器官功能衰竭者无不可逆性肝、肾、肺、脑器官功能衰竭者PCPS的维持和处理的维持和处理辅助流量：辅助流量： 选择正确的初始流量十分重要。辅助伊始应采用高流量（3-3.5L/min），以期“夺获”循环，维持良好的全身灌注。 这是由于辅助循环建立前常因较长时间的低血压使组织灌注不良，严重酸中毒加重对心肌收缩力的影响，我们体会此时唯有提高灌注压才能纠正，而非盲目性地追加碳酸氢钠。 同时，切忌在循环稳定、血气正常后初期急于降低流量，因心肌炎症、心肌顿抑的恢复需较长时间。在病情稳定后维持流量的大小以不影响周围循环功能为基准。 严密监测凝血象、血气、严密监测凝血象、血气、电解质、尿量及血流动力学等指标电解质、尿量及血流动力学等指标A 凝血指标：活化凝血时间（ ACT，要求维持在200-300200-300秒秒之间，若为新型肝素涂抹的PCPS系统，则维持在150-200150-200秒秒之间）B 周围循环功能指标：pH值与碱剩余（BE）血氧饱和度（SO2）乳酸（LA）总胆红素（TB）血生化尿量C 心功能指标：室壁运动功能，心脏射血分数（EF）与室壁短轴缩短率（%FS），射血时间（ET），心脏指数（CI）。根据各项参数的变化及时调整治疗措施，处理异常情况。 并发症及其防治PCPSPCPS应用过程中常见并发症有：应用过程中常见并发症有： 急性肾功能衰竭或进行性周围循环衰竭：为辅助循环期间常见并发症（非PCPS引起），也是导致死亡的主要原因。最有效的防治方法是增加灌注流量，持续床旁血液透析等，并注意利尿、碱化尿液 下肢缺血、坏死：统计数据表明，PCPS术引起下肢缺血、坏死的发生率达10%以上，该并发症的发生将严重影响预后。有效预防的方法是早期建立膜肺氧合血与下肢股动脉之间的侧枝循环并发症及其防治出血：为最常见并发症。防治方法是正确使用肝素，维持ACT在150-200秒之间，并注意补充血浆和凝血因子，使血红蛋白10g/dl,血小板5.0104/dl；溶血：及时补充红细胞，碱化尿液防止血红蛋白沉积；感染：全身使用抗生素，并注意寻找和清除感染灶；高血钾：可采用血液透析，静脉使用胰岛素，利尿等治疗措施，并注意寻找病因 停机指征停机时机非常重要，过早或过晚都有可能使整个治疗前功尽弃。指标是在辅助流量1 L/min条件下： 动脉血气分析无代谢性酸中毒 混合静脉血氧饱和度（SVO2）60% 血乳酸（LA）正常 总胆红素（TB）3.0mg/dl 血生化各项值恢复正常 室壁运动功能改善 心脏射血分数与室壁短轴缩短率改善 射血时间（ET）200ms 心脏指数（CI）2.0L/M2/Min。 PCPS其它适应症不仅是急性暴发性心肌炎的有效治疗手段，而且不仅是急性暴发性心肌炎的有效治疗手段，而且已在许多心、肺急症中应用已在许多心、肺急症中应用非终末期心脏病导致的心跳停止非终末期心脏病导致的心跳停止重症心律失常重症心律失常(室颤等室颤等) 伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定高危高危 PTCA支持支持急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞非终末期肺病导致的重症呼吸功能不全非终末期肺病导致的重症呼吸功能不全ARDS溺水溺水一些心脏手术与术后辅助等一些心脏手术与术后辅助等PCPS禁忌症心、肺、肝、脑等不可逆性病变末期多脏器功能衰竭末期恶性肿瘤末期不能控制的持续出血等 特别注意特别注意PCPS的其它适应症目前尚无治疗指南，应慎重、及时、准确地选择病例PCPS支持期间，应严密监测上述各项指标，防止并发症发生，特别是: 膜肺更换指征 下肢缺血的早期处理 溶血的正确处理 脱机指征等是治疗能否成功的关键 （1）使用简便，易于管理）使用简便，易于管理（2）建立速度快、疗效可靠）建立速度快、疗效可靠（3）可在内科床旁进行）可在内科床旁进行（4）不需开胸）不需开胸优优 点点