活用工具活用工具 科学管理科学管理-PDCA-PDCA实践应用培训实践应用培训李丽岩李丽岩1内容提要内容提要一、一、一、一、PDCAPDCAPDCAPDCA的内涵及实质的内涵及实质的内涵及实质的内涵及实质二、二、二、二、PDCAPDCAPDCAPDCA在实际工作中的应用在实际工作中的应用在实际工作中的应用在实际工作中的应用三、三、三、三、PDCAPDCAPDCAPDCA实践案例分析实践案例分析实践案例分析实践案例分析2一、一、PDCAPDCA的内涵及实质的内涵及实质3一、一、PDCAPDCA的内涵及实质的内涵及实质4一、PDCA的内涵及实质2 2、PDCAPDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越的特征是追求改变、追求完善、追求卓越1 1、PDCAPDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学是一种不断进步、持续改进的管理科学3 3、PDCAPDCA是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理5 5、PDCAPDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效4 4、PDCAPDCA要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核5一、PDCA的内涵及实质PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵-80%80%的不足归诸于的不足归诸于20%20%的原因，但我们常常花费过多的精的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案根本原因的方案PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果6二、二、PDCAPDCA在实际工作中的应用在实际工作中的应用7二、PDCA在实际工作中的应用医院开展医院开展医院开展医院开展PDCAPDCAPDCAPDCA的意义的意义的意义的意义PDCAPDCAPDCAPDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤可以从哪些方面着手做可以从哪些方面着手做可以从哪些方面着手做可以从哪些方面着手做PDCAPDCAPDCAPDCA各类型问题及事件的各类型问题及事件的各类型问题及事件的各类型问题及事件的PDCAPDCAPDCAPDCA比较比较比较比较8（一）医院开展（一）医院开展PDCAPDCA的意义的意义1 1、PDCAPDCA适用于全院、全员适用于全院、全员 不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进； 通过通过PDCAPDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。协同，互相促进。92 2、PDCAPDCA能够促进问题的解决能够促进问题的解决 PDCAPDCA的循环就是发现问题、解决问题的过程；的循环就是发现问题、解决问题的过程； 问题已解决可以暂时不循环，待新问题出现后问题已解决可以暂时不循环，待新问题出现后再开再开始新的循环。始新的循环。（一）医院开展（一）医院开展PDCAPDCA的意义的意义10（一）医院开展（一）医院开展PDCAPDCA的意义的意义3 3、PDCAPDCA能够促进工作阶梯式上升能够促进工作阶梯式上升周而复始周而复始大环带小环大环带小环大阶梯式上升大阶梯式上升科学统计科学统计11（一）医院开展（一）医院开展PDCAPDCA的意义的意义3 3、PDCAPDCA能够促进工作阶梯式上升能够促进工作阶梯式上升12（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤PDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段13（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤 找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些目标的具体措施和方法。目标的具体措施和方法。第第1 1步：分析现状，找出存在的问题步：分析现状，找出存在的问题 尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。第第2 2步：分析产生问题的各种原因或影响因素步：分析产生问题的各种原因或影响因素 尽可能将各种影响因素罗列出来，逐个详加分析。尽可能将各种影响因素罗列出来，逐个详加分析。第第3 3步：找出主要的影响因素步：找出主要的影响因素 影响质量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、仪器影响质量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、仪器设备、材料、环境等。每项大的影响因素中又包含小的因素。应设备、材料、环境等。每项大的影响因素中又包含小的因素。应在诸多因素中，找出影响质量的最主要、最直接的因素。在诸多因素中，找出影响质量的最主要、最直接的因素。第第4 4步：制定措施，提出行动计划步：制定措施，提出行动计划 措施和活动计划要详尽具体，明确措施和活动计划要详尽具体，明确“5W+1H”“5W+1H”的内容：为何制的内容：为何制定这一措施，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施，由哪个定这一措施，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。一、P（Plan）计划阶段14（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤 PLAN PLAN是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地发现问题产生的根本原因。确地发现问题产生的根本原因。 最容易看到的原因往往不是根本原因，问题解决要最容易看到的原因往往不是根本原因，问题解决要将调查工作进行到底，直到发现根本原因，即消除了这将调查工作进行到底，直到发现根本原因，即消除了这个隐患后，将来不会发生同样的问题。个隐患后，将来不会发生同样的问题。15（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤PLANPLAN阶段如何制定实施计划阶段如何制定实施计划(5W1H)(5W1H)16（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤按照制定的计划要求去做，以实现质量持续改进的目标。按照制定的计划要求去做，以实现质量持续改进的目标。第第5 5步：实施行动计划步：实施行动计划按照既定的计划进行实施。执行过程中没有特殊情况不得改变按照既定的计划进行实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。计划，遇有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。二、D（Do）执行阶段17（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的问题及经验。问题及经验。第第6 6步：评估结果（分析数据）步：评估结果（分析数据）根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到了预期的效果。检查效果要对照措施计划中规定的目标进行，必了预期的效果。检查效果要对照措施计划中规定的目标进行，必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关系。系。三、C（Check）检查阶段18（二）（二） PDCA PDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。固成绩，克服缺点。第第7 7步：将有效措施标准化并在科室推广实施步：将有效措施标准化并在科室推广实施根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有关标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩。在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证。第第8 8步：将上一循环未解决的问题带入下一循环步：将上一循环未解决的问题带入下一循环根据检查结果提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。对遗留问题进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性；另一方面也不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的。四、A（Action）行动或处理阶段19（三）（三） 开展开展PDCAPDCA的着手点的着手点1.硬件和软件2.组织和个人3.系统和细节硬件：如科室某类医疗设备的报修率软件：如科室某项制度的依从性系统：宏观政策、管理机制、工作方法等细节：输液挂钩的高度、病房地面湿滑等组织：如科室诊疗组中的某一个组的共性问题个人：如具体某一个人的问题，如诊疗死亡率，手术并发症等20（四）（四） 各类型问题及事件的各类型问题及事件的PDCAPDCA比较比较不同类型、不同问题、不同性质事件不同类型、不同问题、不同性质事件PDCAPDCA侧重点比较侧重点比较21（四）（四） 各类型问题及事件的各类型问题及事件的PDCAPDCA比较比较发生型问题及事件的发生型问题及事件的PDCAPDCA（解决已发生的问题）（解决已发生的问题）22（四）（四） 各类型问题及事件的各类型问题及事件的PDCAPDCA比较比较探索型问题及事件的探索型问题及事件的PDCAPDCA（想要做得更好的问题）（想要做得更好的问题）23（四）（四） 各类型问题及事件的各类型问题及事件的PDCAPDCA比较比较持续改进型问题及事件的持续改进型问题及事件的PDCAPDCA（想获得工作进展情况或（想获得工作进展情况或工作结果的问题）工作结果的问题）24三、PDCA实践案例分析25三、PDCA实践案例分析案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目平均住院日是指一定时期内每一个出院患者平均住院时间的长短，平均住院日是指一定时期内每一个出院患者平均住院时间的长短，它是评价医院效益和效率、医疗质量和技术水平，衡量医院服务质它是评价医院效益和效率、医疗质量和技术水平，衡量医院服务质量和管理水平的一项重要指标，其值等于量和管理水平的一项重要指标，其值等于“出院者占用总床日数出院者占用总床日数”与与“出院人数出院人数”之比。之比。26三、PDCA实践案例分析背景XXXX医院肝胆外科医院肝胆外科2008-20122008-2012年的平均住院日如下图年的平均住院日如下图所示，所示，20132013年医院实行住院日管理，对肝胆外科平年医院实行住院日管理，对肝胆外科平均住院日提出考核要求为均住院日提出考核要求为1212天。天。年度年度平均住院日（天）平均住院日（天）200814.45200914.10201014.52201114.49201214.38案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目27三、PDCA实践案例分析肝胆外科针对既往的情况和医院的要求，将缩短平均住院日确定为肝胆外科针对既往的情况和医院的要求，将缩短平均住院日确定为20132013年科室持续质量改进项目，遵循年科室持续质量改进项目，遵循“PDCA”“PDCA”循环原理进行工作改进，循环原理进行工作改进，取得良好效果，过程如下：取得良好效果，过程如下：1.1.分析现状、发现问题，制定分析现状、发现问题，制定PDCAPDCA工作流程工作流程P-planP-plan案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目28步骤一月二月三月四月五月六月参加者计划拟定 -小组成员资料收集 -小组成员原因分析 -全科医护对策拟定 -小组成员对策实施-全科医护效果确认-小组成员执行结果-小组成员标准化-小组成员下一循环-小组成员三、PDCA实践案例分析PDCAPDCA工作流程工作流程案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目29（1 1）从医院层面讨论影响患者平均住院日的因素）从医院层面讨论影响患者平均住院日的因素三、PDCA实践案例分析P-planP-plan2.2.分析问题形成的原因分析问题形成的原因医院层面因素医院层面因素医院综合医院综合技术水平技术水平医技科室功能医技科室功能医院制度和管理医院制度和管理规章制度、工作规章制度、工作流程和服务流程流程和服务流程基础医疗设施、基础医疗设施、医务人员综合素医务人员综合素质、技术水平质、技术水平运转效率和质量运转效率和质量控制、临床医技控制、临床医技沟通配合沟通配合案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目30三、PDCA实践案例分析P-planP-plan（2 2）从科室层面讨论影响平均住院日的因素）从科室层面讨论影响平均住院日的因素科室因素科室因素护理因素护理因素医技因素医技因素医疗因素医疗因素术后感染及其他并发症术后感染及其他并发症住院时间延长缺乏关注住院时间延长缺乏关注医生专业技术水平医生专业技术水平医生责任心医生责任心医生配比不足医生配比不足护士责任心护士责任心护理技术水平不足护理技术水平不足管理落后管理落后护患比不足护患比不足科室主动与医技沟通不足科室主动与医技沟通不足检查预约时间过长检查预约时间过长检查结果回报不及时检查结果回报不及时2.2.分析问题形成的原因分析问题形成的原因案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目31三、PDCA实践案例分析P-planP-plan（3 3）从医院外部因素讨论影响平均住院日的因素）从医院外部因素讨论影响平均住院日的因素医院外部因素医院外部因素经济因素经济因素社会伦理社会伦理患者病情患者病情病情复杂病情复杂伴复杂合并症伴复杂合并症患者年龄、性别患者年龄、性别医保政策限制医保政策限制不住院不报销不住院不报销家属干扰医疗家属干扰医疗家属不签字或延误家属不签字或延误2.2.分析问题形成的原因分析问题形成的原因案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目32三、PDCA实践案例分析P-planP-plan3.3.分析问题的主要影响因素分析问题的主要影响因素案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目33三、PDCA实践案例分析P-planP-plan4.4.针对主要原因按照针对主要原因按照5W1H5W1H方法制订解决的措施方法制订解决的措施WHYWHATHOWWHOWHENWHERE原因措施方法人员时间地点医技检查影响术前住院日主动与医技科室沟通1.联系放射科召开专题会议；2.设立检查预约对接联系人病区住院总 2013年2月肝胆外科放射科医务人员对住院日关注不足引导医护人员关注患者住院日1.综合协调手术安排；2.对住院时间长的患者全科早交班、大查房讨论；3.病区考核科主任2013年3月-6月肝胆外科缺乏主要病种的临床路径制定主要病种的临床路径门脉高压症、胆总管结石实施路径管理病区主任2013年3月-6月肝胆外科案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目34三、PDCA实践案例分析 D-do D-do执行，实施过程如下：执行，实施过程如下：1.20131.2013年年1 1月，科务会讨论分析平均住院日长的原因。月，科务会讨论分析平均住院日长的原因。2.2.优化服务流程，缩短术前住院日。优化服务流程，缩短术前住院日。3.3.引导医护人员关注患者平均住院日。引导医护人员关注患者平均住院日。4.4.制定可实施的临床路径。制定可实施的临床路径。5.5.加强围手术期管理、减少手术并发症的发生，预防手术部位感染。加强围手术期管理、减少手术并发症的发生，预防手术部位感染。案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目35三、PDCA实践案例分析C-checkC-check检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比。检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比。分析肝胆外科分析肝胆外科20132013年上半年平均住院日，并将年上半年平均住院日，并将2008-20132008-2013年上年上半年平均住院日进行对比，如下图。半年平均住院日进行对比，如下图。案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目36三、PDCA实践案例分析案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目37三、PDCA实践案例分析A-actionA-action1.总结成功经验，完善相应的制度和标准。2.提出未解决的问题，进入下一个PDCA循环。项目组决定在项目组决定在20132013年下半年进一步深入开展缩短平均住院日工作，年下半年进一步深入开展缩短平均住院日工作，将上述问题纳入下一个将上述问题纳入下一个PDCAPDCA循环进行持续改进。循环进行持续改进。案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目38三、PDCA实践案例分析案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理背景麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的规范管理及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的规范管理师医院用药安全中的重要环节。尤其是麻醉药品和师医院用药安全中的重要环节。尤其是麻醉药品和第一类精神药品，从医师正确处方、药师审核处方第一类精神药品，从医师正确处方、药师审核处方（或医嘱），到安全应用到患者，其间涉及到环节（或医嘱），到安全应用到患者，其间涉及到环节和人员多，是管理中的难点。应针对麻醉药品管理和人员多，是管理中的难点。应针对麻醉药品管理中存在的问题，进行现状分析，运用中存在的问题，进行现状分析，运用PDCAPDCA等质量管等质量管理工具，采取有效措施解决问题，提高用药安全，理工具，采取有效措施解决问题，提高用药安全，实现质量持续改进。实现质量持续改进。39三、PDCA实践案例分析根据三级综合医院评审标准实施细则相关内容，对医院的麻醉药品、根据三级综合医院评审标准实施细则相关内容，对医院的麻醉药品、精神药品管理进行自我评价，如图：精神药品管理进行自我评价，如图：3 35 51 11 1严格执行麻醉药品、精严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理管理药品的使用与管理规章制度。规章制度。【】【】1 1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2 2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3 3相关员工知晓管理要求，并遵循。相关员工知晓管理要求，并遵循。【】符合【】符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100% 100%。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理40三、PDCA实践案例分析第一次自我评价：【第一次自我评价：【D D】 【C C】 【B B】 【A A】存在问题：存在问题：1.1.医师未接受麻醉药品、精神药品使用管理规定及三阶梯止痛治疗原医师未接受麻醉药品、精神药品使用管理规定及三阶梯止痛治疗原则规范培训，麻醉药品及一类精神药品处方存在用法用量及书写错误、则规范培训，麻醉药品及一类精神药品处方存在用法用量及书写错误、无适应证用药。无适应证用药。2.2.药师发放麻醉、精神药品时，未按照处方管理办法规范审核麻药师发放麻醉、精神药品时，未按照处方管理办法规范审核麻醉药品及一类精神药品处方；未将不合格处方情况反馈至临床医师。醉药品及一类精神药品处方；未将不合格处方情况反馈至临床医师。3.3.医务处对授予医师麻醉药品及一类精神药品处方权时未建立完善动医务处对授予医师麻醉药品及一类精神药品处方权时未建立完善动态管理机制，培训考核结果未与授权结合，医师实际合理用药水平未态管理机制，培训考核结果未与授权结合，医师实际合理用药水平未得到动态监管。得到动态监管。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理41三、PDCA实践案例分析P-planP-plan1.1.根据存在的问题，分析原因。根据存在的问题，分析原因。2.2.找出主要原因，针对性提出解决问题的方案。找出主要原因，针对性提出解决问题的方案。存在问题存在问题频次频次累计频次累计频次累计百分率（累计百分率（% %）处方书写不规范处方书写不规范20120120120126.726.7药师未审核处方（医嘱）药师未审核处方（医嘱）19019039139151.951.9医师未经授权开具麻精处方医师未经授权开具麻精处方14214263363370.770.7用量错误用量错误555558858878.078.0给药途径错误给药途径错误525264064084.984.9适应证不适宜适应证不适宜373767767789.889.8用法错误用法错误333371071094.294.2护士领药未签名护士领药未签名252573573597.597.5药师未经授权调剂麻精药品药师未经授权调剂麻精药品1919754754100.0100.0案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理42三、PDCA实践案例分析案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理43三、PDCA实践案例分析D-doD-do1.1.对全体医师、药师培训对全体医师、药师培训目标：熟悉国家法律法规，掌握有关麻醉药品、精神药品使用规定，目标：熟悉国家法律法规，掌握有关麻醉药品、精神药品使用规定，知晓、掌握麻醉药品、精神药品应用指导原则，正确开具、调剂麻知晓、掌握麻醉药品、精神药品应用指导原则，正确开具、调剂麻醉药品及一类精神药品处方醉药品及一类精神药品处方措施及方案：医务处组织全员执业医师、药师参加培训。培训结束措施及方案：医务处组织全员执业医师、药师参加培训。培训结束后，参加培训人员完成考试卷答卷，医务处做好培训、签到、答卷、后，参加培训人员完成考试卷答卷，医务处做好培训、签到、答卷、成绩等记录管理，尤其关注使用麻醉药品量较大的科室的培训质量。成绩等记录管理，尤其关注使用麻醉药品量较大的科室的培训质量。医务处掌握培训率、考试合格率等相关信息。根据培训考核结果，医务处掌握培训率、考试合格率等相关信息。根据培训考核结果，考核合格后医师取得麻醉药品和一类精神药品的处方权，药师取得考核合格后医师取得麻醉药品和一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和一类精神药品的调剂权。麻醉药品和一类精神药品的调剂权。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理44三、PDCA实践案例分析D-doD-do2.2.药学部门提高制度执行力药学部门提高制度执行力目标：依据处方管理办法，保证处方（医嘱）审核率目标：依据处方管理办法，保证处方（医嘱）审核率100%100%，所，所有调剂的麻醉药品及一类精神药品处方规范、适宜，合格率有调剂的麻醉药品及一类精神药品处方规范、适宜，合格率100%100%。措施及方案：药学部组织全体取得麻醉药品和一类精神药品调剂资措施及方案：药学部组织全体取得麻醉药品和一类精神药品调剂资格的药师以上专业技术人员，学习、理解医院有关管理制度。调剂、格的药师以上专业技术人员，学习、理解医院有关管理制度。调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房对每张处方（医嘱）进行审核。药发放麻醉药品、精神药品的药房对每张处方（医嘱）进行审核。药剂科（药学部）科室质量与安全管理小组对调剂、发放麻醉药品、剂科（药学部）科室质量与安全管理小组对调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房组织专项检查，并提出整改意见。保证药师的良好精神药品的药房组织专项检查，并提出整改意见。保证药师的良好执行力，对存在的问题及时通报。执行力，对存在的问题及时通报。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理45三、PDCA实践案例分析D-doD-do3.3.职能部门加强监管、督导、检查职能部门加强监管、督导、检查目标：对特殊管理药品管理目标：对特殊管理药品管理PDCAPDCA的持续质量改进，保证用药安全。的持续质量改进，保证用药安全。措施及方案：药事管理与药物治疗管理委员会下设特殊药品管理小措施及方案：药事管理与药物治疗管理委员会下设特殊药品管理小组，定期召开会议，听取各部门工作汇报，根据存在问题，协调解组，定期召开会议，听取各部门工作汇报，根据存在问题，协调解决方案。医务处、门诊部将药学部门提供的不合格、不适宜处方情决方案。医务处、门诊部将药学部门提供的不合格、不适宜处方情况以简报形式予以公示，通知问题处方医师，并提供整改指导，避况以简报形式予以公示，通知问题处方医师，并提供整改指导，避免同样问题再次出现。医院将特殊管理药品管理列入医疗质量考核免同样问题再次出现。医院将特殊管理药品管理列入医疗质量考核体系；医务处对医师处方权和药师调剂资格实施动态管理，定期组体系；医务处对医师处方权和药师调剂资格实施动态管理，定期组织相关知识培训、考核，建立完善的动态管理机制，使培训、考核织相关知识培训、考核，建立完善的动态管理机制，使培训、考核结果与授权紧密结合。结果与授权紧密结合。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理46三、PDCA实践案例分析C-checkC-check针对上述制订的计划及措施通过医院针对上述制订的计划及措施通过医院HISHIS，随即抽取，随即抽取20132013年年7 7月麻醉科、月麻醉科、肿瘤科、心胸外科、急诊科等重点科室的麻醉药品及一类精神药品处肿瘤科、心胸外科、急诊科等重点科室的麻醉药品及一类精神药品处方方50005000张进行统计分析。把执行结果与目标进行对比，分析改进方案张进行统计分析。把执行结果与目标进行对比，分析改进方案在执行中的效果，以及是否发生偏离，纠偏是否有效。在执行中的效果，以及是否发生偏离，纠偏是否有效。存在问题存在问题频次频次累计频次累计频次累计百分率（累计百分率（% %）药师未审核处方（医嘱）787828.0适应证不适宜4812645.2用量错误4216860.2给药途径错误3720573.5处方书写不规范3023584.2医生未经授权开具麻精药品2325892.5用法错误1527397.8护士领药未签名6279100.0案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理47三、PDCA实践案例分析C-checkC-check案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理48三、PDCA实践案例分析A-actionA-action1.1.有效解决问题的措施有效解决问题的措施项目处方书写不规范药师未审核处方（医嘱）医师未经授权开具麻精药品用量错误给药途径错误适应证不适宜用法错误护师领药未签名药师未经授权调剂麻精药品PDCA循环前201190142555237332519PDCA循环后3078234237481560案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理49三、PDCA实践案例分析A-actionA-action2.2.下一个下一个PDCAPDCA需解决的问题需解决的问题改进项目改进项目改进效果改进效果备注备注加强加强HISHIS管理与建设管理与建设三阶梯止痛治疗培训三阶梯止痛治疗培训持续改进记录表持续改进记录表案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理50三、PDCA实践案例分析案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目背景现代医院管理模式要求现代医院管理模式要求“一切以患者为中心一切以患者为中心”。医。医院在管理和运行过程中药科学制定医疗服务流程，院在管理和运行过程中药科学制定医疗服务流程，方便患者就医。方便患者就医。 某日，患者家属到医院值班室反应其家属是高龄初产妇，已临近预产期，某日，患者家属到医院值班室反应其家属是高龄初产妇，已临近预产期，今日一早前来医院产科门诊就诊。门诊医师诊断有先兆子痫，建议尽快住院治今日一早前来医院产科门诊就诊。门诊医师诊断有先兆子痫，建议尽快住院治疗。但疗。但3 3小时后，患者因产科无床位仍在门诊等候，并感严重不适，无任何医小时后，患者因产科无床位仍在门诊等候，并感严重不适，无任何医护人员为其提供协助或指导，家属表示极为不满。护人员为其提供协助或指导，家属表示极为不满。 医院决定以这一投诉为例，以医院决定以这一投诉为例，以PDCAPDCA循环理念为指导，选用适宜的质量管理循环理念为指导，选用适宜的质量管理工具，在医院内建立便捷可行的医疗服务流程和有效的绿色通道，确保患者安工具，在医院内建立便捷可行的医疗服务流程和有效的绿色通道，确保患者安全。全。51三、PDCA实践案例分析P-planP-plan1.1.分析现状，找出问题（图表法，直方法）分析现状，找出问题（图表法，直方法）前前5 5个月个月“六大病种六大病种”急诊绿色通道停留平均时间（单位：分钟）急诊绿色通道停留平均时间（单位：分钟）病种名称病种名称1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月急性创伤急性创伤145145137137162162143143159159急性心肌梗死急性心肌梗死102102123123107107115115134134急性心力衰竭急性心力衰竭8787989810510594949797急性脑卒中急性脑卒中102102115115103103125125102102急性颅脑损伤急性颅脑损伤989888889797115115103103急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭9292878798981051059999平均平均104104108108112112116116116116案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目52三、PDCA实践案例分析P-planP-plan2.2.分析各种影响因素或原因（鱼骨图）分析各种影响因素或原因（鱼骨图）环境环境设备设备人员人员急急诊诊绿绿色色通通道道停停留留时时间间长长环境条件差环境条件差辅助检查时间长辅助检查时间长工作量大工作量大硬件硬件科室床位紧张科室床位紧张分诊人员经验不足分诊人员经验不足制度制度多科协调不好多科协调不好培训不够培训不够缺乏绿色通道相关缺乏绿色通道相关制度和流程制度和流程案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目53三、PDCA实践案例分析P-planP-plan3.3.找出主要影响因素找出主要影响因素接诊急诊患者接诊急诊患者接诊人员的经验和判断力接诊人员的经验和判断力急诊抢救急诊抢救判断病情判断病情接诊人员的接诊人员的经验和判断力经验和判断力进行相应检查进行相应检查检查消耗时间检查消耗时间邀请专科会诊邀请专科会诊多科协作多科协作送往病房送往病房或手术室或手术室病房床位、病房床位、手术室手术室案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目54三、PDCA实践案例分析P-planP-plan3.3.找出主要影响因素找出主要影响因素急诊绿色通道停留时间长发生原因发生频次与占比急诊绿色通道停留时间长发生原因发生频次与占比急诊停留时间延长的原因急诊停留时间延长的原因频次频次累计发生率累计发生率缺乏急诊绿色通道相关制度流程缺乏急诊绿色通道相关制度流程1040%多学科会诊过程耽误时间多学科会诊过程耽误时间664%科室床位紧张、协调困难科室床位紧张、协调困难480%培训教育不够培训教育不够392%辅助检查时间延长辅助检查时间延长2100%合计合计25100%案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目55三、PDCA实践案例分析P-planP-plan4.4.针对主因，制定措施计划，确定改进目标针对主因，制定措施计划，确定改进目标改进计划表改进计划表主因主因完成人改进措施完成人改进措施缺乏绿色通道制度流程缺乏绿色通道制度流程刘刘XX 5月完成制定急诊绿色通道相关制度和流程月完成制定急诊绿色通道相关制度和流程多学科会诊过程耽误时间多学科会诊过程耽误时间 王王XX 5-6月完成制定急会诊多学科联合诊疗相关制度月完成制定急会诊多学科联合诊疗相关制度科室床位紧张，协调困难科室床位紧张，协调困难 张张XX 6-7月完成科室预留急诊床位月完成科室预留急诊床位1-2个的协调工作个的协调工作案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目56三、PDCA实践案例分析D-doD-do为了有效执行、实施计划，并让所有人清楚了解为了有效执行、实施计划，并让所有人清楚了解工作的要求，可以利用甘特图。工作的要求，可以利用甘特图。步骤5月6月7月8月9月10月11月12月负责人制定制度和流程刘XX多学科会诊制度王XX科室床位预留制张XX临床执行科主任再次评估质管处案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目57三、PDCA实践案例分析C-checkC-check在实施改进计划的同时，对在实施改进计划的同时，对6 6大病种在急诊绿色大病种在急诊绿色通道停留的时间进行监测，见下图：通道停留的时间进行监测，见下图：案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目58三、PDCA实践案例分析A-actionA-action通过本轮通过本轮PDCAPDCA，“六大病种六大病种”急诊绿色通道停留平均时间由原来的急诊绿色通道停留平均时间由原来的111111分钟逐月下降到分钟逐月下降到1212月的月的8383分钟，完成了制定或修改相关制度流分钟，完成了制定或修改相关制度流程工作，如建立了急诊绿色通道的相关制度和流程，建立了急诊多程工作，如建立了急诊绿色通道的相关制度和流程，建立了急诊多学科联合诊疗的相关制度、科室预留学科联合诊疗的相关制度、科室预留1-21-2张集镇床位制度化等。张集镇床位制度化等。然而，我们也看到目前然而，我们也看到目前“六大病种六大病种”急诊绿色通道停留平均时间离急诊绿色通道停留平均时间离标准值标准值6060分钟还有较大差距，下一步应当继续收集数据、对急诊绿分钟还有较大差距，下一步应当继续收集数据、对急诊绿色通道停留时间长的原因在此进行分析、查找问题，形成新的色通道停留时间长的原因在此进行分析、查找问题，形成新的PDCAPDCA循环，持续降低急诊绿色通道停留时间。循环，持续降低急诊绿色通道停留时间。案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目59结束语通过以上这些案例，我们可以看出，通过以上这些案例，我们可以看出，PDCAPDCA循循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一步。每通过一次前进一步，水平就进步一步。每通过一次PDCAPDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次进行第二次PDCAPDCA循环，使品质治理的车轮滚循环，使品质治理的车轮滚滚向前。滚向前。PDCAPDCA每循环一次，品质水平和治理每循环一次，品质水平和治理水平均更进步。水平均更进步。6061