外 科 营 养2021/5/71bb由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。2021/5/72bb对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。2021/5/731952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量蛋白质理论。1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。bb 2021/5/74bb1967-1969年 费城医学院学者Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaolsbb解决：bb1TPN成功的由动物研究用于临床bb2提出人工胃肠概念bb1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”2021/5/75一、正常人每日所需：2021/5/76bb（一）能量：7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg）bb（二）水： 2000-2500mlbb（三）营养物质：2021/5/77营养物质：bb 1供能物质：bb碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元）bb脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,2021/5/78bb2蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。bb3微量元素：bb铜 0.3mg 碘 0.12mgbb锌 2.9mg 锰 0.7mgbb硒 0.118mg 铁 1.0mg2021/5/79bb4电解质：bb钠 100-126mEq 2-3mEq/kgbb钾 60-80mEq 1-2mEq/kgbb镁 15-25mEq 0-1mEq/kgbb钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kgbb氯 2-3mEq/kgbb磷 0.5-1mEq/kg2021/5/710bb9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024bb1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/2024 8:35:30 AM9/24/2024 8:35:30 AMbb1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-24bb1212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024bb1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/20249/24/2024bb1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 九月九月 2024 20242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24bb1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 24 242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/20249/24/2024bb1616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/2424 September 202424 September 2024bb1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242021/5/711bb5维生素：bbA 25000iu B1 1.5mgbbC 500mg B2 5-10mg bbD 100iu B6 6mgbbE 5mg B12 10-15gbbK3 10mg bb叶酸 2.5mg2021/5/712二、人体储备：2021/5/713bb（一）糖原：500gbb1肝糖原：200g（禁食24h耗尽）bb2肌糖原：300g（仅被肌肉利用、bb 不能变成葡萄糖被机体利用）2021/5/714bb（二）蛋白质：bb 1没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。bb 2饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生葡萄糖，日耗 蛋白75g。2021/5/715bb蛋白质作用：bb1组织修复bb2身体生长bb3酶bb4维持血中蛋白含量bb补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）2021/5/716bb（三）脂肪：bb 1最大的储能bb 2最后被动员应用2021/5/717三、外科病人机体 代谢的改变2021/5/718（一）禁食的影响：bb1禁食24h肝糖元耗尽bb2体内蛋白糖异生（葡萄糖供能， 每日消耗7.5g，体重下降）bb3脂肪：甘油葡萄糖；酮体供 能bb通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。2021/5/719（二）创伤感染的代谢改变bb特点：1能量代谢增高bb 2蛋白分解加速bb 3糖代谢紊乱bb 4微量元素2021/5/720bb因为：1机体能量消耗增加，100- 200%bb 2组织分解氨基酸异生糖bb （血糖）bb 3胰岛素反应不足处理糖能力 下降 2021/5/721bb4创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速负氮平衡（尿氮） 体重下降bb5脂肪组织消耗增加（供能）2021/5/722bb其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。2021/5/723bb 术式术式术式术式 平均氮丢失（平均氮丢失（平均氮丢失（平均氮丢失（g g g g） 时限（天）时限（天）时限（天）时限（天）bb乳腺乳腺乳腺乳腺CaCaCaCa手术手术手术手术 15 1015 1015 1015 10bb疝修补术疝修补术疝修补术疝修补术 18 1018 1018 1018 10bb阑尾术后腹腔感染阑尾术后腹腔感染阑尾术后腹腔感染阑尾术后腹腔感染 49 1049 1049 1049 10bb胃次全切除胃次全切除胃次全切除胃次全切除 54 554 554 554 5bb胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除 114 10114 10114 10114 10bb溃疡穿孔修补术溃疡穿孔修补术溃疡穿孔修补术溃疡穿孔修补术 136 10136 10136 10136 10bb全胃切除全胃切除全胃切除全胃切除 175 10175 10175 10175 10 术术 后后 氮氮 丢丢 失失2021/5/724四、外科病人营养状况判定：bb目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。2021/5/725bb（一）病史：bb 进食少，腹泻，呕吐，慢性出血bb 营养不良（贫血、水肿） 2021/5/726bb（二）体重对比：病前、后的体重bb 对比。 bb 条件：在没有水肿前提下bb体重减轻30%重度营养不良bb体重减轻20%中度营养不良bb体重减轻15%营养不良2021/5/727bb（三）血浆蛋白测定bb 白蛋白35g/L营养不良bb 白蛋白21g/L重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才显著。2021/5/728bb（四）特定检查：bb 1三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标bb*2上臂中部周长：代表全身脂肪， 肌肉情况。bb*3肌酐/身高指数：判断肌肉量 （机体）2021/5/729bb*4血清转轶蛋白：反应内脏蛋白 情况bb 5淋巴细胞总数：周围血液淋巴 细胞总数bb6细胞免疫状态的测定：用多种抗 原皮内注射24-48h后观察风团大 小，10mm10mm 20%20%50%50% 30% 30%39% 39% 30% 13mm13mm上臂中部肌周长上臂中部肌周长男男20.2cm 20.2cm 40%40%50%50% 30% 30%39%39% 30% 18.6cm18.6cm肌酐肌酐/ /身高指数身高指数11 60% 60%80% 40%80% 40%59% 40%59% 40%白蛋白白蛋白 35g/L35g/L 28 2834g/L34g/L 21 2127g/L27g/L 21g/L 21g/L转铁蛋白转铁蛋白2.52.52.0g/L 1.82.0g/L 1.82.0g/L 1.62.0g/L 1.61.8g/L1.8g/L 1.6g/L 2,0002,000 1200 120020002000 900 90012001200 900 -15g -15g营营 养养 指指 标标2021/5/750 量（量（mlml或或g g） 蛋白（蛋白（g g） 脂肪（脂肪（g g） 糖（糖（g g） 热量热量kjkj（kcalkcal）牛奶牛奶 750750 24.75 24.75 31.50 31.50 38.25 38.25 2240(535.6) 2240(535.6)豆浆豆浆 250250 6.25 6.25 2.75 2.75 3.25 3.25 263(62.8) 263(62.8)鸡蛋鸡蛋 200200（4 4个）个） 23.6023.60 30.20 30.20 2.60 2.60 1576(376.6) 1576(376.6)蔗糖蔗糖 9090 0.36 0.36 0 0 87.00 87.00 1463(349.4) 1463(349.4)合计合计 12901290 54.96 54.96 64.45 64.45 131.10 131.10 5542(1324.4) 5542(1324.4)管管 饲饲 营营 养养 配配 方方2021/5/751同学们再见2021/5/752bb9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024bb1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/24/2024 8:35:36 AM9/24/2024 8:35:36 AMbb1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。24-924-9月月-24-24* *Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-24bb1212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024bb1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24* *24 September 202424 September 2024bb1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 九月九月 2024 2024* *24-924-9月月-24-24bb1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 24 24* *24-924-9月月-24-24* *24 September 202424 September 2024bb1616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。* *9/24/20249/24/2024bb1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*24-924-9月月-24-24谢谢大家谢谢大家2021/5/753