急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS) 抗凝治疗抗凝治疗1ACS基本病理特征基本病理特征血栓血栓ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.抗拴治疗抗拴治疗稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛a非非Q波心梗波心梗溶栓治疗溶栓治疗Q波心梗波心梗分钟分钟 s-小时小时s天天 s-周周 sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂2普通肝素ADPADP受体抑制剂受体抑制剂斑块破裂血管壁受损白血栓途径红血栓途径Von Willebrand 因子、胶原血小板黏附血小板激活纤维蛋白原结合血小板聚集血栓凝血酶（凝血酶（IIa）组织因子/ VIIa因子复合物低分子肝素Xa纤维蛋白原纤维蛋白TXA2阿司匹林阿司匹林纤溶纤溶血栓性疾病的抗栓药物治疗血栓性疾病的抗栓药物治疗GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂3UFH 在在ACS治疗中的应用治疗中的应用OlerA,etal.JAMA1996;276(10):811-815.Theroux19880.010.1110RiscGroup1980Cohen1990Cohen1994Holdright1994Gurfinkel1995相对危险度汇总(95%CI:0.44-1.02)肝素联用阿司匹林更有利单用阿司匹林更有利相对危险度N=243N=399N=69N=214N=285N=1434普通肝素普通肝素15 kDa 抗Xa/抗IIa = 1.0低分子肝素低分子肝素3-7 kDa 抗Xa/抗IIa = 2-8超低分子肝素超低分子肝素1-3 kDa 抗Xa/抗IIa = 10-50戊糖2 kDa只有抗Xa活性 Da = 道尔顿 不同产品的低聚糖组分各不相同不同产品的低聚糖组分各不相同普通肝素（UFH）衍生而来合成的类肝素低分子肝素的发明低分子肝素的发明5ACS治疗方式和药物的选择治疗方式和药物的选择Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH6克赛，与众不同的低分子肝素克赛，与众不同的低分子肝素抗凝领域超过抗凝领域超过1010年的循证医学证据年的循证医学证据*Reference:CohenM,etal.Circulation.2000;102:-826.CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001;22:13.MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-547克赛克赛 ：NSTE/ACS领域唯一被证实优于领域唯一被证实优于UFH的的LMWH*3Circulation.1999;100:1593-1601.4NEnglJMed.1997;337:447-452.10EuropeanHeartJ.1999;20:1553-62.11Circulation.1997;96:61-8.安全性好，实现更佳临床净获益安全性好，实现更佳临床净获益82007 ACC/AHA NSTEMI 抗凝治疗指南抗凝治疗指南9临床净获益：临床净获益： 30天时的死亡天时的死亡/再发心梗再发心梗/严重出血严重出血Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28.30天时临床净获益重点依诺肝素抗凝优势更明确，综合获益更佳天时临床净获益重点依诺肝素抗凝优势更明确，综合获益更佳STEMI领域荟萃分析依诺肝素领域荟萃分析依诺肝素对比对比UFH疗效的疗效的6项研究项研究2007 ACC/AHA STEMI 抗凝治疗指南抗凝治疗指南基于基于ExTRACT-TIMI25研究研究: FDA 批准依诺肝素用于批准依诺肝素用于STEMI依诺肝素进入依诺肝素进入2007 ACC/AHA 指南更新指南更新12