1 内 容一、概述二、临床特点三、康复评定四、康复机制五、康复治疗六、康复结局2一概 述3 流行病学 脑外伤（traumatic brain injury , TBI）指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。患病率：783.3 / 10万人口发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等自然灾害、战时如枪伤、炸伤等火器伤等 4 病理生理 暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤 头皮、颅骨和硬脑膜三者均有破损5原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害局部脑损伤: 如脑震荡、脑挫裂伤弥漫性脑损伤: 如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤继发性脑损伤在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑部病变主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝6二临 床 特 点7 临床表现 意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝 8大脑解剖、功能与症状的关系9 主要类型的脑外伤 （1） 脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤 10 主要类型的脑外伤 （2） 脑挫裂伤 不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况11 主要类型的脑外伤 （3） 弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍12 主要类型的脑外伤（4） 原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围13 主要类型的脑外伤（5） 颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷14 临床处理 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。15三康 复 评 定16严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow Coma Scale, GCS）17根据根据GCS评分和昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四评分和昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：型： 轻型：总分轻型：总分 13-15 分，伤后昏迷分，伤后昏迷 20分钟以内者分钟以内者 中型：总分中型：总分 9-12 分，伤后昏迷分，伤后昏迷 20分钟分钟-6小时小时 重型：总分重型：总分 6-8 分，伤后昏迷或再次昏迷持续分，伤后昏迷或再次昏迷持续 6h 特重型：总分特重型：总分 3-5 分分 GCS 能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。对预后也有估测意义。18运动功能障碍评定评定内容评定内容肌力、肌张力、随意性、肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等协调性和平衡能力、步行能力等评定方法评定方法手法肌力测定（手法肌力测定（MMT）Ashworth肌张力（痉挛）分级肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟指鼻试验和跟-膝膝-胫试验胫试验定量平衡能力评定定量平衡能力评定临床步态分析临床步态分析19认知功能的评定认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。听力理解异常、空间辨别障碍等。20常用的认知评定量表 Rancho Los Amigos认知障碍分级认知障碍分级（RLA)韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表（WAIS) 神经行为认知状况测试神经行为认知状况测试 (NCSE) 简易智能精神状态量表简易智能精神状态量表 (MMSE) 21 Rancho Los Amigos 认知功能评定 - 描述脑损伤恢复过程中认知行为变化描述脑损伤恢复过程中认知行为变化级：没有反应级：没有反应 病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应级：一般反应级：一般反应 病病人人对对无无特特定定方方式式的的刺刺激激呈呈现现不不协协调调和和无无目目的的反反应应，与出现的刺激无关与出现的刺激无关级：局部反应级：局部反应 病病人人对对特特殊殊刺刺激激起起反反应应，但但与与刺刺激激不不协协调调，反反应应直直接接与与刺刺激激的的类类型型有有关关，以以不不协协调调延延迟迟方方式式（如如闭闭着着眼眼睛睛或握着手）执行简单命令或握着手）执行简单命令22级：烦躁反应级：烦躁反应 病病人人处处于于躁躁动动状状态态，行行为为古古怪怪，毫毫无无目目的的，不不能能辨辨别别人人与与物物，不不能能配配合合治治疗疗，词词语语常常与与环环境境不不相相干干或或不不恰恰当当，可可以以出出现现虚虚构构症症，无无选选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。择性注意，缺乏短期和长期的回忆。级：错乱反应级：错乱反应 病病人人能能对对简简单单命命令令取取得得相相当当一一致致的的反反应应， 但但随随着着命命令令复复杂杂性性增增加加或或缺缺乏乏外外在在结结构构，反反应应呈呈现现无无目目的的、随随机机或或零零碎碎的的；对对环环境境可可表表现现出出总总体体上上的的注注意意，但但精精力力涣涣散散，缺缺乏乏特特殊殊注注意意能能力力，用用词词不不达达意意常常常常不不恰恰当当并并且且是是闲闲谈谈，记记忆忆严严重重障障碍碍常常显显示示出出使使用用对对象象不不当当，可可以以完完成成以以前前常常有有结结构构性性的的学学习习任任务务，如如借借助助帮帮助助可可完完成成自自理理活活动动，在在监监护护下下可可完成进食，但不能学习新信息。完成进食，但不能学习新信息。23级：适当反应级：适当反应 病病人人表表现现出出与与目目的的有有关关的的行行为为，但但要要依依赖赖外外界界的的传传入入与与指指导导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。级：自主反应级：自主反应 病病人人在在医医院院和和家家中中表表现现恰恰当当，能能自自主主地地进进行行日日常常生生活活活活动动，很很少少差差错错，但但比比较较机机械械，对对活活动动回回忆忆肤肤浅浅，能能进进行行新新的的学学习习，但但速速度度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。级：有目的反应级：有目的反应 病病人人能能够够回回忆忆并并且且整整合合过过去去和和最最近近的的事事件件，对对环环境境有有认认识识和和反反应应，能能进进行行新新的的学学习习，一一旦旦学学习习活活动动展展开开，不不需需要要监监视视，但但仍仍未未完完全全恢恢复复到到发发病病前前的的能能力力，如如抽抽象象思思维维，对对应应急急的的耐耐受受性性，对对紧紧急急或或不寻常情况的判断等不寻常情况的判断等。24言语功能障碍评定 失语症筛查失语症筛查失语症检查失语症检查口颜面失用、言语失用检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查构音障碍检查25 日常生活能力的评定Activities of daily living (ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。常用量表常用量表（各自的优缺点）（各自的优缺点）Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）2627 其他评定 感觉障碍评定 行为障碍评定 （1）发作性失控 （2）额叶攻击行为 （3）负性行为障碍 迟发性癫痫 住院期间：5%病人有癫痫发作 伤后一年内：约50%病人有癫痫发作情绪障碍评定 汉密尔顿抑郁量表 汉密尔顿焦虑量表 28四康 复 机 制29 1 . 自然恢复2 . 脑的可塑性 （Brain plasticity） 功能重组（Functional reorganization)30 脑的可塑性（Plasticity） 功能重组（functional reorganization）同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再生同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再生作用，等作用，等 功能再训练功能再训练功能再训练功能再训练 是是CNS功能重组的主要条件。功能重组的主要条件。31五康 复 治 疗32早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒康复治疗原则33 脑外伤康复的三个阶段早期康复早期康复后遗症期康复后遗症期康复恢复期康复恢复期康复34康复目标康复目标稳稳定定病病情情，提提高高觉觉醒醒能能力力，促促进进健健忘忘症症恢恢复，预防并发症，促进功能恢复复，预防并发症，促进功能恢复 早期康复治疗35治疗方法治疗方法药物与手术治疗药物与手术治疗维持营养、保持水和电解质平衡维持营养、保持水和电解质平衡维持合理体位维持合理体位预防并发症预防并发症催醒治疗催醒治疗36良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC37 预防并发症预防并发症压疮压疮呼吸道感染呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染关节挛缩变形关节挛缩变形深静脉血栓形成等深静脉血栓形成等38催醒治疗药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的方法，药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的方法，以助催醒。以助催醒。1）音乐疗法）音乐疗法2）亲人谈话）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激）肢体运动和皮肤刺激4）按摩和针灸治疗）按摩和针灸治疗5）高压氧治疗）高压氧治疗39 恢复期康复治疗运动障碍运动障碍认知障碍认知障碍行为障碍行为障碍言语障碍言语障碍情绪障碍情绪障碍40运动障碍的训练运动障碍的训练恢复与增强肌力训练恢复与增强肌力训练抗痉挛练习抗痉挛练习改善关节活动度改善关节活动度功能活动训练功能活动训练ADL训练训练:进食、穿衣、洗漱、沐浴等进食、穿衣、洗漱、沐浴等41 认知障碍的康复认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。的能力。认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。的治疗策略。42 根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(、) 进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(、) 减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(、) 增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中43训练内容训练内容 定向力、专注力、结构组织能力、定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、记忆力、计算力、推理能力等训练计算力、推理能力等训练训练工具训练工具 图片操作法图片操作法电脑软件电脑软件(自编自编)真实环境中指导真实环境中指导 认知障碍的训练4445 言语功能障碍的康复言语功能障碍的康复训练内容训练内容 失语训练；失语训练；构音障碍训练；构音障碍训练； 训练工具训练工具 复读机、写字板、电脑软件、实物等复读机、写字板、电脑软件、实物等46 电脑在语言、认知障碍康复训练中的应用电脑在语言、认知障碍康复训练中的应用 作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存47 后遗症期康复治疗o继续强化日常生活活动能力的训练，继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量提高其生活质量o复职前的训练复职前的训练o矫形支具与轮椅的训练矫形支具与轮椅的训练o继续强化认知、心理等功能训练继续强化认知、心理等功能训练48 矫形支具肩吊带肩吊带腕手伸展矫形器腕手伸展矫形器动态性踝足矫形器动态性踝足矫形器49伸腕夹板固定腕关节；固定腕关节；预防腕偏斜；预防腕偏斜；预防及矫正腕预防及矫正腕关节挛缩；关节挛缩；缓解关节疼痛。缓解关节疼痛。50六康 复 结 局51 预 后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定52格拉斯哥结局量表（GOS） 分分 级级 简简 写写 特特 征征 死亡 D 死亡 持续植物状态 PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡 眠觉醒阶 段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从 行为判 断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活 重度残疾 SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚 好而不能自理 生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残 疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立 中度残疾 MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉 强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇 性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立 恢复良好 GR 能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各 种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有 缺陷53 persistent vegetative state, PVS 在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果持续植物状态54PVS 诊断标准诊断标准 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠 觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。 以上症状必须持续1个月以上方可诊断为PVS55鉴别诊断鉴别诊断（1） 昏迷（coma） 是一种持续的、深度的病理性意识障碍， 其特征是双眼闭合，不能被唤醒，更不能认知； PVS 则是能觉醒但无认知。 56 鉴别诊断 （2） 脑死亡（brain death） 鉴别依据在于脑干反射存在与否。 VS病人可自发睁眼，转动眼球，瞳孔对光反射和角膜反射存在，并且有咀嚼、吞咽、喷嚏等反射； 在脑死亡时，这些脑干功能全部消失。 57 内 容 回 顾一、概述二、临床特点三、康复评定四、康复机制五、康复治疗六、康复结局5859问题解答 ANY QESTION?5960