营养支持个案营养支持个案1例例 东莞中医院东莞中医院东莞中医院东莞中医院ICUICUCOPD患者的患者的1 病历讨论 （ 简要病史）l患者罗患者罗，男性，男性，80岁，岁，160cm。lCOPD史史20年，吸烟史年，吸烟史40余年。余年。l因因“反复气促、咯痰反复气促、咯痰15年，加重年，加重1天天”于于2011-1-23 8：50入院。入院。lT:38C P:125T:38C P:125次次/ /分分 R:32R:32次次/ /分分 BP:88/46mmHgBP:88/46mmHgl查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流（查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流（+），），桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下肺可及少桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下肺可及少量干湿性啰音，量干湿性啰音，HR125次次/分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音，腹平软，分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音，腹平软，肠鸣音减弱，肠鸣音减弱，12次次/分，双下肢轻度水肿。分，双下肢轻度水肿。病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论2l实验室检查（实验室检查（1）血常规：血常规：WBC:18*10e9，N%：85%，HB:120g/L,CRP:65ug/L.血气：血气： PH:7.14, PO2 6.14kPa，PCO2 11.65Kpa,SaO2 78%；生化指标：生化指标： K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu：13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（白蛋白（Alb）27g/L ；前；前白蛋白（白蛋白（Palb）62mg/L ；转铁蛋白（；转铁蛋白（TRF）0.85g/L；X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透亮双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透亮度增高，肺气肿。度增高，肺气肿。心电图：心电图：房颤律，肺性房颤律，肺性P波。波。病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论3临床诊断lAECOPD 型呼衰型呼衰 l肺性脑病肺性脑病l肺源性心脏病肺源性心脏病l营养不良（混合性）营养不良（混合性）病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论4处理过程l转入转入ICUICU 9 9：1010予留置胃管并负压引流约予留置胃管并负压引流约300ml300ml胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助通胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助通气、吸痰等对症处理后，气、吸痰等对症处理后，SpOSpO2 2可升至可升至98%98%，神志呈嗜睡状，心率波动在，神志呈嗜睡状，心率波动在9811598115次次/ /分，分，房颤律，血压房颤律，血压90105/5065mmHg,90105/5065mmHg,尿量：尿量：5080ml/h,5080ml/h,行右颈内静脉穿刺置管术，测行右颈内静脉穿刺置管术，测CVPCVP：1215cmmHg1215cmmHg。 11 11：3030复查复查血气血气：PH:7.21, PO2 15.14kPa，PCO2 9.51Kpa,SaO2 98%； 生化生化： K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/L Cr:175umol/L. APACHE :15 考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。 (E级级) 2006 ESPEN肠内肠外营养指南肠内肠外营养指南 病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论5治疗方案l原则：原则：呼吸支持（呼吸支持（SIMV+PSV） 抗感染（泰能）抗感染（泰能） 营养支持治疗。营养支持治疗。病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论6营养支持方案l营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级）级） ,但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高，环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高，以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持方案采用方案采用EN+PN,以以PN为主，逐渐向为主，逐渐向EN过渡过渡。 若有证据证明患者入院时存在蛋白质若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开始肠外热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。营养。 (C级级) 2009ASPEN 肠内肠外营养指南肠内肠外营养指南病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论7营养支持方案 具体措施：具体措施：2011-1-242011-1-25 患者神志转清，患者神志转清，BP：110125/7280mmHg,HR：95110次分。（急性期采取次分。（急性期采取允许性低热卡原则允许性低热卡原则供能）供能） EN：予鼻饲粥油，每次约予鼻饲粥油，每次约100mL,Tid,鼻饲鼻饲2小时后回抽观察胃内残余小时后回抽观察胃内残余量。量。 PN：卡文（卡文（“全合一全合一”静脉营养液）静脉营养液）1440ml/d(1000Kcal) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d NPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal 热氮比：热氮比：131：1 葡萄糖提供能量比：葡萄糖提供能量比：53%。持续诺和灵持续诺和灵R泵入使血糖维持在（泵入使血糖维持在（711mmol/L） 危重病人急性应激期营养支持危重病人急性应激期营养支持 热量目标值热量目标值2025Kcal/kg.(D级级) 2006 ESPEN肠内肠外营养指南肠内肠外营养指南 病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论8营养支持方案 具体措施：具体措施：2011-1-26患者生命体征相对平稳，精神稍疲倦。（平稳期患者生命体征相对平稳，精神稍疲倦。（平稳期COPD患者患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目标能量供能原则）采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目标能量供能原则） EN：予能全力予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻饲，鼻饲30ml/h起，逐渐增加至起，逐渐增加至80ml/h, 每每2小时回抽观察胃内残余量。小时回抽观察胃内残余量。 PN：卡文卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳脂肪乳250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d 白蛋白：白蛋白：10g/d NPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal=1524Kcal 热氮比：热氮比：138：1 葡萄糖提供能量比：葡萄糖提供能量比：42%。 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 (B级级) 2006 ESPEN肠内肠外营养指南肠内肠外营养指南病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论9为什么选择为什么选择为什么选择为什么选择卡文（卡文（卡文（卡文（AIOAIO）l l减少糖、脂、蛋白质减少糖、脂、蛋白质减少糖、脂、蛋白质减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用单独输注的副作用单独输注的副作用单独输注的副作用，提高糖脂利用率，促进，提高糖脂利用率，促进，提高糖脂利用率，促进，提高糖脂利用率，促进氮平衡。氮平衡。氮平衡。氮平衡。l l减少操作，减少操作，减少操作，减少操作，降低导管感染降低导管感染降低导管感染降低导管感染的风险的风险的风险的风险l l减少血栓和静脉炎的形成减少血栓和静脉炎的形成减少血栓和静脉炎的形成减少血栓和静脉炎的形成l l对肝功能影响小对肝功能影响小对肝功能影响小对肝功能影响小l l避免血糖波动避免血糖波动避免血糖波动避免血糖波动Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993Velickovic G, et al, Med.Hyg, 199510为什么选择为什么选择能全力能全力( (瑞高、瑞素瑞高、瑞素) )2006 ESPEN2006 ESPEN肠内肠外营养指南推荐：肠内肠外营养指南推荐：肠内肠外营养指南推荐：肠内肠外营养指南推荐：整蛋白质整蛋白质整蛋白质整蛋白质剂适用于绝大数患者。剂适用于绝大数患者。剂适用于绝大数患者。剂适用于绝大数患者。20102010加拿大机械通气的危重患者治疗指南加拿大机械通气的危重患者治疗指南加拿大机械通气的危重患者治疗指南加拿大机械通气的危重患者治疗指南推推推推荐：荐：荐：荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。多项临床实验证实：多项临床实验证实：多项临床实验证实：多项临床实验证实：短肽与整蛋白制剂短肽与整蛋白制剂短肽与整蛋白制剂短肽与整蛋白制剂 疗效无差异疗效无差异疗效无差异疗效无差异 吸收无差异吸收无差异吸收无差异吸收无差异 整蛋白可以减少胃肠道并发症的发生整蛋白可以减少胃肠道并发症的发生整蛋白可以减少胃肠道并发症的发生整蛋白可以减少胃肠道并发症的发生11阶段监测 2011-1-28生化指标复查：生化指标复查：病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论白蛋白白蛋白（g/L）前白蛋白前白蛋白（mg/L） 转铁蛋白转铁蛋白（g/L）KNa PGlu1-28321240.944.21420.656.21-2527620.855.61380.5113.412营养支持方案 具体措施：具体措施：2011-1-29患者生命体征平稳，精神一般。患者生命体征平稳，精神一般。 EN：予能全力予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲，鼻饲100ml/h, 每每2小时回抽小时回抽观察胃内残余量。观察胃内残余量。 PN：卡文卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳脂肪乳250ml250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d 白蛋白：白蛋白：10g/d(2011-1-292011-2-1) NPC:860Kcal+225Kcal+4392Kcal=1963Kcal 热氮比：热氮比：146：1 葡萄糖提供能量比：葡萄糖提供能量比：46%。 入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡的入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡的50%以上的能量以获得临床益处。以上的能量以获得临床益处。 2009ASPEN营养支持治疗与指南营养支持治疗与指南病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论13阶段监测 2011-2-3生化指标复查：生化指标复查：病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论白蛋白白蛋白 (g/L)前白蛋白前白蛋白 (mg/L)转铁蛋白转铁蛋白 (g/L) K Na PGlu2-03382212.14.41401.17.81-28321240.944.21420.656.21-2527620.855.61380.5113.414患者转归2011-2-4患者生命体征平稳，精神良好。患者生命体征平稳，精神良好。 EN：予能全力予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲，鼻饲100ml/h, 每每2小时回抽观察胃内残余量；家人自带小时回抽观察胃内残余量；家人自带蛋白粉、粥油，蛋白粉约蛋白粉、粥油，蛋白粉约75g/d。 PN：10%脂肪乳脂肪乳250ml(1-292-5) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d2-05开始试脱机，开始试脱机，2-07拔除经口气管插管，拔除经口气管插管，2-14转入转入普通病房。普通病房。病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论15l营养不良是营养不良是COPD的常见合并症的常见合并症l营养支持是疾病综合治疗的一部分营养支持是疾病综合治疗的一部分l营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环l个体化治疗，供需平衡，改善预后个体化治疗，供需平衡，改善预后l另外对常规营养支持另外对常规营养支持“无反应（无反应（no response）”的的COPD患者，可采取对患者进行选择性营养支持，如患者，可采取对患者进行选择性营养支持，如补充精氨酸、支链氨基酸、谷氨酰胺。补充精氨酸、支链氨基酸、谷氨酰胺。总结16 指南不是法律，指南不是规指南不是法律，指南不是规定，指南不保证有益于预后，指定，指南不保证有益于预后，指南从不替代临床判断。南从不替代临床判断。 Do you feel misguided by all these guidelines1718