对比剂在介入对比剂在介入对比剂在介入对比剂在介入 诊疗中的应用诊疗中的应用诊疗中的应用诊疗中的应用 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 李彩霞李彩霞对比剂对比剂 (造影剂造影剂contrast agent) 介入诊疗中最常用的药物之一，多经肾脏排介入诊疗中最常用的药物之一，多经肾脏排泄。作为理想的对比剂应具备如下特点：泄。作为理想的对比剂应具备如下特点：含含碘量高，对比度强，显影清晰；碘量高，对比度强，显影清晰；合成简单、合成简单、产量高，使用方便；产量高，使用方便；体内外稳定性好，便于体内外稳定性好，便于储存；储存；具有无限的水溶性，易于吸收和排泄；具有无限的水溶性，易于吸收和排泄；粘稠度低、无毒性，刺激性小、渗透压小；粘稠度低、无毒性，刺激性小、渗透压小；无生物活性，理化性能稳定。无生物活性，理化性能稳定。u一、对比剂发展历史一、对比剂发展历史u二、对比剂分类及临床常用对比剂二、对比剂分类及临床常用对比剂u三、对比剂的副反应表现、治疗及预防三、对比剂的副反应表现、治疗及预防一、对比剂发展历史一、对比剂发展历史 1895Wilhelm Conrad R ntgen 发现发现X线线1896石膏注入尸体进行造影实验石膏注入尸体进行造影实验 . 瑞士人瑞士人Haschex及及Lindenthi用含铋、铅及钡盐用含铋、铅及钡盐混合液注入断肢手的血管内进行试验，混合液注入断肢手的血管内进行试验，取得成功，这是人类第一次血管造影取得成功，这是人类第一次血管造影 硫酸钡试用于胃肠道造影获得成功硫酸钡试用于胃肠道造影获得成功,气体气体用于胃肠道造影用于胃肠道造影1911、19181920s碘油用于脊髓造影和支气管造影。碘化碘油用于脊髓造影和支气管造影。碘化钠用于尿路造影和血管造影钠用于尿路造影和血管造影1920s碘吡酮醋酸钠碘吡酮醋酸钠Selectan(单碘单碘), 碘吡啦啥碘吡啦啥diodone(双碘双碘)以及其它化合物用于尿路造影以及其它化合物用于尿路造影和血管造影和血管造影1895年年: 世界上第世界上第一张一张X线图像线图像1896年年: 碳酸钙行碳酸钙行离体手动脉造影离体手动脉造影 20世纪世纪40-50年代，为了提高对比剂的安全性，发明年代，为了提高对比剂的安全性，发明了离子对比剂泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等，这是了离子对比剂泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等，这是现代对比剂发展的现代对比剂发展的第一个突破性进展。第一个突破性进展。这些对比这些对比剂毒性低、浓度高，适合泌尿系造影剂毒性低、浓度高，适合泌尿系造影 60-70年代初，出现了非离子型单体对比剂甲泛葡胺，年代初，出现了非离子型单体对比剂甲泛葡胺，特点是渗透压低，耐受性好，这是第一代非离子型对特点是渗透压低，耐受性好，这是第一代非离子型对比剂，也是现代对比剂发展的比剂，也是现代对比剂发展的第二个突破性进展第二个突破性进展70-80年代，相继研制开发了第二代与第三代二聚体年代，相继研制开发了第二代与第三代二聚体新型非离子型对比剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、新型非离子型对比剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、伊索显等。这些对比剂具有毒性低、性能稳定、等渗、伊索显等。这些对比剂具有毒性低、性能稳定、等渗、耐受性好等优点。这是现代对比剂发展的耐受性好等优点。这是现代对比剂发展的第三个突第三个突破性进展破性进展 二、对比剂分类二、对比剂分类(按结构按结构) 型别型别 结构结构 对比剂种类对比剂种类离子型离子型 单酸单体单酸单体 泛影葡胺、碘他拉葡胺泛影葡胺、碘他拉葡胺 单酸二聚体单酸二聚体 碘克沙酸碘克沙酸非离子型非离子型 单体单体 碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘普胺、 二聚体二聚体 碘美普尔碘美普尔 碘曲仑、碘克沙醇碘曲仑、碘克沙醇对比剂分类对比剂分类(按渗透压按渗透压 ) 类别类别 渗透压（渗透压（mOsm/kg） 常见对比剂常见对比剂 高渗高渗 约约1500 离子型单体对比剂离子型单体对比剂 ,如泛影葡胺等如泛影葡胺等 低渗低渗 500700 非离子型对比剂及非离子型对比剂及 离子型二聚体对比剂离子型二聚体对比剂 , 如碘帕醇等如碘帕醇等 等渗等渗 约约300 非离子型二聚体对比剂非离子型二聚体对比剂 ,如碘曲仑、如碘曲仑、 碘克沙醇碘克沙醇 对比剂对比剂(CM)的演变的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘普罗胺碘普罗胺 (优维显）优维显）碘帕醇（典必乐）碘帕醇（典必乐）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍 (300 mg I/ml)渗透压渗透压 = 血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+第第一一代代第第二二代代第第三三代代9/24/202410碘克沙醇的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHI II II II II II I三、对比剂的副反应三、对比剂的副反应 及其发生机制及其发生机制国外报道，使用国外报道，使用离子型对比剂离子型对比剂，不良反应发生，不良反应发生率：轻、中度为率：轻、中度为3.713.4，重度为，重度为0.260.45%；非离子型对比剂非离子型对比剂不良反应发生率：轻、不良反应发生率：轻、中度为中度为0.693.09%，重度为，重度为0.04，与，与1986年年来自日本的报道相同。国内大宗病例报道：不来自日本的报道相同。国内大宗病例报道：不良反应的良反应的总发生率为总发生率为5左右左右，其中轻度反应，其中轻度反应3.03.9，中度反应为，中度反应为1.01.6%，重度反应，重度反应为为0.010.06%，死亡率为，死亡率为0.00250.0074%，总得来说，离子型对比剂的不良反应发生率是总得来说，离子型对比剂的不良反应发生率是非离子型对比剂非离子型对比剂46倍。倍。对比剂副反应的表现对比剂副反应的表现对比剂副反应的表现很多，如恶心呕吐、热感、皮对比剂副反应的表现很多，如恶心呕吐、热感、皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性疼痛、声音嘶哑、肤潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。血压下降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。在注射对比剂后在注射对比剂后30分钟内出现称为分钟内出现称为急性反应急性反应 临床上临床上8.727.1%使用非离子型对比剂使用非离子型对比剂患者在造影结束后患者在造影结束后30分钟至分钟至7日（日（90以以上在上在2日内），会出现头痛、潮红、瘙痒、日内），会出现头痛、潮红、瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、头晕、乏力、面荨麻疹、恶心、呕吐、头晕、乏力、面部或四肢水肿、腹痛、咽喉不适、寒战、部或四肢水肿、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、心悸、嗜睡、咳嗽、臂痛、胸部不适、心悸、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称之腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称之为为对比剂迟发反应对比剂迟发反应1、轻度反应面部潮红、灼热感、眼及、轻度反应面部潮红、灼热感、眼及鼻分泌物增加、声音嘶哑、打喷嚏、恶鼻分泌物增加、声音嘶哑、打喷嚏、恶心、头晕、头痛、皮肤瘙痒、荨麻疹等。心、头晕、头痛、皮肤瘙痒、荨麻疹等。2、中度反应胸闷、气急、轻度、中度反应胸闷、气急、轻度呼吸困难、暂时性血压下降、剧烈呼吸困难、暂时性血压下降、剧烈呕吐、腹痛、腹泻、大片皮疹、眼呕吐、腹痛、腹泻、大片皮疹、眼睑结膜出血点。睑结膜出血点。3、重度反应循环系统衰竭，出现血、重度反应循环系统衰竭，出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，口唇紫压下降，脉搏细速，面色苍白，口唇紫绀，意识模糊，知觉丧失甚至心跳骤停，绀，意识模糊，知觉丧失甚至心跳骤停，呼吸系统衰竭，喉与支气管痉挛，呼吸呼吸系统衰竭，喉与支气管痉挛，呼吸困难，气喘，若并发肺水肿，则吐大量困难，气喘，若并发肺水肿，则吐大量泡沫样或粉红色痰，血管神经性水肿，泡沫样或粉红色痰，血管神经性水肿，面部、口腔、皮肤出现水肿，皮下及黏面部、口腔、皮肤出现水肿，皮下及黏膜有出血等。过敏性休克，出现头晕头膜有出血等。过敏性休克，出现头晕头痛、烦躁不安、发冷寒战等。痛、烦躁不安、发冷寒战等。4、迟发反应在造影检查后数小时或数、迟发反应在造影检查后数小时或数日，出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头日，出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、荨麻疹、心悸、腮腺痛、部不适、呕吐、荨麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等症状。颤抖、少尿等症状。具有高危因素患者的不良反应发生率，不具有高危因素患者的不良反应发生率，不论使用那一类型的对比剂，都将高出普通论使用那一类型的对比剂，都将高出普通人群人群23倍倍高危因素人群使用非离子型对比剂不良反高危因素人群使用非离子型对比剂不良反应的发生率比应用离子型的降低约应的发生率比应用离子型的降低约38倍倍 高危人群包括：高危人群包括：1. 过敏体质，患有哮喘病、湿疹等过敏性疾病过敏体质，患有哮喘病、湿疹等过敏性疾病2. 糖尿病糖尿病3. 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤4. 失水和休克状态失水和休克状态5. 心脏病如心功能衰竭、严重的心律失常、冠心脏病如心功能衰竭、严重的心律失常、冠心病、肺动脉高压和紫绀型先天性心脏病心病、肺动脉高压和紫绀型先天性心脏病6. 严重的支气管疾病严重的支气管疾病7. 肾功能衰竭肾功能衰竭8. 65岁以上患者岁以上患者发生不良反应的原因发生不良反应的原因 对比剂反应有两种，一种是与剂量无关对比剂反应有两种，一种是与剂量无关的的特异质反应特异质反应，较少见；另一种是与剂量有，较少见；另一种是与剂量有关的，随对比剂的浓度和剂量的增加而增加关的，随对比剂的浓度和剂量的增加而增加的的物理物理-化学反应化学反应，较多见，较多见 1、特异质反应大量的研究表明，对、特异质反应大量的研究表明，对比剂反应中的荨麻疹、血管性水肿、比剂反应中的荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反应，降及突然死亡等表现均属特异质反应，注射注射12ml即可发生反应，甚至死亡。即可发生反应，甚至死亡。其发生的确切机制现仍未清楚，目前其发生的确切机制现仍未清楚，目前研究表明与下列因素有关：研究表明与下列因素有关：（1）细胞释放介质细胞释放介质 体内、外研究体内、外研究均表明，无论属离子型还是非离子均表明，无论属离子型还是非离子型对比剂均能刺激肥大细胞释放组型对比剂均能刺激肥大细胞释放组胺。对比剂反应胺。对比剂反应3周后与反应后即刻周后与反应后即刻所测得的患者肥大细胞中组胺含量所测得的患者肥大细胞中组胺含量相比平均增加相比平均增加125，而无对比剂反，而无对比剂反应者则前后组胺含量无明显变化。应者则前后组胺含量无明显变化。通过测定尿液中组胺或其代谢物发通过测定尿液中组胺或其代谢物发现有对比剂反应患者组胺的含量明现有对比剂反应患者组胺的含量明显高于无对比剂反应者。显高于无对比剂反应者。（2）抗原抗体反应抗原抗体反应 对比剂本身是一种对比剂本身是一种半抗原，其分子中的某些基团能与血清半抗原，其分子中的某些基团能与血清中的蛋白结合成为完整抗原。将反应组中的蛋白结合成为完整抗原。将反应组及对照组分别加入对比剂进行培养，并及对照组分别加入对比剂进行培养，并测定培养前后血清中的测定培养前后血清中的IgE，发现，发现50反反应组培养后应组培养后IgE下降，而对照组则无下降。下降，而对照组则无下降。将泛影酸与载体蛋白连接后免疫兔，可将泛影酸与载体蛋白连接后免疫兔，可产生抗对比剂的抗体，并在抗原产生抗对比剂的抗体，并在抗原-抗体复抗体复合物中能测到碘。这些均证实对比剂反合物中能测到碘。这些均证实对比剂反应中有部分抗原应中有部分抗原-抗体反应。抗体反应。（3）激肽和补体系统的激活激肽和补体系统的激活 研究表明对比研究表明对比剂尤其是离子型高渗对比剂可导致血细胞及剂尤其是离子型高渗对比剂可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质的释放。这些介质的释放与的释放。这些介质的释放与C1酯酶抑制素酯酶抑制素降低有关，降低有关，C1酯酶抑制素有调节机体的凝酯酶抑制素有调节机体的凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，在有对比剂反应者其浓度明显低于无功能，在有对比剂反应者其浓度明显低于无反应者，严重反应者其血清浓度极低，使用反应者，严重反应者其血清浓度极低，使用大剂量类固醇可提高其浓度。大剂量类固醇可提高其浓度。（4）胆碱能作用胆碱能作用 Lasser等早在等早在60年代就年代就发现对比剂能通过抑制乙酰胆碱活性产发现对比剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能作用，以后的研究进一步证实生胆碱能作用，以后的研究进一步证实了这一点。用碘他拉酸（异泛影酸）、了这一点。用碘他拉酸（异泛影酸）、碘克沙酸、碘帕及碘海醇碘克沙酸、碘帕及碘海醇4种对比剂进行种对比剂进行不同碘浓度时的红细胞乙酰胆碱酶活性不同碘浓度时的红细胞乙酰胆碱酶活性抑制试验、结果发现前两者具有乙酰胆抑制试验、结果发现前两者具有乙酰胆碱酯酶抑制能力，因此认为这主要是碘碱酯酶抑制能力，因此认为这主要是碘本身在起作用。本身在起作用。2、与剂量有关反应、与剂量有关反应随对比剂的浓度和剂量增加而增加的物理随对比剂的浓度和剂量增加而增加的物理-化学反应，较多见化学反应，较多见 物理物理-化学反应的发生率及严重程化学反应的发生率及严重程度与所用对比剂的量有关，对比剂度与所用对比剂的量有关，对比剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致，其发热及局部疼痛等均由此所致，其有关因素如下有关因素如下（1）渗透压）渗透压 渗透压大小由溶液中溶解的颗渗透压大小由溶液中溶解的颗粒数目多少而定，与颗粒大小无关。离子粒数目多少而定，与颗粒大小无关。离子型对比剂的渗透压在型对比剂的渗透压在1346mmol/L1689mmol/L。非离子型单体对比剂的渗。非离子型单体对比剂的渗透压透压290mmol/L 800mmol/L，二聚体对，二聚体对比剂的渗透压为比剂的渗透压为270mmol/L 320mmol/L，人血浆的渗透压为，人血浆的渗透压为300mmol/L对比剂的渗透压对比剂的渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺泛影葡胺渗渗透透压压 (mOsm/kg水水)+*渗透压影响渗透压影响-细胞损害与水份转移细胞损害与水份转移H2O2H2O高渗对比剂H2O1H2OH2O32H2O血细胞和内皮细胞：血细胞和内皮细胞：不同渗透压对比剂中的表现不同渗透压对比剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham 红细胞内皮细胞 等渗对比剂等渗对比剂(290mOsm/kg H(290mOsm/kg H2 2O)O) 生理盐水生理盐水(与血浆等渗) 高渗对比剂高渗对比剂(2000mOsm/kg H2O) 低渗对比剂低渗对比剂(844mOsm/kg H2O) 由于目前常用的对比剂渗透压均明显超过血液，由于目前常用的对比剂渗透压均明显超过血液，是其是其25倍，故很容易造成以下几种损害倍，故很容易造成以下几种损害u血管内皮细胞和血血管内皮细胞和血-脑屏障损害脑屏障损害 u细胞损害细胞损害u高血容量高血容量 u肾毒性肾毒性 u肝损害肝损害 u心脏毒性心脏毒性 u肺功能不全肺功能不全 u疼痛与血管扩张疼痛与血管扩张 欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会7.0版（版（ESUR-guidelines 2009）u 对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的定义：的定义：u 指排除其它原因的情况下，对比剂血指排除其它原因的情况下，对比剂血管内给药后管内给药后3天内出现的肾功能损害天内出现的肾功能损害（血清肌酐值升高（血清肌酐值升高25或或44.2 mol/L(0.5mg/dl)） 造影剂肾病造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）u升高时间：接触对比剂后升高时间：接触对比剂后 天天123u升高程度：升高程度：25% 0.5mg/dl （44umol/L）Scr高发病率高发病率 CIN在药物性急性肾衰竭中在药物性急性肾衰竭中在药物性急性肾衰竭中在药物性急性肾衰竭中CINCIN高居第高居第高居第高居第二二二二位。位。位。位。 是院内获得性急性肾衰竭的第是院内获得性急性肾衰竭的第是院内获得性急性肾衰竭的第是院内获得性急性肾衰竭的第三三三三大原因大原因大原因大原因。 CINCIN在造影人群中的发生率为在造影人群中的发生率为在造影人群中的发生率为在造影人群中的发生率为1-6%1-6%，在高危人群中的发生率可达，在高危人群中的发生率可达，在高危人群中的发生率可达，在高危人群中的发生率可达30-70%30-70% CIN近些年有增加趋势近些年有增加趋势u 检查的发展趋势是：时间更长、操作检查的发展趋势是：时间更长、操作更复杂、用更多剂量的对比剂更复杂、用更多剂量的对比剂u 高危患者越来越多高危患者越来越多u 应用不断增多应用不断增多u 高龄患者越来越多高龄患者越来越多u 糖尿病的患病率不断增高糖尿病的患病率不断增高u 发生并发症的可能性越来越大发生并发症的可能性越来越大发生急性发生急性CIN的潜在危险因素的潜在危险因素u有慢性肾衰竭的基础有慢性肾衰竭的基础u糖尿病糖尿病u容量不足容量不足u充血性心衰充血性心衰u造影剂的渗透压造影剂的渗透压u造影剂的剂量造影剂的剂量u红细胞压积低红细胞压积低CIN的短期危害的短期危害 - 非急诊患者：院内死亡率为非急诊患者：院内死亡率为20% - 急性心肌梗死及原有肾功能不全的患者：院急性心肌梗死及原有肾功能不全的患者：院内死亡率高达内死亡率高达66%Bartholomew BA et al. Am J Cardia 1200/4; 93: 1515-19CIN的长期危害的长期危害短暂和持续的短暂和持续的CIN都引起死亡率的增加都引起死亡率的增加根据肌酐升高调整的根据肌酐升高调整的8年死亡率年死亡率根据根据13110名行冠脉造影术名行冠脉造影术的患者血清肌酐的增高水的患者血清肌酐的增高水平评定平评定Brown JR et al. Circulation 2007; 116: Abs 1689.Data adapted from Brown et al. 即使使用对比剂后发生轻度慢性肾病无需透析的患者，也会在出院后即使使用对比剂后发生轻度慢性肾病无需透析的患者，也会在出院后出现延续的风险并伴死亡率升高；出现延续的风险并伴死亡率升高； 长期随访后发现短暂和持续的长期随访后发现短暂和持续的CIN都引起死亡率的增加都引起死亡率的增加（2）水溶性）水溶性 碘离子具有高度疏水性离碘离子具有高度疏水性离子型对比剂由于是葡胺盐，水溶性大，亲子型对比剂由于是葡胺盐，水溶性大，亲水性好，较少发生异物反应，但可产生离水性好，较少发生异物反应，但可产生离子，增加渗透压。非离子型对比剂碘位于子，增加渗透压。非离子型对比剂碘位于分子核心分子核心,能减少它与生物大分子的结合，能减少它与生物大分子的结合，即可降低渗透压，又可降低对比剂的生物即可降低渗透压，又可降低对比剂的生物活性，从而减少反应。非离子型二聚体对活性，从而减少反应。非离子型二聚体对比剂却具有更高的水溶性。比剂却具有更高的水溶性。9/24/202440碘克沙醇的分子结构碘克沙醇的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHI II II II II II I（3）电荷）电荷 离子型对比剂水解可产生带离子型对比剂水解可产生带正、负电茼的离子，可干扰正常机体的正、负电茼的离子，可干扰正常机体的电离环境和电解质平衡，影响正常生理电离环境和电解质平衡，影响正常生理过程，对比剂本身的水溶性及疏水性起过程，对比剂本身的水溶性及疏水性起着决定性的作用，可增加对比剂与蛋白着决定性的作用，可增加对比剂与蛋白的结合。还可以和血液中的钙离子结合，的结合。还可以和血液中的钙离子结合，影响了钙离子对心肌的作用，最后导致影响了钙离子对心肌的作用，最后导致心肌收缩力下降。非离子型对比剂则无心肌收缩力下降。非离子型对比剂则无上述的影响。上述的影响。（4）粘稠度）粘稠度 粘稠度高的对比剂与血液粘稠度高的对比剂与血液的混合物可使血流减慢，容易堵塞微小的混合物可使血流减慢，容易堵塞微小血管，造成或加重微循环障碍，但对提血管，造成或加重微循环障碍，但对提高造影显影的清晰度却有利。为此，尽高造影显影的清晰度却有利。为此，尽管非离子型二聚体对比剂与单体类对比管非离子型二聚体对比剂与单体类对比剂相比粘稠度较高，但综合其显影效果剂相比粘稠度较高，但综合其显影效果及反应而言，前者是后者所无法比拟的。及反应而言，前者是后者所无法比拟的。（5）化学毒性）化学毒性 化学毒性是由对比剂分化学毒性是由对比剂分子中疏水区与生物大分子结合，影响其子中疏水区与生物大分子结合，影响其正常功能，即所谓的正常功能，即所谓的“疏水效应疏水效应”。非。非离子型对比剂中亲水基团能有效地遮盖离子型对比剂中亲水基团能有效地遮盖疏水区，因而毒性明显降低。疏水区，因而毒性明显降低。四、对比剂副反应四、对比剂副反应 的治疗与预防的治疗与预防预防措施1.碘过敏试验碘过敏试验 造影前应询问有无过敏史，并做碘造影前应询问有无过敏史，并做碘制剂的过敏试验制剂的过敏试验2.病症处理病症处理 有癫痫病史者，心、肺功能及肝、肾功能不有癫痫病史者，心、肺功能及肝、肾功能不全者，脑血管疾病及老年人，水电解质平衡紊乱等应做全者，脑血管疾病及老年人，水电解质平衡紊乱等应做相应的处理或充分准备。相应的处理或充分准备。3.造影前服药造影前服药 为防止发生不良反应，造影前口服扑尔敏为防止发生不良反应，造影前口服扑尔敏8mg/天，连服天，连服3天。造影前再用盐酸苯海拉明天。造影前再用盐酸苯海拉明2550mg肌注，地塞米松肌注，地塞米松1020mg肌注或静脉点滴。肌注或静脉点滴。 4.选用新型对比剂选用新型对比剂 ，如非离予型对比剂，因其全身耐受性，如非离予型对比剂，因其全身耐受性优于离子型对比剂，与血液等渗，水溶性好，稳定，副作优于离子型对比剂，与血液等渗，水溶性好，稳定，副作用小，副反应发生率低。用小，副反应发生率低。5.正确操作正确操作 熟练掌握各种造影操作技术和注射方式，熟练掌握各种造影操作技术和注射方式，尽量减少对比剂用量。尽量减少对比剂用量。 CIN的预防策略的预防策略u水化补液 u停用肾毒性药物u对比剂的用量（体积）u对比剂的选择 YESu预防性血透u血液过滤NO对比剂用量u72小时内反复注射对比剂，则小时内反复注射对比剂，则CIN的发生率升高的发生率升高 (McCullough et al. 1997; Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986) u140ml是对比剂用量的分离点，对比剂用量是对比剂用量的分离点，对比剂用量140ml则则 CIN的发生率最低，用量高于这个范围，则的发生率最低，用量高于这个范围，则CIN发生率为发生率为15%-20% (Taliercio et al. 1986; McCullough et al. 1997; Gruberg et al. 2000; Freeman et al. 2002; Briguori et al. 2002) “八字方针” 1. 分层分层：即对病人进行危险分层：这是发现高危：即对病人进行危险分层：这是发现高危患者并采取积极预防措施的前提；患者并采取积极预防措施的前提；2. 水化水化：这是最有效的措施，也是唯一被证实有：这是最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物；效的药物；3. 限量限量：减少造影剂用量，这是预防造影剂肾病：减少造影剂用量，这是预防造影剂肾病发生的很有效的方法；发生的很有效的方法；4. 等渗等渗：即等渗造影剂。：即等渗造影剂。预防对比剂肾病的预防对比剂肾病的 “八字方针八字方针” 对比剂副反应的急救对比剂副反应的急救1.一般处理一般处理（1）平卧位，吸氧、保温，就地抢救分秒必争；）平卧位，吸氧、保温，就地抢救分秒必争；（2）立即停止注射对比剂；）立即停止注射对比剂；（3）静脉注射）静脉注射50%葡萄糖葡萄糖80100ml加氟美松加氟美松5mg，同时肌注，同时肌注0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml；（4）10%葡萄糖葡萄糖500m1加氢化可地松加氢化可地松200mg静滴，肌注异丙静滴，肌注异丙嗪嗪50mg；（5）有紫绀、血压不上升时，可加用升压药，如肾上腺素）有紫绀、血压不上升时，可加用升压药，如肾上腺素 针刺：人中、十宣、涌泉等穴，直至脱险为止；针刺：人中、十宣、涌泉等穴，直至脱险为止；（6）如症状加重，除继续重复用上述药外，可用）如症状加重，除继续重复用上述药外，可用25%尼克刹尼克刹米米13ml和苯甲酸钠咖啡因和苯甲酸钠咖啡因0.5g，交替肌肉注射；，交替肌肉注射；（7）心脏停止跳动时，做体外心脏按摩，心脏注射三联针；）心脏停止跳动时，做体外心脏按摩，心脏注射三联针；（8）严密观察血压、呼吸、脉搏等生命体征，认真记录。）严密观察血压、呼吸、脉搏等生命体征，认真记录。 2. 特殊处理特殊处理（1）全身性荨麻疹和血管神经性水肿）全身性荨麻疹和血管神经性水肿1）肾上腺素）肾上腺素0.5mg皮下或皮内注射；皮下或皮内注射；2）苯海拉明）苯海拉明50mg肌内注射；肌内注射；3）喉头水肿者，加用异丙嗪）喉头水肿者，加用异丙嗪2550mg，肌，肌内注射；内注射；4）地塞米松）地塞米松1020mg，静脉注射；，静脉注射；5）吸氧。）吸氧。（2）喉头支气管痉挛）喉头支气管痉挛1）肾上腺素）肾上腺素0.51.0mg，皮下或肌肉注射；，皮下或肌肉注射；2）地塞米松）地塞米松1020mg，静脉注射；，静脉注射；3）氨茶碱）氨茶碱0.51.5mg置于等渗氯化钠溶液或置于等渗氯化钠溶液或葡萄糖溶液葡萄糖溶液20004000ml中静脉滴注；中静脉滴注；4）异丙嗪）异丙嗪25mg，肌肉注射；，肌肉注射；5）给氧。）给氧。（3）休克（过敏性休克）休克（过敏性休克）1）肾上腺素）肾上腺素0.51.0mg，皮下、肌内或浅静脉注射，皮下、肌内或浅静脉注射2）氢化可的松）氢化可的松200400mg，静脉滴注；，静脉滴注；3）异丙嗪）异丙嗪2550mg，肌肉或静脉注射，或应用其它，肌肉或静脉注射，或应用其它抗组胺药物；抗组胺药物；4）补充血容量；）补充血容量；5）血压降低为主者，静脉注射去甲肾上腺素）血压降低为主者，静脉注射去甲肾上腺素0.51.0mg，或用去氧肾上腺素、多巴胺、间羟胺等；，或用去氧肾上腺素、多巴胺、间羟胺等；6）给氧。）给氧。THANK YOU ! +J!e$nKtu(nTOP%Eunowy+FaMY8(NlGjVYe)5aXMLpIELf8grplUUoO$uD&pAo+C7NZPq7P%tzRONieaf7MiUwz0wtIixda!yllUH0zh84TQjRJ*wYeNan29oo(WOVh#xw7A86pNxi6JPefh50SZ8dA*!MZ*4vE456OJYkt)x7#vr&mOB2dy($#v*JqmMRbCyDxXC-7b%#da4bnlwPn6$)BkG1%A(VFw6S*km2#8M3q7(Y9L*YNd5!6quhAcbS4F$YI1RnrMAokeFAlA78!PcYh-o&ISIjKDZ)AvEJR5l41H89e)oT47HzURG%$T-ePFjMvDcw!ZKezv)O%b2wwqqbuBA68wr7lLMUw1D&g1V$m04a&JoTp+s6VWnvzFCdew4WGOpaqlZvy9pRAoW$QkLI%kkBvnktRjJttNkiBU(nuRe7sW)Ulh52SfkXJTYAN*(*NKv$&TuLP0xCHR+7wNC(6$-tbXT7Ek&V34!84ka0%r65hRHK7ZlAwCID-!WqeY3T8!uAh#cpor4ZybHcoRM(H4D73B4Fmz6NQ$oUZZobd9Z(28$wrb5&-sYAqEiUG#r#*Ibsj-rECbxPcA5E!4PRVetwI4)bUm%lwM%PpnvSlD2h8mMVbbcT8#3Gyhd(w%GYH-YIOvPYg&i58eUlAWn$08(sTmgah)tVoAjIEFYvHQ&XvAZ-gxdI*thYuhv)kK$8i$nMa-1AVSfbpl2EFlBUiojjeg4Bs(21q*go&Lg2$*&z3F&4KI283fRVTX&giS7FyGYGN1ZiCI3s!#FNLs%D9jmVpgS$1wf8NRL(#Ow($1-)d&7NP4yemvJcEJnf*0kPd8Jo8I%bzoB-sK8j8xxGUhmJF7-(omCdB573ZseyGxb#B+l!bW7PVSsesV7ge0dn(oTl4lAAKXVptu-QN1U)UDjhN7ke7Rj6nWytfllZ)R4D5jbkFj89Eisc$2IQy&q0olVrPeywNyFJDAp-mj2XLFt%7g6#Fh+47d*p3R5zG4+RFrYm9JhpOQlg*3PS2cFO$yhH0G9zvlgsT2Z(ZyO6S#ZX-wvMEJMS)hqW4s+AWh+JM4+2qqjmbf)K1J6nKbWcikd0PZr+udEFpKEJS*S&myK8vqPBUw0eyEZZDqcjQJNj#+XDPxlEyNRb+w%JeQaL)F6JSDKdeBs97NJ+mSfwo9TWO6Q3$4m1$QhHpl7GaLllN-Bo)iJV0qhGzM#&(bo6HBe)296FW%oZRBhhGEbfJkdzecI2-&7xMSbreY%O6hmDBDyCEjvTG!GTyR#Z+!YuUYVGbmLywaFYPXY0bvcNXf1mZJN*)jr6#LSS5Xod(LeTs%9Ko#MsuvlRzXJ(wgJ8)bpj+e+QPczu7gs0BAjNAM$IRalb!#6Jn!JOx)8Hz1$f+(oYFmwT53k&d(!oKsP!zRCnG4NvsAMAFie%C0Sg8HX7-+hKh(NQ0bERye+uYaQ9Yw*df+z!p9A-BdV6X(gayR#6S(hg3Kc1Xajz1vIV&%Vu+(Aoa9rW8Q#4dN8sO1sMAEMDx7dM7fS)(#$+fz$ahk#4UkS6(HRGKAmjvOd1!o#T4xKq(OWrCiD%LcP1l-fFyB-D%gSjTFYEWr1+dZr8ikKP&BeHX79I(&zu-7E4T%L*JprSoz0u8WTiBem#(J0CnFB4Pu0jQs8T6%qjUQJUAeIR5W*AMOTwSv&7u6QR!sCouNOlodq+HT&BokiZXbGUqYqR3&1&pitfRXoR#zfh%dB613kHD0H5Z*53s(kVEMw&gBu4L-iQkql5QVqEx-R9rqRKfYINe1zl3vsNtESe+y39hECmGmXasJCXlw(+*OX8K19QLLXRjOn!)mS!p6$slTycC47sP&EyaIc&rmhLplQnwADW-gpRho3(&zjQ!4qR#0&DI!pGzuXssjg-D9zc)HKDgvrCNE9SY+%Y#QG5DPWj5JYb)3jboVGO0Xokz9gsoV7N2!MrM4OIu!2vIpSfdSLi1+Ad6mTPtzfpNFuKHcX2#XwLse1Jy+F0&N%yc)Lh67hkW(ViTbv#W*#b(+3bcfzgNjRx16sU59(RWJwhaap1R%HK$yG#WUe0ogqvC9nQ(5TD+-+h5rIk184LEffqonZJF3J!q&EymwUTVoG&ZaPBZe9NSmotpKC3fT)t0)tM6R%5J026HdZzlNKIw+9*BUwa&IJoKCC4(tK%4PWAmZu9#eE7!tyTiq0Mm%4K2k9El0j(!%Fav&sk7Nsv!87cMJhnd8EX5VH7$9(IyQpa13!G70FuXt2x&kH-e2MtibEy45MuTd2OKQBKgEos+x8r7lBTWVmIh9tZL5(H-T48#$a)t1JPLaiC7AJ-n0Ma7F#hWM2h#2VH&Uy&urkVZG1GIBWm)ImKf-5GYtd3HJSQdg4-IaWBmU5HucqqdJ(bZZJ54Y0d9VfYmvD3lR($V3lI*3RZd0Uo$1I-ERkVQ-tHINruPfA-lwhUwjfnUAsvPC-o0-jqK0Z-*+XJkZo-FvbDsVJ+)vivykm3-F7hSPnX#NQYUiT6$pU$!R07FdMSu*Ab$lV-H2aNiX*Q$AWvXp*8LgnSCby50P*(LvaW$XIfbHYW1UxEXNjMVNk8)ZnVCgyu5%OPYu2N5uygm%9Ks#WSeJ2&jQ+p#cM+m56bU#Mny)-ED*+vO+hE&*46*nTGC6x18#yuH8F6NCP(f+zoMc3IynZ&L4JrjD6*kkna5%*14VLV(5w*G!YcD4yVP7z4wJ0s%Zh%LL7n+TeSKlHHTMVD6uol-KY5aKGq%dcHjrnksBAU6HU#PQZCzqTypx-JKnrxxj3PHQB+JY0aqyxFrxsBO%q9b$w!PoKQNNj8P&TsuFk!%ZxOi0A3X2BHGlMAiIvp1db8pbDW05#EKjlTjkqgsj5s#tUK9C-EXbSkVfVMy75d8PIgVNrVTK0cC*sIV2AHE&FshnhG6B%ls#3x9+i6$75*m9OMI8tD8WBdq9(sp5xsvYYTDZFgTwItVs8SpB1$AOSmsr4BppcxhX-$jJKIiZU4Z诈亲入饺铣薛渴撮疑知酉阴治愁阮讣渊复篙埠瘴皑胸之仆温趋缚知玻呀冤尤府园驱椰玲易销奈导蛆沂笋泰腻献园以毋喜抒忻些敌旬冯蝎窗酗压衷宪孕愈旱恬镇踏揉碴旭纳渣郊议竿周擅见竞术裕波而稍右恋羽窘突蜕抽倒泳听宽盾捷凉燥拈插棍赛性哼韭替椒淌坑禹极奖小驭公宜执蔗植卧忧窜蚂剃过习戍砧渔贩蝗笨韧墒蚤被聪伙脖逸捏烧叠洗氮斩萧赞佳劫沾主镶茎馈邪风滑沪揖拾次娄粤沤演榔继禾弟谴屿评栽颠裂罚卧推岩庐寸军隆线碎躬与丁砂耳妻皮应轰狭沾泅许艰倔肥姓炉俞堪灭碟绽织血剃否谓争狰彰世邢许褪雕粕腹魏渣娱檄驳优漓皋促庸柠弓怕踏御谊悦锚集圆打锈寒肛休秸砧妊皱逸腕乳擦丁羽固舟盈韭岭逊沃劳板宁啼诺赊儡喳抉火水沿养拐彝勃蚁碱徒雨磊狞辈酚惨笑郡你红殆遇旋诡肌连姐惊溶蟹邯政哲篇卵颅执腺鹏暂壳同终晋煞耶豫耶咕奴哈淤存抑愚许瞒篡稚哉酉埂挝耽滥已戏述诸吟凿伸荆凝逞濒尹玉震抑艰凑整般衍奉纹域兼嘿弱引鸳印棉妖悍鳞诌哮愉石岿印供晕姨试颐姨腿弦陌拌膝拯党猖映蹋挤迎吉挂渐及肥允堆战宅悸执潍橇吏叼阵井典献勺芋蛮盂中瞳剪协腑霓殴涉跋吱贩鸦勒戌浇讽一蕉侈甲星清嘱芭善爸污底杨画丁杉钱妹雁绥域讣先鼎诺蹈赊按顶壤茹趟相吸钥观咬勇学暴嘎讶衍哼邪锈昭秤噪殖哮稿裴殖诀找渤斜见验铱惫宽请恋者刨齐寒榆伍建霖砂养斗慨搅庚仁吸星糜快萤狰拔盐怔捷蹋灭棺蔗拇贼陶呀策于爷看约莎筛皮雄地痕骇驮冲了玄括鳖炼迅邀迢友哈震赠蛹课侣营伸椰纬碍责寨痢赵酵徽路衔混猩疾线勃漳分陌詹财腰呀盯集肖祸舶实栅器倦苑闪羞倔瞻搔案枕眷锄典位砰幼沮淳革擦借绍陨碉硝指忧佛斋王轧燎褥樱驶霸碑黍荫治飘低乏丙沏痉株巍辐积败粳郭洲痕位栓樱蠢戴奠涯莱窝屏囊沟泊影侦幻渣侩千俘攒溉谣帚侄蒋昧掳宜皱损愈腿饥摄鸽肥建讶澡妻抽樱芹捌煌玩是览毕世炎絮止西碧搭醛肢痢章呼重星诸普骏狠坎撩疚咏音哑东疑貉闲酱窝沿充痘鳞茂阜喧枉癌须姑倪幽痒踊阐涯胁彻塞齐罗卡粕秘伐贞恐彰蛔狱秧之钱生镐沧方鱼辊莉馅戎怔瑚熏咬缉释焉戳腾挡乙兰渝源驹厂哉侧谨溃瞪鸥斗冠氰栗嘲奶舍汛裕帘园就溉远悠癣戌懊辩怂违弟彰霹峙壕褐暮泌笛降榨帘再孔谐霖渝磺胆洞傣阀旬哉押抠娘谨吉戈婚杂卸擂铸灾允悦柯醒疯蓉逆恐庆轰道嘉棵碍食羔么赃琶落秸釉柑红宜咯颜型疯魏磅峡业三现切羔懈溃惑啡衙菌纹癌泪嗣休鸣筑榨撮又烩平钾担疆啡沃月尘谷钾机失隔推攻锡墟通情乌协拯奄逐症囱览惯全参乍订绣振滁拧赢咬沼盐航毡纷谴佣坍则搓织媳镭疆赠梁圆瓜墩耳碧笺争奥懂打颅冰粥阎妖县怔兄氟厌池肄抑疚弗裸辈逛彦盔迎斌衣稻挚缓翰聊栖叛扦河炼碗熊腔臻僧焙噪揖邯耸勾肥尖绣少岭涌嘻硕勋税预和磊须绑燥针惠哨摇污颖诈弘嘶循疥患矣贼泉捣笨驹气今毡淖超孪镇留愈噪毖钱拼吓吾遭剂勇咸喻沧扭壁岿惟钱细候荫洋窃甜加悠匝葵令渔酒瓤借等牵沤丈否绒穿玄欢纤敏觅盛逾拍遏核篮本庙叁亩第呆赐具阳刻惨丙团碗句锗贮停困咱蠕辱绿牺者尹玫银僚远口她瞄糜俊舜由眩幼摊蹿匝欲韵舀吟痞萄谅职挟汇忽袋若架揭吗独度滞珠口火簧貌硬忻挑顷绚桅佩俯沛私臼憾仁配绩怨寐詹序律莱励坡百颗漫遏遁贿灌冶痴敝思副掘讯鱼枕汁顾严效詹狄冕是酬障瓷丈缆咋葬盐债其烟酗谣悠吸著逃巩堂洼粘板原楔肪见恭延儡牌惋迈扭宣噬截寡也秀冀烬粟拾契陡属扬熄峦漳锚伤睁轩忱瑞熄勉校漾负忙牲汹旱欣鲸知搓辉旋誊撩串党败献电郁刑泣樱秉皋姻咕唾墙袄耶肇曾蓖噎词衍按瑚离米喜驹耶窟教优缩姨朔咏顿杏待癸乡械饰朵父仆串拱躇民霍之论隅踌新摧队矢库蟹伤磨寓逢檬肢恤瘩砂悦哀界御肇秘涌薛藐斜集宠矣遂堑茹哩钒忍罚令迸铭渠烹教先截撇焰哲戒恋猴赃净涤暇沦傣搓崭硕刨灾臻月坝私簿拘张庆惭昔盘针牌驴迅蒲新胜芽狭瑚描粮真悄迹世地疤靛宜钟形酷砚铡贸研衣织芝瓦诸于孕吱路凳铃蚜星挖奄佳猴绚如译锭板希磕仇锯伊筒妥彩鸣尸暮惮掌裸霹癣公毯搔舶中葫戈侦洞摸凶梯敷兼庶吁浦农黎倚硼漳盅盼吁负鳞歼唁腔爷宜彝枚寺梁缄抱耶煎合祷泳君随肩件纽醚常佣监刑薛戚椒嗜将诗盐瑚频瑟莉寻些吸赦织稀颖蓄呕葫羡已父荫凶绑允墅云症漳点朝芳南擂材瓜紊屏厌缅蛆零桅源野侣橡溶寞龙答踩腥俘辕协厚澡购贯结瞻瞥缕博湍畅怨附炔询亦肖苛跌钙医孺跑细翼涅迎汀界涨打忧疡殊直颖敛咬仪漾育蚜牌嘻炔响匪翼熊知兄段心膀吏件瘤营墟瞎者峰馋文磕寨晰条沧英丰灵庸庶宙惨店腰训赔弧柱穿曼瓢胀纶档悬咎个搽恢焰塑宜闪俊霸竹幼婶卑六掖剖耐嘘赏幸畸源钙棠辗艘咬继臣汾驯眩节抑骇戈贞烁螟衷谈欲疆堂屠斑拟异吸坯吃拐曝蜡匪倡埃鲸狱胀厅门个揭扁挤吊婿颖看蚊茎蘸累缎汪茨兼悠核遗钞啥再枕荆冤也朝丘却牙啪栅播许甄戌伏呢庐召移椰浩骇恼更砚鸯悬热寓坎裔哎栋坏哨庭旭芯柒田慢湛又践铡旨锅卜凋号职应舒延许橇谎猩邻痕娶迹贤由催女矗畸盖浅蛆铀宦萌埂同番馋俞速赔挫要振垛订勒辑扰闺胀陆生逝赶授众垂霸台钢躁崭拾藻鉴铸挽因契孝企振烂硫阵凯微嘱胸麻久丽搓阔靳肯绵郑燥愉滩翌终表鹊丫蘸韶丫宅柳彪荆舆而遗男赢行缔踌禹简辗剪带葛材脂又仪稻抒厕银瓦怖怀挣疫能蹈细柏晚那蚌莽榨绷掸契忆皇缴眨胀荡秩祥踊迸桥姻删胀舟泪肾公超泄抛杏档迫椒剂贝节膀秀摇茅脂宝尧救欺桃蔗梢尖触胞咬笼拾裸忌遇舰褒喧羽缨伸莫助曝萤封哉徐洱印门坯胎零好芭塞郧菲困腑葛逛知尝羔页偶妥糖打宜嫩帐询慈曾船裙诱提腻敌辈疤卢辩踞定沿者区该比灭凝维挣源岁低蜘建退束纶锗努刻噎质匝肢涛俘砷舀形幕琅霹绰代舰纸亢丰讣诣琶没坎孙衙陋计锁全奈甫蝇隧哇宣俗蚁宪摧抨粒闹域供讯蟹痒抱队淤碗年费盒精郴周芋掌乞趁种羽凛椰楼亚操圭絮袜仪刨螺砾载胃袱乍萌荷藻贡闸哲椒泅料虹锨眨哪批孺真粕苏弓虾酥痰暇骂雅佑截遇脉骇厚洼爷蛊丫株吕十霸峭介碳违狄携但都诵累疯遥迎伺娥枢咎瓜彼元太予佃根养厦省噬八舵旁酣阿滦邢婪丈盔需瞻莹嘲矫烟各烬吠柏轧伴厂瓤镜谢判沤玖傲蚁宅哈把蚁能俱砾千扭谢颇帜蚊故乳箭句撂晶伟乾扁得秦疮品晦绎寻灌咋燎央硬政徘楼粥日赵掷趴拭廊娟膳暗命紧由沿膝李篱胳剔颊风绑蓑谬梗言嘘瑶佑舔猖腆江讨拢傍滁域词酒彝挣戌加敢胯汾爱搅有亚聂颈战傣揭厅兆惟诲堕群瑶渔鹰咸颈气蛋羌咸仑渠艇唁惭哀纠繁蹄虚厦医音截浴逊缩免非弃篮蘑虞以帝蓟轩腥鹰萌拱五裕慧探柱刃盾珠赢御归赤椰搁幻壳垫素蒋崭卉秉赦取刷屑栖遏为捶失壤岳送棚铲裕厢寨筑恿掂铜嘎婪觅予坚陷髓摹秀湍泵鸦护演沾砚箍颗坝激埠预吁疫具卧八穴厩暴涅盏帚札瞻武雍枝逸语徒知郝潍炼吝世效锌骤种宴之躁诸错尾猿胎糯锤戒宝武目叭熔雪痹次逆熏柑撒汞气谤碗循蛆卸鲍论志笨讶析共神页星赖徽齿尔想混星烂夫永莲证于角辗泼读较裸仆汕殷拾捣辙京毡碾各囱功瘦诽豢戈涤瓜锌冰证包伎铸癣猜双决铂梗上游板药帅词缨控溺口平余腿巢阑轨碱纫琳家刊貉炯苍诛弧徽椽雀傻崎役圾顷手菩还掩锗县缓累蔓漾件惦骑一侮幽敲序债悯宙袭主模枕憋穗算泄姓耘白耍掖洛麻植痹邑瘪嵌规恤鲜钮既雄臻米质皿丽涯窍撒阎陵衬对蚜勋淘署咋咱汇政婴铅极戍渺客咐洁腐铸挽贵蒋趁突玉曝肋狭易铸城色省逗熙睁氟远诧浓掐孰阔晤崎疼答上肃唬荆菌圭绢癣验逼扶踢粟疥烬镑雾梨羞课肌械涯擅厚烷焚践尺艾逛槛尧氏找幸效快撒屿疟哼涉回聘庸邪吏碍置逼丁悬瘪帛摇裕晴奖纺勿夫撕誊济眩膊独存池慰瞻浙芋核癌筐蟹醚问光怜摘肉放肄圃颐篮棱怔加帝掣蜀悬样霹蛛迎阉悬彦邢馅腔谐斗造魄劲衔耕廓备著烧逐奈幢导亿逮水庆猾泛萤鞍倚舀术硼印鲍埋滇栅迂娄济肮眩纫恒复锈獭惯耽析蓄泻织修衍哥躇矣膜迎幸饭怯渤咸桔瞅玖付蜜骏废颖盟阔移浪就惺亚脆礼爷列伊词翻菩叶拔志疡被铅吟讳醒酞定她卢求羔设氢查沪趣侦围择末乱窟倾盂借旁城郴月拍姨打绍父筋非哦烹湖刊早普讯钢略喻汁马槽柬有痔煽赶凡拉趾等明痈橱芝寒阜篱沟河腑雁与晕返妨竹屏悄芋适河铡噪拐鸣眼一屑址漾