第十一章 妇科病人护理方案的制定一、搜集一、搜集资料的方法料的方法二、病史内容：月二、病史内容：月经史史初潮年初潮年龄经期周期婚育史；婚育史期周期婚育史；婚育史足足-早早-流流-存存三、身体三、身体评价价妇科常用科常用检查 外阴检查察看外阴的发育和阴毛的多少及分布情况，察看有无畸察看外阴的发育和阴毛的多少及分布情况，察看有无畸形、水肿、炎症、皮肤色泽有无变化、萎缩和厚薄等。形、水肿、炎症、皮肤色泽有无变化、萎缩和厚薄等。用一手的示指和中指分开小阴唇，暴露并察看前庭、阴用一手的示指和中指分开小阴唇，暴露并察看前庭、阴道口及处女膜。道口及处女膜。必要时让患者向下用力屏气，察看有无阴道前后壁膨出、必要时让患者向下用力屏气，察看有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。子宫脱垂或尿失禁等。 阴道窥器检查 放置窥器：检查者戴手套，将阴道窥器两叶合拢，旋紧放置窥器：检查者戴手套，将阴道窥器两叶合拢，旋紧中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油光滑窥器两叶，左中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油光滑窥器两叶，左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，右手持手示指和拇指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，右手持阴道窥器用光滑剂光滑窥器两叶前端，沿阴道侧后壁斜阴道窥器用光滑剂光滑窥器两叶前端，沿阴道侧后壁斜行插入阴道内，逐渐转为正位，边旋转边向深处推进，行插入阴道内，逐渐转为正位，边旋转边向深处推进，张开两叶，直至完全暴露宫颈。张开两叶，直至完全暴露宫颈。 子宫颈视诊： 察看宫颈的大小、颜色、外口外形，有无柱状上皮异位、察看宫颈的大小、颜色、外口外形，有无柱状上皮异位、裂伤、外翻、息肉、肿瘤、赘生物，宫颈管内有无出血裂伤、外翻、息肉、肿瘤、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物，分泌物的量、性状、颜色等。子宫颈刮片或或分泌物，分泌物的量、性状、颜色等。子宫颈刮片或宫颈管分泌物涂片的标本应在此时采集。宫颈管分泌物涂片的标本应在此时采集。 阴道视诊 检查阴道有无先天性畸形或裂伤，旋转窥器，察看阴道检查阴道有无先天性畸形或裂伤，旋转窥器，察看阴道前后壁和侧壁粘膜的颜色、皱襞多少，有无阴道赘生物、前后壁和侧壁粘膜的颜色、皱襞多少，有无阴道赘生物、溃疡、囊肿等，留意阴道分泌物的量、性状、颜色、气溃疡、囊肿等，留意阴道分泌物的量、性状、颜色、气味等。白带异常者应取分泌物做白带涂片悬滴检查或培味等。白带异常者应取分泌物做白带涂片悬滴检查或培育。育。取出窥器：将两叶先合拢，放松侧部螺丝，转成侧位后取出窥器：将两叶先合拢，放松侧部螺丝，转成侧位后悄然取出。悄然取出。 双合诊 是盆腔是盆腔检查中最重要的工程，指阴道、腹壁的中最重要的工程，指阴道、腹壁的结合合检查。检查者将一手的示指和中指涂光滑者将一手的示指和中指涂光滑剂后放入阴道，另一后放入阴道，另一手放在腹部配合手放在腹部配合检查，主要，主要检查阴道、阴道、宫颈、宫体、体、输卵管、卵巢、子卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁旁结缔组织、盆腔内其它器、盆腔内其它器官和官和组织能否正常。能否正常。 双合诊步骤检查阴道：食、中两指悄然阴道：食、中两指悄然经过阴道口沿后壁放入阴道，阴道口沿后壁放入阴道，检查阴道通阴道通畅度、深度、有无先天畸形、瘢痕、度、深度、有无先天畸形、瘢痕、结节或或肿块，后穹隆能否丰，后穹隆能否丰满、触痛。、触痛。检查宫颈：宫颈的大小、外形、硬度、活的大小、外形、硬度、活动度及度及宫颈外外口情况，有无接触性出血及口情况，有无接触性出血及宫颈举痛。痛。 双合诊步骤检查宫体：将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下，检查宫体：将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下，手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指向下后按压腹壁，并逐渐向耻骨抬举宫颈时，腹部手指向下后按压腹壁，并逐渐向耻骨结合挪动，扪清子宫的位置、大小、外形、软硬度、活结合挪动，扪清子宫的位置、大小、外形、软硬度、活动度及有无压痛。动度及有无压痛。 双合诊步骤检查附件：将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，检查附件：将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽能够往上向盆腔深部扪触，与此同时，另一手从同侧尽能够往上向盆腔深部扪触，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴程度开场，由上往下按压腹壁，与阴道内手下腹壁髂嵴程度开场，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚及指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚及压痛。假设扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软压痛。假设扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系及有无压痛等。硬度、活动度、与子宫的关系及有无压痛等。 三合诊 即腹部、阴道、直肠结合检查。检查时，除一手食即腹部、阴道、直肠结合检查。检查时，除一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其他详细检查步骤与双合诊时一样。三的两指外，其他详细检查步骤与双合诊时一样。三合诊的目的在于弥补双合诊的缺乏。可扪清后倾后合诊的目的在于弥补双合诊的缺乏。可扪清后倾后屈子宫的大小，发现子宫直肠陷凹，宫骶韧带和盆屈子宫的大小，发现子宫直肠陷凹，宫骶韧带和盆腔后部的病变。腔后部的病变。 肛腹诊 一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，检查步骤和一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，检查步骤和操作方法同双合诊。普通适用于未婚、阴道闭锁或因其操作方法同双合诊。普通适用于未婚、阴道闭锁或因其他缘由不宜行双合诊的患者。他缘由不宜行双合诊的患者。 记录 阴道：能否通阴道：能否通畅，粘膜情况。分泌物量、色、性状及有，粘膜情况。分泌物量、色、性状及有无臭味。无臭味。(如：通如：通畅，可，可见较多黄色白多黄色白带，无臭味。后穹，无臭味。后穹隆不丰隆不丰满，无触痛，无触痛)。宫颈：大小、：大小、软硬度，有无柱状上皮异位、裂硬度，有无柱状上皮异位、裂伤、息肉、息肉、腺囊腺囊肿，有无接触性出血和，有无接触性出血和举痛。痛。(如：大小正常，如：大小正常，质中，中，中度中度单纯性性宫颈糜糜烂，无接触性出血，无，无接触性出血，无宫颈举痛等痛等)。宫体：位置、大小、体：位置、大小、软硬度、活硬度、活动度及有无度及有无压痛。痛。(如：如：子子宫呈前呈前倾前屈位，正常大小，前屈位，正常大小，质中，活中，活动度正常，无度正常，无压痛痛)。附件：有无附件：有无肿块、增厚及、增厚及压痛。假痛。假设扪及及肿块，应扪清清其位置、大小、形状、其位置、大小、形状、软硬度、活硬度、活动度及子度及子宫关系。左关系。左右两右两侧分分别记录。(如：右如：右侧附件可触及附件可触及鸭蛋大蛋大肿块，压痛明痛明显，左，左侧附件正常附件正常)。阴道窥器检查阴道窥器检查双合诊双合诊阴道分泌物检查阴道分泌物检查宫颈粘液检查宫颈粘液检查后穹窿穿刺术后穹窿穿刺术诊刮术诊刮术宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查输卵管通液术输卵管通液术子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影宫腔镜宫腔镜阴道镜阴道镜阴道窥器检查阴道窥器检查体位：膀胱截石位体位：膀胱截石位应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道用适当大小的阴道窥器。未婚者未器。未婚者未经本人本人赞同，禁用同，禁用窥器器检查。1 1放置和取出：放置和取出：临床常用床常用鸭嘴形阴道嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治器，可以固定，便于阴道内治疗操作，操作，阴道阴道窥器有大小之分，根据阴道器有大小之分，根据阴道宽窄窄选用。当放置用。当放置窥器器时，应先将其前后两叶前先将其前后两叶前端并合外表涂滑端并合外表涂滑润剂以利插入，防止以利插入，防止损伤。假。假设取阴道分泌物作取阴道分泌物作细胞涂片胞涂片检查时，那么不运用滑那么不运用滑润剂以免影响涂片以免影响涂片质量。放置量。放置窥器器时，检查者用左手将两者用左手将两侧阴唇分阴唇分开，右手将开，右手将窥器斜行沿着阴道后器斜行沿着阴道后侧壁壁缓慢插入阴道内，插入后逐慢插入阴道内，插入后逐渐旋旋转至前方，至前方，摆正后正后缓慢慢张开两叶，暴露开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋、阴道壁及穹隆部，然后旋转至一至一侧以暴露以暴露侧壁。壁。(2)(2)视诊 检查阴道：察看阴道前后壁和阴道：察看阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜壁及穹隆粘膜颜色、色、皱襞多少，能否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无襞多少，能否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或生物或囊囊肿等。留意阴道内分泌物量、性等。留意阴道内分泌物量、性质、色、色泽，有无臭味。阴道分泌，有无臭味。阴道分泌物异常者物异常者应作滴虫、念珠菌、淋菌及作滴虫、念珠菌、淋菌及线索索细胞等胞等检查。检查宫颈：暴露暴露宫颈后，察看后，察看宫颈大小、大小、颜色、外口外形，有无出血、糜色、外口外形，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、息肉、赘生物，生物，宫颈管内有无出血或分泌物。管内有无出血或分泌物。同同时可采集可采集宫颈外口外口鳞一柱交接部或一柱交接部或宫颈分泌物。分泌物。双合诊双合诊【检查方法】：【检查方法】： 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一检查者一手的两指或一指放入阴道，另一 手在腹部配合检查。手在腹部配合检查。【目的】：【目的】： 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及 宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。 检查者戴无菌手套，右手或左手食中两指蘸光滑剂，顺阴道后检查者戴无菌手套，右手或左手食中两指蘸光滑剂，顺阴道后壁悄然插入，检查阴道通畅度和深度，再触宫颈大小、外形、壁悄然插入，检查阴道通畅度和深度，再触宫颈大小、外形、硬度及外口情况，有无接触性出血。当触及宫颈外口方向朝后硬度及外口情况，有无接触性出血。当触及宫颈外口方向朝后时宫体为前倾；朝前时宫体为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手时宫体为前倾；朝前时宫体为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下按压处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下按压腹壁，并逐渐向耻骨结合部挪动，经过内，外手指同时分别抬腹壁，并逐渐向耻骨结合部挪动，经过内，外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可触及清子宫的位置，大小，外形，举和按压，相互协调，即可触及清子宫的位置，大小，外形，软硬度，活动度及有无压痛。正常子宫位置普通是前倾略前屈。软硬度，活动度及有无压痛。正常子宫位置普通是前倾略前屈。弄清子宫情况后，将阴道内两手指由宫颈后方移向一侧穹隆弄清子宫情况后，将阴道内两手指由宫颈后方移向一侧穹隆部，尽能够往上向盆腔深部触及，与此同时，另一手从同侧腹部，尽能够往上向盆腔深部触及，与此同时，另一手从同侧腹壁髂棘程度开场，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对壁髂棘程度开场，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块，增厚或压痛。正常卵巢合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块，增厚或压痛。正常卵巢可触及可触及. . 将检查结果按解剖部位先后顺序记录如下：外阴：发育情况及婚产式未婚、已婚未产或经产式。有异常发现时详加描画。阴道：能否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。假设扪及块物，记录其位置、大小、硬度，外表光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。左右两侧情况分别记录。阴道分泌物检查阴道分泌物检查也称“白带常规检查；白带是阴道粘膜分泌物、阴道零落细胞、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合组成；普通的白带常规化验单有如下检测工程： 1.pH值正常阴道呈弱酸性，pH在4-4.5；假设感染阴道炎PH值升高，念珠菌性阴道炎特殊，PH下降。n2.阴道清洁度n度：显微镜下见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌。正常n度：镜下见有阴道上皮细胞，少量白细胞，有部分阴道杆n 菌，可有少许杂菌或脓细胞。正常n度：镜下见有少量阴道杆菌，有大量脓细胞与杂菌。炎症n度：镜下未见到阴道杆菌，除少量上皮细胞外主要是脓细n 胞与杂菌。炎症n度属正常，度为异常白带，表示阴道炎症。n3.病原微生物检测n霉菌与滴虫(+)或(-)，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、nTROCH等。n4.BV(+)或(-) 宫颈粘液检查宫颈粘液检查宫颈粘液是由宫颈管内膜细胞产生的，其量、透明度、粘稠度、延展性、结晶构成及细胞数等，随卵巢的周期性变化而发生特征性变化。经过对患者宫颈粘液的检查，可以判别有无排卵，且对研讨卵巢功能有一定价值。【方法】【方法】1.1.暴露暴露宫颈，用棉球拭去分泌物。，用棉球拭去分泌物。2.2.用用长平平镊或或长钳、吸管伸入、吸管伸入宫颈管内管内lcmlcm左右，左右，夹取或抽吸粘液，以抽取或抽吸粘液，以抽净为止，察看容量、性状、色止，察看容量、性状、色泽及及牵延性，并作涂片延性，并作涂片镜检。1 1外外观：月：月经后粘液量少，稠厚、混后粘液量少，稠厚、混浊，越近排卵期量越多，越近排卵期量越多，质越稀薄透明。越稀薄透明。透明度可分：透明稀薄、半透明、混透明度可分：透明稀薄、半透明、混浊不透明。不透明。2 2牵延性延性实验：将粘液少：将粘液少许置于干玻片上，另用一置于干玻片上，另用一张玻片角蘸粘液，悄然向上玻片角蘸粘液，悄然向上牵拉成拉成丝状，察看其状，察看其长度。排卵期拉度。排卵期拉丝长度可达度可达lOcmlOcm，雌激素程度低，雌激素程度低时拉拉丝长度度仅13cm13cm。医学教育网。医学教育网3 3涂片涂片检查及分型：用无菌枯燥直及分型：用无菌枯燥直钳或或长镊子伸入子伸入宫颈管管约0.50.5lcmlcm，夹取少量粘液拉成取少量粘液拉成丝涂于枯燥玻片上，将其展开呈薄膜状，待其自然枯燥或用灯涂于枯燥玻片上，将其展开呈薄膜状，待其自然枯燥或用灯泡烘干，置泡烘干，置显微微镜下下检查，可分五型。，可分五型。I I型：典型型：典型结晶。典型的羊晶。典型的羊齿状状结晶，晶柱粗硬垂直，分支垂直密晶，晶柱粗硬垂直，分支垂直密而而长。型：型：较典型典型结晶。分支短而少，支粗，晶柱与分支晶。分支短而少，支粗，晶柱与分支间不相互垂直。不相互垂直。型：不典型型：不典型结晶。晶。结晶晶细小，分支少，似金小，分支少，似金鱼草状或苔状，晶体散在草状或苔状，晶体散在分布。分布。型型：椭圆体。体。椭圆形体或梭形体，形体或梭形体，长轴顺一方向一方向陈列，比白列，比白细胞大胞大2 23 3倍，稍窄，透明而折光。倍，稍窄，透明而折光。V V型一：无型一：无结晶。晶。仅有上皮有上皮细胞，有不成形的粘液。胞，有不成形的粘液。【临床意义】【临床意义】1.1.雌激素促进宫颈粘液结晶构成，产生大量稀薄、牵延性高的宫颈粘液。雌激素促进宫颈粘液结晶构成，产生大量稀薄、牵延性高的宫颈粘液。孕激素那么呈抑制造用，产生椭圆体及粘稠、量少、牵延性低的宫颈粘孕激素那么呈抑制造用，产生椭圆体及粘稠、量少、牵延性低的宫颈粘液。液。2.2.整个月经周期中，假设不出现粘液结晶，或只需少数极小结晶，且粘稠整个月经周期中，假设不出现粘液结晶，或只需少数极小结晶，且粘稠度变化不大，提示雌激素程度低落，卵巢功能低下。度变化不大，提示雌激素程度低落，卵巢功能低下。3.3.月经过期，宫颈粘液涂片无结晶，一直有椭圆体，粘液量粘稠，背景清月经过期，宫颈粘液涂片无结晶，一直有椭圆体，粘液量粘稠，背景清洁，能够为早孕。如早孕期涂片出现羊齿状结晶，那么预示有流产能够。洁，能够为早孕。如早孕期涂片出现羊齿状结晶，那么预示有流产能够。结晶+ 结晶+ 结晶+ 椭圆体+ 阴道后穹窿穿刺术【用品】常规妇科检查器械，子宫颈钳，12号穿刺针头，5-10ml注射器及试管。【顺应证】1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。3.穿刺引流或注射药物等治疗。4.后穹窿切开术前的穿刺定位。【方法】【方法】1.1.膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。2.2.用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后穹用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。3.3.用用10ml10ml注射器接上注射器接上1212号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方lcmlcm处的后穹处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面退针，假设抽出不凝血即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。有时退针，假设抽出不凝血即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。有时当血块位于直肠子宫陷凹时，有能够抽不出血液，此时可先注入当血块位于直肠子宫陷凹时，有能够抽不出血液，此时可先注入101020ml20ml生理盐水，再抽吸时那么有能够抽出暗红色血水，有助于诊断。生理盐水，再抽吸时那么有能够抽出暗红色血水，有助于诊断。【留意点】【留意点】1.1.穿刺深度及方向要适宜，防止损伤直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实穿刺深度及方向要适宜，防止损伤直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实性组织内穿入感，此时亦能够抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。性组织内穿入感，此时亦能够抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。2.2.抽出暗红色不凝血液，应思索宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血，抽出暗红色不凝血液，应思索宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血，根据病情给予相应处置。抽出咖啡色粘稠液应思索子宫内膜异位囊肿破根据病情给予相应处置。抽出咖啡色粘稠液应思索子宫内膜异位囊肿破裂。裂。3.3.抽出脓液应作细菌涂片检查及培育。抽出腹水按腹水常规送检，并做细抽出脓液应作细菌涂片检查及培育。抽出腹水按腹水常规送检，并做细胞学检查。胞学检查。4.4.子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。5.5.严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈程度位，以免误入子宫肌壁。拔出针头后以纱球压迫止血。宫呈程度位，以免误入子宫肌壁。拔出针头后以纱球压迫止血。诊刮子子宫内膜内膜诊断性刮断性刮宫术主要目的是主要目的是为刮取子刮取子宫内膜，作病理内膜，作病理检查，明确，明确诊断以指点治断以指点治疗。顺应症：症：子子宫异常出血，异常出血，须证明或排除子明或排除子宫内膜癌、内膜癌、颈管癌或其他病管癌或其他病变者。者。月月经失失调如功能失如功能失调性子性子宫出血或出血或闭经，须了解子了解子宫内膜的内膜的变化及其化及其对性性激素的反响等。激素的反响等。不孕症不孕症须了解有无排卵者。了解有无排卵者。疑有子疑有子宫内膜内膜结核者。核者。【操作方法】【操作方法】 (1)(1)膀胱截石体位、消毒膀胱截石体位、消毒铺巾、双合巾、双合诊检查同同宫颈管管扩张术。 (2)(2)扩张宫颈。如小刮匙可。如小刮匙可经过可不用可不用扩张；如不能；如不能顺利利经过或需用中号刮或需用中号刮匙者那么需匙者那么需扩张，普通至，普通至8 8号即可放入中号刮匙。号即可放入中号刮匙。 (3)(3)刮取刮取宫腔腔组织。刮匙按子。刮匙按子宫腔方位送入腔方位送入宫底部，然后依前壁、底部，然后依前壁、侧壁、后壁、后壁、壁、宫底部的次序刮取底部的次序刮取组织。刮。刮宫部位和重点也按内膜病部位和重点也按内膜病变而定。功血、而定。功血、息肉、不全流息肉、不全流产、葡萄胎等，、葡萄胎等，应全面刮，以达全面刮，以达诊断兼治断兼治疗的目的。如的目的。如为内膜癌、内膜癌、恶性滋养叶病性滋养叶病变者，除留意者，除留意宫壁壁变化外，如刮出少量疑似癌化外，如刮出少量疑似癌组织即可，忌全面即可，忌全面过度刮搔，以防穿孔出血。如疑有度刮搔，以防穿孔出血。如疑有颈管癌管癌肿浸浸润，应先先刮刮颈管，后刮取管，后刮取宫腔腔组织，两，两处刮出物分装于小瓶内送病刮出物分装于小瓶内送病检。如疑内膜。如疑内膜结核，核，应分分别留意刮取留意刮取宫角部的角部的组织。 宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查宫颈刮片宫颈TCT宫颈刮片宫颈刮片Pap Smear，是指从子宫颈部取少量的细胞样品，放在玻璃片上，然后在显微镜下研讨形状能否异常。宫颈刮片是一种广泛检查子宫颈癌最简便有效的诊断方法。每年定期作快速涂片检查，可提高癌细胞的检出率。镜下细胞的形状，可分为：级：都是正常的细胞；级：有不正常的细胞，但绝不是癌细胞；级：有可疑的癌细胞，但尚不能确定；级：有极为可疑的癌细胞但尚不能 确定；级：确定已有癌细胞。细胞采集器宫颈宫颈TCTTCT检测检测TCT是液基薄层细胞检测的简称。TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进展TBS细胞学分类诊断，它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的称心度及宫颈异常细胞检出率。TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。步骤步骤第一步：运用TCT专门的采样器来采集子宫颈细胞样本。第二步：与常规细胞涂片不同的是，TCT是将采集器置入装有细胞保管液的小瓶中进展漂洗。第三步：运用全自动细胞检测仪将样本分散并过滤，以减少血液、粘液及炎症组织的残迹。 第四步：显微检测和诊断TCT 。采集取样宫颈刷采样采集取样宫颈刷采样多达多达5 5万个细胞用于万个细胞用于诊断诊断100%细胞保管采集的标本常温下可保管30天，有5000至20000个细胞可用于诊断 独创一步法技术，只需一瓶保管液就可完全去除粘液、细胞碎片、血细胞等有碍镜检的成分 操作简单、方便操作简单、方便细胞粘附包裹技术细胞粘附包裹技术一直坚持完美形状一直坚持完美形状细胞单层、均匀分布背景清洁、细胞明晰可见完美的细胞形状输卵管通液术【原理】从宫颈口向宫腔内注入无菌药液常用庆大霉素与生理盐水等药液配制，如输卵管阻塞，药液不能经过输卵管进入腹腔而聚集于宫腔内并返流，患者有下腹酸胀不适感；如液体能经过输卵管进入腹腔那么返流少且患者下腹无明显不适。【顺应证】不孕症，了解输卵管通畅情况；输卵管再通术后，检查手术效果；检查粘堵、电灼输卵管绝育术能否胜利；治疗输卵管粘膜轻度粘连。【忌讳证】阴道流血；急性或亚急性生殖器官炎症期。【术前预备】【术前预备】 1 1时间选择：月经干净后时间选择：月经干净后3 37d7d，术前，术前3 3天禁性生天禁性生活。活。 2 2经各种检查证明确未妊娠者。经各种检查证明确未妊娠者。 3 3术前查白带常规，血、尿常规及体温、血压。术前查白带常规，血、尿常规及体温、血压。 【手术步骤】【手术步骤】 1 1排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺消毒排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺消毒手术巾。手术巾。 2 2双合诊检查了解子宫大小，方位、质地、活动度、形双合诊检查了解子宫大小，方位、质地、活动度、形状及与周围脏器的关系，两侧附件有无异常。状及与周围脏器的关系，两侧附件有无异常。 3 3安放窥器，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈，用宫颈钳钳安放窥器，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，向外牵拉，使子宫呈程度位。夹宫颈前唇，向外牵拉，使子宫呈程度位。 4 4以子宫探针顺子宫方向悄然探达宫底，测其深度并证以子宫探针顺子宫方向悄然探达宫底，测其深度并证明屈度及大小。明屈度及大小。 5 5检查通液安装完善无漏液。检查通液安装完善无漏液。 6 6将子宫通液导管按探针检测方向插入颈管，固定于事先将子宫通液导管按探针检测方向插入颈管，固定于事先选择的深度，用组织钳钳夹宫颈前唇向外牵拉子宫颈，同时选择的深度，用组织钳钳夹宫颈前唇向外牵拉子宫颈，同时向内推进通液导管锥形头，使二者严密套合。以装有向内推进通液导管锥形头，使二者严密套合。以装有20ml20ml溶溶液的注射器缓推注入液体，假设液的注射器缓推注入液体，假设20ml20ml液体顺利注入，无阻力，液体顺利注入，无阻力，宫颈外无漏液，病人也无明显不适，表示输卵管通畅。宫颈外无漏液，病人也无明显不适，表示输卵管通畅。 7 7假设遇阻力，稍加压力，病人稍有腹部不适即可顺利注假设遇阻力，稍加压力，病人稍有腹部不适即可顺利注入，宫颈外口无漏液，阐明原有的粘连已分别或痉挛解除。入，宫颈外口无漏液，阐明原有的粘连已分别或痉挛解除。 8 8通液时，听诊器在下腹两侧可听到液体自输卵管伞端冒通液时，听诊器在下腹两侧可听到液体自输卵管伞端冒出之声音。出之声音。 9 9当感阻力大，液体自宫颈外口溢出，腹部胀难忍，多为当感阻力大，液体自宫颈外口溢出，腹部胀难忍，多为输卵管完全不通。输卵管完全不通。 【术中留意要点】中留意要点】1 1通液不可在月通液不可在月经刚刚干干净或或宫腔仍有血性分泌物腔仍有血性分泌物时进展。展。 2 2通液通液总量不得超越量不得超越20ml20ml。 3 3所通液体中可加美所通液体中可加美蓝。 4 4宫颈外口外口衔接接处需套需套紧，以防漏液。，以防漏液。 【术后后处置】置】 通液通液术后后2 2周内禁性生活，以防感染。周内禁性生活，以防感染。 【临床意义】输卵管通畅：注入药液20ml，无阻力，回流少；输卵管阻塞：注入药液4ml，后阻力增大，回流液体在10ml以上；输卵管通而不畅：注入药液20ml，阻力较大，回流少量，患者有下腹酸胀感。【本卷须知】手术时间定于月经干净后37天内进展，且经后无房事；术前体温应低于37C。术后留意预防感染，禁房事与坐浴两周。子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影【原理】将X线显影剂注入子宫腔及输卵管，经过X线透视和拍片，以了解子宫腔及输卵管的情况，借以协助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞的部位。【顺应证】不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况；确定生殖道畸形的类别；了解宫腔内异物的位置。【忌讳证】阴道流血；急性或亚急性生殖器官炎症期；碘过敏者；发热，或有严重全身疾病者；停经尚未排除妊娠者。【操作步骤】【操作步骤】 (1) (1)患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，检查子宫位置及大小。检查子宫位置及大小。 (2) (2)以阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈以阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道穹隆，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。及阴道穹隆，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。(3)(3)假设运用金属导管将造影剂充溢导管，排尽空气，而假设运用金属导管将造影剂充溢导管，排尽空气，而后将导管插入子宫颈，堵紧宫颈外口，不至使造影剂外溢，后将导管插入子宫颈，堵紧宫颈外口，不至使造影剂外溢，在在X X线透视下察看造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片。线透视下察看造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片。2424小时左右待造影剂在盆腔内充分弥散时拍最后一张延迟小时左右待造影剂在盆腔内充分弥散时拍最后一张延迟造影片。假设运用气囊导管进展造影其过程和金属导管造造影片。假设运用气囊导管进展造影其过程和金属导管造影过程大体一样。影过程大体一样。【术后本卷须知】1、造影后禁盆浴及性生活两周，可酌情给予抗生素预防感染。 2、有时因输卵管痉挛呵斥输卵管不通的假象，必要时反复进展。3、造影检查后一周内有少量阴道出血如无其它不适属正常景象，如出血量较多超越月经量或有其它不顺应及时就诊。4、造影检查后最好避孕三个月，以减少X线照射有能够产生的的影响。正正常常子子宫及及输卵卵管管输卵管伞周粘连输卵管伞周粘连宫腔镜检查宫腔镜检查腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶外表的组织构造进展细致的察看，并在 直视下取材或定位刮宫， 大大提高了对宫腔内疾 病诊断的准确性，更新、 开展和弥补了传统诊疗 方法的缺乏。 宫腔镜顺应症1、常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规那么子宫出血等。2、不孕症和反复自然流产：在男女双方全面、系统评价的根底上，探查宫腔内 病因并予以矫正。 3、B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有宫腔内异常或可疑者，可经宫 腔镜检查确诊、核实或排除。 4、有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等。 5、疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，运用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评价， 有助于早期诊断和及时处置。 6、病人选择适宜和术前预备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改观传统的治疗方法。 7、宫腔镜诊疗技术在方案生育临床和科研中的运用： 1 宫内节育器IUD； 2 在人工流产及其并发症诊治中的作用； 3 宫腔镜输卵管绝育研讨。 8、作为随访和科学研讨中的运用 【忌讳症】【忌讳症】1 1、活动性子宫出血少量出血或特殊指征者例外、活动性子宫出血少量出血或特殊指征者例外 2 2、急性或亚急性生殖道感染者、急性或亚急性生殖道感染者 3 3、近期有子宫穿孔或子宫手术史者、近期有子宫穿孔或子宫手术史者3 3个月内个月内 4 4、欲继续妊娠者。、欲继续妊娠者。 5 5、宫颈恶性肿瘤。、宫颈恶性肿瘤。 6 6、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。 7 7、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。 8 8、严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒等难以、严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒等难以忍受者。忍受者。 9 9、术前测口腔体温不低于、术前测口腔体温不低于37.537.5度者，暂缓检查或手术。度者，暂缓检查或手术。 【操作步骤】【操作步骤】1.1.术前应行阴道冲洗或擦洗。术前应行阴道冲洗或擦洗。2.2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌巾。常规铺无菌巾。3.3.局麻，在两侧宫颈穹窿各注局麻，在两侧宫颈穹窿各注1%1%普鲁卡因普鲁卡因10ml10ml，作阻滞麻醉，作阻滞麻醉; ;作治疗采用全麻或硬膜外麻醉。作治疗采用全麻或硬膜外麻醉。4.4.宫颈钳夹持宫颈前唇后，探查宫腔大小，扩宫到黑格宫颈钳夹持宫颈前唇后，探查宫腔大小，扩宫到黑格7 7号，号，假设用假设用CO2CO2气体作膨宫介质，要放置宫颈吸引杯。气体作膨宫介质，要放置宫颈吸引杯。5.5.放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液如放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液如5%5%葡萄液，小心缓慢葡萄液，小心缓慢置入宫腔镜，此时病人取头低臀高位，以减少膨宫液外流。置入宫腔镜，此时病人取头低臀高位，以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液，使宫腔充盈，按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液，使宫腔充盈，视野亮堂。视野亮堂。6.6.转动镜体，并按顺序作全面察看。先检查宫底和输卵管开转动镜体，并按顺序作全面察看。先检查宫底和输卵管开口，再查宫腔前后、左右、侧壁，最后检查宫颈管。口，再查宫腔前后、左右、侧壁，最后检查宫颈管。正常宫腔子宫内膜增生子宫内膜癌宫腔粘连 阴道镜检查阴道镜检查阴道镜是一种非介入性的内窥镜，可将外阴、阴道、宫颈等处的组织放大 1040倍。由于阴道镜可将病灶放大，借以察看肉眼看不到较微小的病变，又可在定位下做活检，降低阴道零落细胞假阴性的漏诊时机，从而提高阳性检出率，协助临床及早发现癌前病变和癌变，假设能及早治疗可提高患者的存活率，因此阴道镜检查是早期诊断，早期治疗下生殖道癌瘤的重要手段。【顺应证】【顺应证】 1 1有异常的临床病症和体征有异常的临床病症和体征 如异常增多的阴道分泌物药物治疗无效、如异常增多的阴道分泌物药物治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等。接触性出血、宫颈炎久治不愈等。 2 2阴道细胞学异常阴道细胞学异常 巴氏涂片二级或以上。巴氏涂片二级或以上。 3 3临床可疑病灶临床可疑病灶 临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊的新生物。临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊的新生物。 4 4病理切片可疑病理切片可疑 病理切片可疑时可在阴道镜下活检，以提高病理诊断病理切片可疑时可在阴道镜下活检，以提高病理诊断的正确率。的正确率。 5 5临床与病理不符临床与病理不符 临床诊断和病例诊断不符时，可在阴道镜检查的协临床诊断和病例诊断不符时，可在阴道镜检查的协助下作出正确的诊断。助下作出正确的诊断。 6 6宫颈癌前病变、宫颈癌可疑者。宫颈癌前病变、宫颈癌可疑者。 7 7宫颈转移癌可疑者。宫颈转移癌可疑者。 8 8阴道病变阴道病变 如阴道赘生物、结节等性质不明者。如阴道赘生物、结节等性质不明者。 9 9外阴病变诊断外阴病变诊断 对外阴瘙痒、外阴色素改动及外阴赘生物对外阴瘙痒、外阴色素改动及外阴赘生物 性质不明等。性质不明等。 1010锋利湿疣的诊断锋利湿疣的诊断 尤其是诊断亚临床型的病变。尤其是诊断亚临床型的病变。 1111随访随访 宫颈炎、宫颈癌前病变、锋利湿疣、阴道病变、宫颈炎、宫颈癌前病变、锋利湿疣、阴道病变、 外阴病变等治疗后，均可经过阴道镜检查来评价治疗效外阴病变等治疗后，均可经过阴道镜检查来评价治疗效 果和动态察看疾病的开展。果和动态察看疾病的开展。【忌【忌讳证】阴道阴道镜检查无无绝对忌忌讳证，其相，其相对忌忌讳证即即镜下活下活检的忌的忌讳证： 外阴、阴道、外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症；、盆腔急性炎症； 大量阴道流血；大量阴道流血； 宫颈恶性性肿瘤。瘤。 【阴道镜检查前预备】【阴道镜检查前预备】 1 1常规讯问病史、月经史，以选择适宜的检查时间。常规讯问病史、月经史，以选择适宜的检查时间。 2 2常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查。常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查。 3 3对可疑感染者，应做阴道、颈管分泌物培育，对阳性发现对可疑感染者，应做阴道、颈管分泌物培育，对阳性发现者应先对症治疗。者应先对症治疗。 4 4术前术前2424小时禁行妇科检查等阴道操作。小时禁行妇科检查等阴道操作。 5 5术前术前4848小时禁阴道用药，以免药物粘附于阴道和宫颈外表，小时禁阴道用药，以免药物粘附于阴道和宫颈外表，影响检查结果。影响检查结果。 【操作步骤】【操作步骤】 患者取膀胱截石位，放置扩阴器，再用消毒纱球悄然拭患者取膀胱截石位，放置扩阴器，再用消毒纱球悄然拭去宫颈外表粘液。调理阴道镜目镜屈光度后再调理阴道镜焦去宫颈外表粘液。调理阴道镜目镜屈光度后再调理阴道镜焦距，循序暴露检查部位即转化区、上皮、血管等处的变化。距，循序暴露检查部位即转化区、上皮、血管等处的变化。检查时应于宫颈外表涂检查时应于宫颈外表涂3 3醋酸液，柱状上皮在醋酸的作用下醋酸液，柱状上皮在醋酸的作用下水肿、微白成葡萄状，而鳞形上皮那么色泽悄然发白而无葡萄水肿、微白成葡萄状，而鳞形上皮那么色泽悄然发白而无葡萄状的改动，以此来鉴别宫颈鳞形上皮与柱状上皮。醋酸实验状的改动，以此来鉴别宫颈鳞形上皮与柱状上皮。醋酸实验后常规以后常规以1 1碘溶液均匀地涂抹于宫颈外表，柱状上皮不染碘溶液均匀地涂抹于宫颈外表，柱状上皮不染色，原始鳞形上皮染色呈深棕色，化生的鳞形上皮那么根据其色，原始鳞形上皮染色呈深棕色，化生的鳞形上皮那么根据其化生的成熟程度不同而显示出染色的深浅不一。为了更明晰化生的成熟程度不同而显示出染色的深浅不一。为了更明晰地察看血管的形状变化可运用绿色滤色镜检查。同时正常的地察看血管的形状变化可运用绿色滤色镜检查。同时正常的血管在醋酸作用下立刻收缩，而异常血管那么无这一变化，以血管在醋酸作用下立刻收缩，而异常血管那么无这一变化，以此有助于鉴别血管的性质。此有助于鉴别血管的性质。 【本卷【本卷须知】知】 1.1.置人置人扩阴器防止用光滑阴器防止用光滑剂。2.2.扩阴器阴器应在直在直视下下边扩张边置入，防止擦置入，防止擦伤宫颈。3.33.3醋酸醋酸实验最正确作用最正确作用时间10201020秒。秒。4.4.碘碘实验协助初学者防止漏助初学者防止漏诊。5.5.充分暴露充分暴露颈管防止漏管防止漏诊。6.6.勿忽略勿忽略转化区内移者。化区内移者。7.7.手手术时间选择 疑心疑心宫颈癌或癌前病癌或癌前病变无无时间限制；限制；了解了解颈管内病管内病变宜于接近排卵期或排卵期；宜于接近排卵期或排卵期；其他疾病那么宜于月其他疾病那么宜于月经净后后2 2周内。周内。 正常宫颈 宫颈息肉不典型增生不典型增生宫颈癌宫颈癌 醋白皮实验 异常血管点状血管