骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism(Venous thromboembolism，VTE)VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis(Deep venous thrombosis，DVT)DVT)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism(Pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)n n VTE = DVT + PTEVTE = DVT + PTEn n DVT DVT与与PTE PTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念DVT 的的主主要要原原因因n n血流缓慢n n静脉壁损伤n n血液高凝状态血血流流缓缓慢慢n n因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓.n n静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。血血管管壁壁损损伤伤n n生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。n n静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。n n血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。血血液液高高凝凝状状态态n n组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。n n药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。n n疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。n n这个问题严重吗？n n有没有普遍性？n n目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE，venous thromboembolismvenous thromboembolism）的预防，）的预防，第第8 8版版ACCPACCP指南指南. Chest 2008; 133:381-453. Chest 2008; 133:381-453术式术式DVT (%)DVT (%)PTE (%)PTE (%)总发生率总发生率近端发生率近端发生率总发生率总发生率致命性致命性%THRTHR42-5742-5718-3618-360.9-280.9-280.1-2.00.1-2.0TKRTKR41-8541-855-225-221.5-101.5-100.1-1.70.1-1.7髋部骨折髋部骨折46-6046-6023-3023-303-113-110.3-7.50.3-7.5n n美国目前每年VTE90万例n n其中死亡29.64万例n n其余患者DVT 37.64万例PTE 23.71万例亚洲亚洲19个中心个中心2002-2003年研究年研究u 02-0703-03 亚洲亚洲19个中心个中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%） TKR136例（例（33.4%）髋部骨折手术髋部骨折手术96例（例（23.6%）其中其中278例（例（77.6%）静脉造影）静脉造影u 入选中心入选中心 中国：北京协和中国：北京协和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中国台湾中国台湾 韩国韩国 马来西亚马来西亚 菲律宾菲律宾 印尼印尼 泰国泰国u 结果结果 120例患者（例患者（43.2%）发生）发生DVTnn9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024nn1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/2024 2:44:22 PM9/24/2024 2:44:22 PMnn1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-24nn1212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024nn1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/20249/24/2024nn1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2424九月九月202420242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24nn1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月24242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/20249/24/2024nn1616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/2424 September 202424 September 2024nn1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为手术）均为VTE极高危人群极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的很高的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需常规预防骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度危险度危险度危险度判断指标判断指标判断指标判断指标低度危险低度危险手术时间手术时间45 45 4040岁岁 无危险因素无危险因素中度危险中度危险手术时间手术时间45 45 40604060岁岁 无危险因素无危险因素手术时间手术时间4545 45 4040岁岁 无危险因素无危险因素高度危险高度危险手术时间手术时间45 45 6060岁岁 有危险因素有危险因素手术时间手术时间45 45 40604060岁岁 有危险因素有危险因素 极极 高高 危危骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤手术时间手术时间45 45 4040岁岁 有多项危险因素有多项危险因素DVT的的分分型型n n周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。n n中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。n n混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。下肢深静脉主干完全闭塞下肢深静脉主干完全闭塞DVT 的临床表现的临床表现症状患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体体征征血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。约50% 80% 的DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。辅助检查（1）加压超声成像( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩彩色色多多普普勒勒超超声声探探查查： 其其敏敏感感性性、准准确确性性均均较较高高，为为无无创创检检查查，适适用用于于对对患患者者的的筛筛选选、监监测测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT 诊断有价值的无创检查。（4）螺旋CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6 6）血血血血浆浆浆浆 D D 二二二二聚聚聚聚体体体体测测测测定定定定： 用用用用酶酶酶酶联联联联免免免免疫疫疫疫吸吸吸吸附附附附法法法法（E EL LI IS SA A）检检检检测测测测，敏敏敏敏感感感感性性性性较较较较高高高高（9 99 9%）。急急急急性性性性 D DV VT T 或或或或 P PT TE E 时时时时 D D 二二二二聚聚聚聚体体体体多多多多大大大大于于于于 5 50 00 0 g g/ /L L，故故故故 D D 二二二二聚聚聚聚体体体体 5 50 00 0 g g/ /L L可可可可排排排排除除除除诊诊诊诊断断断断。由由由由于于于于术术术术后后后后短短短短期期期期内内内内患患患患者者者者 D D 二二二二聚聚聚聚体体体体几几几几乎乎乎乎都都都都呈呈呈呈阳阳阳阳性性性性，因因因因此此此此对对对对于于于于 D DV VT T 的的的的诊诊诊诊断断断断或或或或者者者者鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断价价价价值值值值不不不不大大大大，但但但但可可可可用用用用于于于于术术术术前前前前 D DV VT T 高高高高危危危危患患患患者者者者的的的的筛筛筛筛查查查查。另另另另外外外外，它它它它对对对对静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓栓栓栓栓塞塞塞塞的的的的诊诊诊诊断断断断并并并并非非非非特特特特异异异异，如如如如肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、炎炎炎炎症症症症、感感感感染染染染、坏坏坏坏死死死死等等等等很很很很多多多多可可可可产产产产生生生生纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的情情情情况况况况，D D 二二二二聚聚聚聚体体体体也也也也可可可可大大大大于于于于 5 50 00 0 g g/ /L L，故故故故预预预预测测测测价价价价值值值值较较较较低低低低，不不不不能能能能据据据据此此此此诊诊诊诊断断断断 D DV VT T 或或或或 P PT TE E。该该该该检检检检查查查查对对对对 8 80 0 岁岁岁岁以以以以上上上上的的的的高高高高龄龄龄龄患患患患者者者者特特特特异异异异性性性性较较较较低低低低，不不不不宜宜宜宜用用用用于于于于这这这这些些些些人人人人群群群群。n n诊断DVT 时，应同时考虑有无PTE 存在，反之亦然。PTE 临床特点症状症状缺少特异性临床表现缺少特异性临床表现 临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等较小栓子可能无症状较小栓子可能无症状较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等烦躁、头晕、胸闷、心悸等体体征征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音PTE 的辅助检查（1）血气分析： PTE 通常伴有低氧血症，但超过20的患者动脉血氧分压正常。（2）血血浆浆 D 二二聚聚体体测测定定： 如如前前所所述述，其其诊诊断断或或鉴鉴别别诊诊断断的的价价值值不不大大，但但如如 500g/L 可可以以除除外外 PTE。（3）心电图：n n急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。n n但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。（4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（5）胸部X线片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。（6）CT肺动脉造影：无创、扫描速度快、图像清晰 （7 7）放放射射性性核核素素肺肺扫扫描描检检查查： 是是无无创创的的诊诊断断技技术术，应应用用安安全全，但但特特异异性性有有限限，对对可可疑疑的的 P PT TE E 诊诊断断有有一一定定价价值值。由由两两部部分分组组成成：灌灌注注显显像像和和通通气气显显像像。灌灌注注显显像像时时，患患者者仰仰卧卧位位深深呼呼吸吸时时静静脉脉注注射射9 99 9mmT Tc c标标记记的的巨巨聚聚蛋蛋白白。微微粒粒被被均均匀匀地地分分布布到到肺肺毛毛细细血血管管床床，而而毛毛细细血血管管段段将将出出现现暂暂时时的的阻阻滞滞。在在肺肺动动脉脉分分支支发发生生闭闭塞塞的的情情况况下下，更更多多的的外外周周血血管管床床无无微微粒粒分分布布，在在随随后后显显影影中中该该区区成成为为“冷冷区区”。通通气气显显像像则则使使用用包包括括8 81 1mmK Kr r、D DT TP PA A、1 13 33 3X Xe e和和9 99 9mmT Tc c标标记记的的碳碳原原子子等等在在内内的的多多种种物物质质。 （8）MRI肺肺动动脉脉造造影影 （9）肺肺动动脉脉造造影影 是是诊诊断断金金标标准准 有有存存在在肺肺梗梗塞塞的的易易发发因因素素的的患患者者，尤尤其其是是有有下下肢肢静静脉脉栓栓塞塞表表现现者者，有有以以下下临临床床表表现现者者应应疑疑为为P PE E： 1 1. .突突发发原原因因不不明明的的气气促促、劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀，又又不不能能用用原原有有的的心心肺肺疾疾病病所所解解释释。 2 2. .突突发发性性呼呼吸吸困困难难，胸胸痛痛、咯咯血血等等肺肺梗梗塞塞三三 联联征征。 3 3. .不不明明原原因因的的急急性性或或进进行行性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭，可可伴伴有有休休克克、昏昏厥厥或或心心律律紊紊乱乱。 4 4. .基基础础疾疾病病急急剧剧变变化化或或肺肺炎炎样样表表现现，但但经经过过抗抗感感染染治治疗疗无无效效，或或者者不不明明原原因因的的急急性性胸胸膜膜炎炎等等，亦亦要要注注意意P PE E的的可可能能性性。预防骨科大手术DVT形成的措施 n 基本预防n 物理预防 n 药物预防 基本预防措施n n 手术操作轻巧手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤n n 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用n n 术后抬高患肢术后抬高患肢n n 鼓励患者主动活动鼓励患者主动活动 尽早下床尽早下床 深呼吸深呼吸 咳嗽咳嗽n n 术中和术后补液术中和术后补液 多饮水多饮水 避免脱水避免脱水n n 改善生活方式改善生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）物理预防方法禁忌症n n充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿n n下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞n n下肢局部情况异常下肢局部情况异常 血管病变血管病变 下肢严重畸形下肢严重畸形 物理预防方法注意事项n n与药物预防联合应用与药物预防联合应用n n应用前宜筛查禁忌应用前宜筛查禁忌n n单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用风险下降后建议与药物联用 药物预防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林u XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班低分子肝素（低分子肝素（LMWH）n 根据体重调整剂量, 皮下注射使用方便n n 严重出血并发症少,较安全n n 一般无需常规监测新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠磺达肝癸钠（间接间接Xa因子抑制剂）因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005u通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成u口服，一天一次u无需监测u固定剂量血栓形成血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）药物预防注意事项n n注意药物使用说明、注意事项和副作用注意药物使用说明、注意事项和副作用n nLMWHLMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者n n椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物n n药物联用会增加出血的可能性药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药故不推荐联合用药药物预防禁忌证n n 近期活动性出血及凝血障碍n n 骨筋膜室综合征n n 严重头颅外伤或急性脊髓损伤n n 血小板低于20109/Ln n 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWHn n孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证n n 既往颅内出血n n 既往胃肠道出血n n 急性颅内损害/肿物n n 血小板低于100109/Ln n 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证THR及TKR后的药物预防n LMWHLMWH术前术前12hr12hr内不再使用内不再使用 术后术后1224hr1224hr（硬膜外管拔除后（硬膜外管拔除后24hr24hr）常规剂量）常规剂量 或术后或术后46hr46hr给予常规剂量一半给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量次日恢复常规剂量n利伐沙班l l10mg 口服 1次/日 l l术后610h开始（硬膜外管拔除后610h开始）预防VTE的开始时间和时限n n 骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期VTEVTE 高发期高发期 术后术后24hr24hr内内 可持续可持续 3 3个月个月n n 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间n n THRTHR比比TKRTKR所需的抗凝时限更长所需的抗凝时限更长n n 推荐药物预防最少推荐药物预防最少1010天天, ,可延长至可延长至11351135天天DVT 的的治治疗疗 n n一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜等。n n早期DVT 患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT 患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。抗抗凝凝治治疗疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT 的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素。推荐对于急性DVT 患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；溶栓治疗溶栓治疗n n临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。n n尿激酶应用较广泛，常用8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。导管溶栓导管溶栓 溶溶栓栓药药物物选选用用尿尿激激酶酶，经经静静脉脉留留置置导导管管通通过过微微量量缓缓慢慢注注入入8 80 0- -1 10 00 0万万单单位位/ /日日，总总量量控控制制在在8 80 00 0- -1 10 00 00 0万万单单位位。n n入入路路：可可选选择择以以下下入入路路：同同侧侧腘腘静静脉脉对对侧侧股股静静脉脉右右侧侧颈颈内内静静脉脉对对局局限限性性股股静静脉脉中中上上段段畸畸形形血血栓栓经经腘腘静静脉脉穿穿刺刺插插管管到到血血栓栓处处介介入入溶溶栓栓。对对全全下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓，经经健健侧侧股股静静脉脉逆逆行行插插管管到到血血栓栓处处介介入入溶溶栓栓。手术取栓手术取栓n n手手术术静静脉脉取取栓栓主主要要用用于于早早期期近近端端D DV VT T，手手术术取取栓栓通通常常的的并并发发症症是是血血栓栓复复发发。但但其其远远期期疗疗效效仍仍不不确确定定。n n适适应应症症：严严重重髂髂- -股股静静脉脉血血栓栓经经溶溶栓栓治治疗疗无无效效，特特别别是是合合并并股股青青肿肿，可可能能出出现现患患肢肢坏坏疽疽者者。n n注注意意事事项项：手手术术应应控控制制在在1 10 0日日内内，可可用用f fo og ga ar rt ty y导导管管经经股股总总静静脉脉向向近近侧侧取取尽尽血血栓栓，然然后后自自足足部部开开始始向向股股总总静静脉脉切切开开处处按按摩摩以以排排尽尽血血栓栓，恢恢复复血血管管通通畅畅并并尽尽可可能能保保持持正正常常的的瓣瓣膜膜功功能能。取取栓栓后后术术中中行行静静脉脉造造影影以以明明确确静静脉脉通通畅畅情情况况。下腔静脉滤器下腔静脉滤器n n下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。n n但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置滤器患者深静脉血栓复发率升高。n n因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。对于大多数DVT 患者，不应常规使用下腔静脉滤器；n n为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤器置入n n下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：n n滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。急急性性肺肺栓栓塞塞的的治治疗疗一一一一、急急急急救救救救措措措措施施施施 l l. . 一一一一般般般般处处处处理理理理：宜宜宜宜进进进进行行行行重重重重症症症症监监监监护护护护，卧卧卧卧床床床床1 1- -2 2 周周周周，剧剧剧剧烈烈烈烈胸胸胸胸 痛痛痛痛者者者者给给给给止止止止痛痛痛痛剂剂剂剂、镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂，保保保保持持持持大大大大便便便便通通通通畅畅畅畅，避避避避免免免免用用用用力力力力。 2 2. . 呼呼呼呼吸吸吸吸循循循循环环环环支支支支持持持持 纠纠纠纠正正正正急急急急性性性性右右右右心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭（多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺等等等等） 防防防防治治治治休休休休克克克克。 改改改改善善善善氧氧氧氧合合合合和和和和通通通通气气气气功功功功能能能能吸吸吸吸氧氧氧氧或或或或无无无无创创创创面面面面罩罩罩罩通通通通气气气气，必必必必要要要要 时时时时气气气气管管管管插插插插管管管管人人人人工工工工通通通通气气气气。二、抗凝治疗：高度疑诊或确诊患者应立即使用。常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。三、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌四、导管碎解、抽吸五、放置滤器六、关于溶栓治疗建议对于血流动力学不稳定者立即使用尿激酶、rt-PA等药物溶栓，48h内为最佳效果期参参考考文文献献n n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识- 中华内科杂志2010年第1期n n中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南- 中华骨科杂志2009年第6期谢谢谢谢nn9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024nn1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/24/2024 2:44:30 PM9/24/2024 2:44:30 PMnn1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。24-924-9月月-24-24*Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-24nn1212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024nn1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24*24 September 202424 September 2024nn1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2424九月九月20242024*24-924-9月月-24-24nn1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月2424* *24-924-9月月-24-24* *24 September 202424 September 2024nn1616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。*9/24/20249/24/2024nn1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*24-924-9月月-24-24谢谢大家谢谢大家nn9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。24-924-9月月-24-2424-924-9月月-24-24Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 2024nn1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/24/2024 2:44:30 PM9/24/2024 2:44:30 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