糖尿病的药物治疗2021/8/122021/8/121 1糖尿病治疗的五架马车DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗2021/8/122一、口服降糖药分类1 胰岛素促分泌剂 磺脲类促分泌剂 非磺脲类促分泌剂2 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类3 双胍类4 -糖苷酶抑制剂2021/8/123磺脲类促分泌剂 通通过过作作用用于于胰胰岛岛B B细细胞胞膜膜受受体体，促促使使胰胰岛岛素素释释放放，从从而而产产生生降降糖糖效效果果。常常用用药药物物：格格列列苯苯脲脲( (优优降降糖糖) ) 格格列列齐齐特特( (达达美美康康) )格格列列吡吡嗪嗪( (美美吡吡达达、迪迪沙沙片片) )格格列列吡吡嗪嗪控控释释片片 ( (瑞瑞易易宁宁) )格格列列喹喹酮酮( (糖糖适适平平) )格格列列美美脲脲( (亚亚莫莫利利、迪迪北北) )2021/8/124磺脲类药物适应症可作可作为为非肥胖非肥胖2 2型糖尿病的一型糖尿病的一线线用用药药；老老年年患患者者或或以以餐餐后后血血糖糖升升高高为为主主者者宜宜选选用用短短效效类类，如格列吡，如格列吡嗪嗪、格列、格列喹酮喹酮；轻轻中度中度肾肾功能不全患者可功能不全患者可选选用格列用格列喹酮喹酮；病病程程较较长长，空空腹腹血血糖糖较较高高的的2 2型型糖糖尿尿病病患患者者可可选选用用中中长长效效类类药药物物（如如格格列列本本脲脲、格格列列美美脲脲、格列格列齐齐特、格列吡特、格列吡嗪嗪控控释释片）。片）。FPGFPG13.9mmol/L13.9mmol/L、有有较较好好的的胰胰岛岛功功能能、新新诊诊断断糖糖尿尿病病、胰胰岛岛细细胞胞抗抗体体(ICA)(ICA)或或谷谷氨氨酸酸脱脱羧羧酶酶抗抗体体(GADA)(GADA)阴阴性性的的糖糖尿尿病病患患者者对对磺磺脲脲药药物物反反应应良好良好 2021/8/125磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用2021/8/126禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。2021/8/127副作用低血糖：增加低血糖：增加药药物低血糖事件的主要因物低血糖事件的主要因素有高素有高龄龄，饮饮酒，肝酒，肝肾肾疾病，多种疾病，多种药药物相互作用。物相互作用。体重增加体重增加 其他不良反其他不良反应应 ：恶恶心，呕吐，胆汁淤心，呕吐，胆汁淤积积性黄疸，肝功能异常，白性黄疸，肝功能异常，白细细胞减少，粒胞减少，粒细细胞缺乏，胞缺乏，贫贫血，血小板减少，皮疹血，血小板减少，皮疹对对心血管系心血管系统统的可能影响的可能影响 ：影响缺血：影响缺血预预适适应应2021/8/128非磺脲类促分泌剂Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈) 又称为餐时血糖调节剂又称为餐时血糖调节剂2021/8/129与磺脲类药物类似，作用位点也是胰岛细胞膜受体，促进胰岛素的分泌，但是其结合和解离速度更快、作用时间更短，药物吸收速度更快。恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。2021/8/12109 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 20241010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 9/24/2024 2:49:52 PM9/24/2024 2:49:52 PM1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-241212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 20241313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 9/24/20249/24/20241414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 九月九月 2024 20242024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/241515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 24 242024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 9/24/20249/24/20241616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 24 September 202424 September 20241717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/242021/8/1211适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。2021/8/1212副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较磺脲类低，且多在白天发生，而磺脲类则趋于晚上发生。2021/8/1213双胍类常用药物二甲双胍（格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康）2021/8/1214作用机制 v抑制抑制过过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝降低血糖的主要机制，是改善肝脏对脏对胰胰岛岛素素的抵抗，抑制糖异生的的抵抗，抑制糖异生的结结果。果。v改善周改善周围组织围组织（骨骼肌、脂肪（骨骼肌、脂肪组织组织）对对胰胰岛岛素的敏感性，增加素的敏感性，增加对对葡萄糖的葡萄糖的摄摄取和利用；取和利用；v减减轻轻体重：可减少内体重：可减少内脏脏和体内和体内总总的脂肪含量，的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量主要是抑制食欲、减少能量摄摄取的取的结结果果v其他：增加其他：增加肠肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延化、延缓缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常葡萄糖的吸收、改善血脂异常2021/8/1215适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制2021/8/1216禁忌症糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒，需用胰症酸中毒，需用胰岛岛素治素治疗疗； 严严重重肝肝病病（如如肝肝硬硬化化）、肾肾功功能能不不全全、慢慢性性严严重重肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、贫贫血血、缺缺氧氧、酗酗酒酒；感染、手感染、手术术等等应应激情况。激情况。妊娠期妊娠期妇妇女；年女；年龄龄6565岁岁；进进食食过过少的患者。少的患者。有乳酸酸中毒史，明有乳酸酸中毒史，明显显的的视视网膜病。网膜病。由由于于抑抑制制线线粒粒体体的的氧氧化化还还原原能能力力，二二甲甲双双胍胍不不适用于适用于线线粒体糖尿病患者。粒体糖尿病患者。 2021/8/1217二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用v控制血糖控制血糖不增加体重不增加体重不不产产生低血糖生低血糖无高胰无高胰岛岛素血症素血症v增加肝增加肝脏脏和肌肉和肌肉对对胰胰岛岛素的敏感性素的敏感性肝肝脏脏：降低空腹血糖：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平肌肉：帮助保持一整天的血糖水平v降低多种心血管危降低多种心血管危险险因素因素脂脂质质异常异常 血凝异常血凝异常 直接血管作用直接血管作用2021/8/1218-糖苷酶抑制剂常用药物v阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；v伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）v米格列醇：同上2021/8/1219作用机制 vv可可逆逆性性（竞竞争争性性）抑抑制制小小肠肠上上皮皮细细胞胞刷刷状状缘缘的的-糖糖苷苷酶酶，延延缓缓其其将将淀淀粉粉、寡寡糖糖、双双糖糖分分解解为为葡葡萄萄糖糖，从从而而减减慢慢葡葡萄萄糖糖的的吸吸收收速速度度，使使餐餐后后血血糖糖高高峰低平，降低餐后血糖。峰低平，降低餐后血糖。vv作用部位在小作用部位在小肠肠上段，上段，持持续约续约4-64-6小小时时。vv对对葡葡萄萄糖糖的的吸吸收收过过程程没没有有影影响响。对对空空腹腹血血糖糖无无直直接接作作用用，但但可可通通过过降降低低餐餐后后高高血血糖糖、减减轻轻葡葡萄萄糖糖的的毒毒性性作作用用，改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗而而轻轻度度降降低低空空腹腹血血糖糖 2021/8/1220适应症v空腹血糖在空腹血糖在6.1-7.86.1-7.8mmolLmmolL-1-1 、餐后血糖升、餐后血糖升高高为为主的患者，是主的患者，是单单独使用独使用AGIAGI的最佳适的最佳适应应症症v空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖口服降糖药药或胰或胰岛岛素合用素合用v治治疗疗糖耐量异常，可延糖耐量异常，可延缓缓或减少或减少T2DT2D的的发发生生 2021/8/1221副作用vv 常常见见腹腹胀胀不不适适、腹腹泻泻、胃胃肠肠排排气气增增多多等等胃胃肠肠道道副副反反应应，可可随随治治疗疗时时间间的的延延长长而而减减弱弱，大大多多二二周周后后缓缓解解，极极少少部部患患者者出出现现可可逆逆性性肝肝功功能能异异常常vv单单独独使使用用AGIAGI不不会会引引起起低低血血糖糖。当当与与其其他他药药物物合合用用时时出出现现低低血血糖糖，只只能能用用葡葡萄萄糖糖口口服服或或静静脉脉注射，口服其它糖注射，口服其它糖类类或淀粉无效。或淀粉无效。vv不宜与助消化的淀粉不宜与助消化的淀粉酶酶、胰、胰酶酶合用。合用。2021/8/1222禁忌症v炎症性炎症性肠肠病病v血肌血肌酐酐大于大于177mol177molLL-1-1 （2.0mg/dl2.0mg/dl）v1818岁岁以下以下v妊娠及哺乳者禁用妊娠及哺乳者禁用 2021/8/1223噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（TZDs）常见药物环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)2021/8/1224适应症v适用于肥胖适用于肥胖/ /超重的超重的T2DT2D患者。患者。vTZDTZD单单独独使使用用的的疗疗效效略略逊逊二二甲甲双双胍胍和和SUSU，但但与与其其它它降降糖糖药药物物合合用用则则表表现现出出其其独独特特的的疗疗效效。加用加用TZDTZD可可显显著改善著改善SUSU继发继发失效患者的血糖。失效患者的血糖。v与与胰胰岛岛素素联联用用治治疗疗肥肥胖胖的的T2DT2D患患者者时时，TZDTZD在在进进一一步步降降低低血血糖糖的的同同时时，减减少少外外源源性性胰胰岛岛素素的的用量。用量。v虽虽然然同同为为促促进进胰胰岛岛素素作作用用的的药药物物，二二甲甲双双胍胍的的主主要要作作用用部部位位是是肝肝脏脏，而而TZDTZD则则是是骨骨骼骼肌肌，两两者合用者合用显显示良好的效果。示良好的效果。 2021/8/1225 水水肿肿、水潴留和、水潴留和贫贫血：常血：常见见的副作用。的副作用。 体体重重增增加加，与与水水潴潴留留、脂脂肪肪含含量量增增加加、改改善善血血糖糖控控制制有有关关。TZDTZD导导致致体体内内脂脂肪肪含含量量再再分分布布，增增加加的的脂肪主要脂肪主要积积聚在皮下聚在皮下 TZDTZD的的早早期期产产品品曲曲格格列列酮酮曾曾引引起起致致死死性性的的肝肝损损害害，故在故在TZDTZD使用前后使用前后应应定期定期检查检查肝功能。肝功能。 罗罗格格列列酮酮可可增增加加上上呼呼吸吸道道感感染染的的发发生生率率，匹匹格格列列酮酮升高肌酸激升高肌酸激酶酶，机理不明。，机理不明。副作用2021/8/1226 慎慎用用或或禁禁用用于于心心功功能能不不全全的的患患者者，尤尤其其和和胰胰岛岛素素合用或使用大合用或使用大剂剂量量时时。 对对心心肌肌梗梗塞塞、心心绞绞痛痛、心心肌肌病病和和高高血血压压性性心心脏脏病病等等，可可能能引引起起心心力力衰衰竭竭( (伴伴随随循循环环血血浆浆容容量量的的增增加加有有可可能能诱诱发发心心力力衰衰竭竭) )。以以最最小小有有效效剂剂量量开开始始，逐逐渐渐增增加加剂剂量量可可能能有有助助于于了了解解患患者者对对水水潴潴留留的的敏敏感感性。性。 肝功能或肝功能或肾肾功能障碍，功能障碍，严严重重贫贫血。血。禁忌症2021/8/1227二、胰岛素制剂2021/8/1229胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类l l超短效超短效超短效超短效l l速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素( ( ( (诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐, , , ,AspartAspartAspartAspart), ), ), ), 赖脯赖脯赖脯赖脯氨酸胰氨酸胰氨酸胰氨酸胰岛素岛素岛素岛素( (优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐LisproLisproLisproLispro) ) ) ) 起效起效起效起效:5-15,:5-15,:5-15,:5-15,达峰达峰达峰达峰40-5040-5040-5040-50持续时间持续时间持续时间持续时间4-64-64-64-6小时小时小时小时l l短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素l l可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素: : : : RI 30, 2h, 8hRI 30, 2h, 8hRI 30, 2h, 8hRI 30, 2h, 8hl l中效中效中效中效胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH, 2h, 6-10h(8h),20hNPH, 2h, 6-10h(8h),20hNPH, 2h, 6-10h(8h),20hNPH, 2h, 6-10h(8h),20hl l长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 4 4 4 4h, 8-24h,28hh, 8-24h,28hh, 8-24h,28hh, 8-24h,28hl l锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液: : : : PZIPZIPZIPZIl l长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 : : : : DetemirDetemirDetemirDetemir，GlarginGlarginGlarginGlargin( ( ( (甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素, , , ,来得时来得时来得时来得时) ) ) )目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素: :诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵( (novolinnovolin) R) R，NN，30R, 50R (30R, 50R (丹麦丹麦丹麦丹麦Novo Novo Nordisk), Nordisk), 优泌林优泌林优泌林优泌林( (humulinhumulin) R() R(常规常规常规常规), N(), N(中效中效中效中效), 30/70(), 30/70(混合混合混合混合) () (美国美国美国美国Lilly).Lilly). 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物: :诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐, , 优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐, , 来得时来得时来得时来得时2021/8/1230胰岛素治疗的适应症1 1型型糖糖尿尿病病、妊妊娠娠糖糖尿尿病病、特特殊殊类类型型糖糖尿尿病病对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达达标标的的患患者者严严重重并并发发症症或或伴伴发发症症、围围手手术术期期及及感感染染应应激激等等对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者，均均可可使使用用胰胰岛岛素素治治疗疗2021/8/1231胰岛素的副作用vv低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人有缺陷的病人vv 皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良vv 胰岛素过敏胰岛素过敏vv 高胰岛素血症高胰岛素血症vv 胰岛素抗药性胰岛素抗药性vv 胰岛素水肿：数日内可自行吸收胰岛素水肿：数日内可自行吸收 vv 屈光不正：屈光不正：2424周自愈周自愈vv 体重增加：尤以老年体重增加：尤以老年2 2型糖尿病人多见型糖尿病人多见2021/8/12322型糖尿病高血糖的治疗路径2021/8/12332型糖尿病降糖药的联合应用2021/8/12342021/8/12359 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 20241010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 9/24/2024 2:49:55 PM9/24/2024 2:49:55 PM1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 Sep-24Sep-2424-Sep-2424-Sep-241212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 Tuesday, September 24, 2024Tuesday, September 24, 20241313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 9/24/20249/24/20241414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 九月九月 2024 20242024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/241515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 24 242024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 9/24/20249/24/20241616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 24 September 202424 September 20241717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24 2024/9/242024/9/24谢谢大家谢谢大家2021/8/1236