糖尿病足部护理与伤口护理东南大学附属中大医院内分泌科中大医院糖尿病足病中心杨兵全糖尿病足的定义 定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。（1999，WHO）糖尿病足病的流行病学 美国数据显示逾60%的非创伤性截肢是由糖尿病足病引起，且缺血性溃疡截肢后5年的生存率不足50%； 我国糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的40倍，大约85%的截肢是足溃疡引起，15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡； 我国糖尿病足病患者医疗费用巨大，平均住院费用2-3万元，平均截肢费用也在3万元左右。Ameirican Diabetes Association. 2013 Fast Facts-Data and Statistics about Diabetes. 2013 .Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care.2003. 26(2): 491-4.王爱红, 许樟荣, 纪立农. 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析. 中华医学杂志. 2012. 92(4): 224-227.刘建琴, 王玉珍, 杨月莹等. 住院糖尿病足病患者家属的负担调查. 解放军护理杂志. 2012. 29(14): 31-33.糖尿病足溃疡的病因/危险因素Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.糖尿病足病的发病机制Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.糖尿病截肢的危险因素Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.1.2.3.4.5.足部检查皮肤及其附属血管神经骨骼肌鞋袜足部检查1. 皮肤及其附属物A. 颜色B. 温度C. 质地D. 毛发E. 湿度F. 损伤的位置、大小和类型G. 趾甲足病检查2. 血管检查A. 颜色B. 功能试验C. 静脉曲张/水肿D. 足背动脉和胫后动脉搏动足部检查3. 神经检查A. 触觉B. 痛觉C. 温度觉D. 振动觉E. 位置觉/本体感觉F. 踝反射足部检查4. 骨骼肌A. 一般情况（畸形）B. 肌肉力量和功能C. 肌张力D. 活动度足部检查5. 鞋袜A. 每天检查鞋袜B. 运动鞋C. 鞋垫D. 特殊鞋鞋及鞋具1.2.3.4.5.6.7.足部常见疾病及护理趾甲病变鸡眼/胼胝皮肤干燥拇囊炎/拇外翻/锤壮趾/爪形趾血管疾病神经疾病溃疡趾甲1.2.3.4.5.甲癣嵌甲趾甲增厚趾甲松脱甲沟炎1.2.3.4.胼胝位置原因：压力，骨突出治疗预防胼胝护理消除压力点的压力1. 足病医生/护师削切2. 特殊的鞋、鞋垫或者矫形器3. 预防性外科手术拇外翻、拇囊炎锤壮趾血管病变1. 动脉病变A. 大血管病变B. 小血管病变C. 血管管病变2. 静脉病变A. 静脉曲张B. 静脉淤血糖尿病足周围血管病变检查 足背/胫后动脉搏动触诊 通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。糖尿病足周围血管病变检查 足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（ABI）检查快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。无创、操作方便，经济。足踝血压 50mmHg表示严重的肢体缺血因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。足趾血压 30 mmHg表示严重的肢体缺血糖尿病足周围血管病变检查 多普勒ABI检查结果的临床评价评判周围动脉病变的严重程度ABI值*以上0.91 0.71 0.41 意义提示下肢动脉显著钙化基本正常轻度的下肢动脉病变中度病变0.40以下 严重病变*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出现动脉不能收缩，出现假 性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化。正常临界值病变足趾血压指数 （TPI） 糖尿病足周围血管病变检查经皮氧分压（tcpO2）监测 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用糖尿病足周围血管病变检查 tcpO2的临床应用检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的愈合情况选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面慢性脚伤的研究静脉溃疡的诊治治疗定量评价糖尿病足周围血管病变检查7危重的肢体缺血tcpO210尽可能外科手术内科保守治疗截肢手术10tcpO230糖尿病足周围血管病变检查 血管造影检查： 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。 造影方法：CTA、MRA、DSA糖尿病足周围血管病变检查 多普勒彩色超声、MRI、扫描等。彩色多普勒MRI核磁X光血管钙化神经病变1. 周围感觉神经病变2. 运动神经病变3. 自主神经病变周围感觉神经病变A. 手套袜子样分布B. 感觉异常C. 麻木运动神经病变A. 萎缩、无力、足下垂B. 畸形/结构异常自主神经病变A. 去交感神经性微血管扩张B. 无汗症神经病变的评估 触觉检查-10克尼龙丝感觉检查：检测小纤维感觉神经保护性触觉检查简单便捷定性检查神经病变的评估 保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm凉热感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉神经病变的评估 凉、热、痛浅感觉定量检查 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。美国CASEIV定量感觉阈值检测系统神经病变的评估 震动感觉检查-定量音叉/震动检查仪 代表大纤维感觉神经，深感觉检查。 与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。音叉定性检查早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险0-15V-低风险16-25V-中度风险25V-高风险预测患者心脑血管疾病死亡率Bio-thesiometer音叉震动感觉检查 128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。 RydelSeiffer定量音叉（Germany）：神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化。较普通的听觉音叉更准确。神经病变定量刻度分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡1级表面溃疡,临床上无感染2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级全足坏疽足溃疡 WAGNER分级创面伤口的分类创面伤口的评估1.2.3.4.5.溃疡护理WAGNER 0级合适的鞋袜教育足病医生/护师定期检查预防性手术治疗并发症1.2.3.4.5.溃疡护理WAGNER 1级抗生素治疗创面护理放射线检查手术按照0级处理1.2.3.4.5.溃疡护理WAGNER 2级抗生素治疗创面护理放射线检查手术按照1级处理溃疡护理WAGNER 3级1. 住院静脉使用抗生素2. 彻底清创线检查/骨扫描/MRI4. 代谢控制 必要时手术封闭伤口复杂创面1清创处理3抗感染处理2渗出液处理创床准备完成“普通”创面创面处理与创床准备Wound-bedPreparation 创床准备“复杂”创面“创床”准备正确的创面处理原则 伤口床准备原则 TIME T = Tissue management 组织的处理 I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M = Moisture Balance湿润平衡 E = Edge of Wound伤口边缘正确的创面处理原则 软组织的处理（Tissue management）： 评估非存活组织和伤口特性 伤口的清创方法： 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶-使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创-使用水合或保湿敷料 机械清创-干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创-含碘产品 生物/寄生虫清创蛆虫治疗 疾病初期清创不可太积极，没有全身和局部的评估以及有效的抗感染的基础，盲目扩大清创只能带来严重的后果。 感染/炎症的控制（Infection or inflammation control）： 愈合停止 渗出增加 灰白或深红色肉芽组织 肉芽脆弱，接触就会出血 肉芽过度增生 组织坍塌 创缘由锐利变钝上述情况的出现说明感染或炎症加重，需积极处理。正确的创面处理原则 湿润平衡（Moisture Balance）： 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料正确的创面处理原则 伤口边缘（Edge of Wound）： 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。 肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。正确的创面处理原则溃疡护理WAGNER 4级以上 需要医生进行创面处理或者手术处理糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）1.2.3.4.5.Podiatric Care专科医护人员的定期随访和检查Protective Shoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度Pressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫Prophylactic Surgery预防性的外科矫形手术Preventive Education患者和医务人员的预防知识教育ADA 1999