舒降之舒降之(辛伐他汀）辛伐他汀）心血管保护性药物治疗心血管保护性药物治疗巩固巩固PCI战绩必需行动战绩必需行动目目录录 PCI手术手术 欢喜与忧虑并存欢喜与忧虑并存 PCI手术与心血管保护性药物手术与心血管保护性药物 现状：选择了现状：选择了PCI，丧失了警惕性丧失了警惕性PCI手术：几多欢喜手术：几多欢喜PCI手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法狭窄的有效方法近期效果明显，安全性高，创伤性小、近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短恢复快、住院时间短极大的改善了严重心血管病患者的生活极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率质量和存活率PCI手术：几多忧虑手术：几多忧虑PCI对基础病变动脉硬化不起作用，只对基础病变动脉硬化不起作用，只是机械性地增加血流而改善缺血症状是机械性地增加血流而改善缺血症状PCI治疗后患者发生心血管事件、再次治疗后患者发生心血管事件、再次入院治疗和死亡的风险仍较正常人高入院治疗和死亡的风险仍较正常人高PCI治疗后患者的心血管保护性药物治治疗后患者的心血管保护性药物治疗不足疗不足PCI治疗：虎口脱险，仍被狼追？治疗：虎口脱险，仍被狼追？PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高仍较高 PCI治疗后治疗后4年内，年内，30的患者将会发生严重心血管事件的患者将会发生严重心血管事件 PCI治疗后治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为年随访中无心脏事件生存率仅为50% 有有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确 动脉硬化性疾病的普通人群的动脉硬化性疾病的普通人群的57倍倍PTCA术后：心血管事件危险性仍很高术后：心血管事件危险性仍很高术后年数Ruygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1677.无 MACE 的受试者（%）0204080100608601359471121210死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCAMACE, 主要不良心血管事件目目录录 PCI手术手术 欢喜与忧虑并存欢喜与忧虑并存 PCI手术与心血管保护性药物手术与心血管保护性药物 现状：选择了现状：选择了PCI，丧失了警惕性丧失了警惕性PCI术后：他汀降脂治疗最具益处术后：他汀降脂治疗最具益处?他汀类他汀类稳定动脉稳定动脉粥样斑块粥样斑块抵抗炎抵抗炎性因子性因子改善内改善内皮功能皮功能抑制血抑制血栓形成栓形成临床研究：他汀降脂治疗的益处临床研究：他汀降脂治疗的益处Steven E. Nissen,REVERSAL (阿伐他汀阿伐他汀 80)Lisette O. Jensen (辛伐他汀辛伐他汀 40) Joo A.C. Lima (辛伐他汀辛伐他汀 2080) LIPS (氟伐他汀氟伐他汀 40)Young Joon Hong, (辛伐他汀辛伐他汀 40) REVERSAL:REVERSAL:阿伐他汀使动脉粥样硬化斑块的进展停止阿伐他汀使动脉粥样硬化斑块的进展停止Change from Baseline, %p=.02p=.02p=.02p=.02p.001p.0012.72.70.40.44.44.40.90.9Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080.p.001p190(5.0)lLDL115(3.0)l冠脉病变冠脉病变42.6%主要终点主要终点主要终点主要终点: :l冠脉内超声检测斑块体积的变化冠脉内超声检测斑块体积的变化1212个月个月个月个月Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270饮食饮食t33个月个月个月个月辛伐他汀40mg减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）冠脉冠脉冠脉冠脉斑块斑块斑块斑块体积体积体积体积(mm(mm3 3) )舒降之舒降之舒降之舒降之 40mg40mg1212个月个月个月个月基线基线基线基线饮食饮食饮食饮食饮食饮食333个月个月个月个月个月个月505040403030* p0.01p0.01vs.vs.基线基线基线基线Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270辛伐他汀辛伐他汀20-80mg:缩小动脉粥样硬化斑块体积缩小动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀辛伐他汀2080mg/日可缩小动脉粥样硬化斑块体积达日可缩小动脉粥样硬化斑块体积达12（P0.02）Joo A.C. Lima,et al. Circulation. 2004;110:2336-2341.LIPS主要终点主要终点: 无无MACE生存时间生存时间无 MACE 的受试者（%）MACE, 主要不良心血管事件.Serruys PW. JAMA. 2002;287(24):3215-22.07080901000.00.51.52.53.5随机化后年数安慰剂氟伐他汀2.03.04.01.0危险性降低 22%P=0.0127辛伐他汀辛伐他汀40mg:心脏死亡、再狭窄和再次心脏死亡、再狭窄和再次PCI发生率下降发生率下降Young Joon Hong,et al. Am J Cardiol 2005;95:619622202 patients with PCI for AMI with LVEF 40%，Simvastatin 40 mg for 1 year (n=106)辛伐他汀辛伐他汀40mg改善改善PCI术后的心脏功能术后的心脏功能Change in LVEF 6 months after PCIsimvastatinNon- simvastatinHong YJ et al, Am J Cardiol 2005; 95: 619-22.他汀类获益他汀类获益:是否依赖于基础是否依赖于基础LDL胆固醇水平？胆固醇水平？无论基础LDL胆固醇水平如何，接受PCI治疗后的患者都能从他汀类药物治疗获益心脏保护研究（HPS）证实：辛伐他汀治疗LDL水平低于100mg/dl的患者 ，相对风险降低的程度与LDL水平很高的患者相似LIPS试验、 Young Joon Hong等的研究表明：他汀类药物治疗的获益不不依赖于患者基础LDL水平在无禁忌的前提下，他汀类药物治疗应当推荐给所有发生冠脉事件和接受PCI治疗的患者 四类心血管保护性药物的累积效果四类心血管保护性药物的累积效果使使用用单单药药可可降降低低的的心心血管事件相对风险血管事件相对风险药药物物种种类类依依次次累累加加后后，5 5年年心心血管事件绝对风险的降低趋势血管事件绝对风险的降低趋势无治疗无治疗0.0%0.0%20.0%20.0%阿司匹林阿司匹林25.0%25.0%15.0%15.0%受体阻滞剂受体阻滞剂25.0%25.0%11.3%11.3%ACEACE抑制剂抑制剂25.0%25.0%8.4%8.4%降脂治疗降脂治疗30.0%30.0%5.9%5.9%如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而绝对风险从20降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。 PCI术前降脂：术前降脂：军事总攻前的大轰炸军事总攻前的大轰炸研究证实：研究证实：PCI术前应积极降脂术前应积极降脂PCI术前服用他汀类药物，降低早期（术后术前服用他汀类药物，降低早期（术后1个个月）或长期（术后月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性个月）的死亡的危险性PCI术前进行他汀降脂治疗显著降低血清高敏术前进行他汀降脂治疗显著降低血清高敏C反应蛋白水平，同时显著降低围手术期心肌梗反应蛋白水平，同时显著降低围手术期心肌梗死的发生率死的发生率 目目录录 PCI手术手术 欢喜与忧虑并存欢喜与忧虑并存 PCI手术与心血管保护性药物手术与心血管保护性药物 现状：选择了现状：选择了PCI，丧失了警惕性丧失了警惕性心血管保护性药物的应用不足心血管保护性药物的应用不足急性心肌梗死患者出院时心血管药物的使用情况。数据来自于急性心肌梗死患者出院时心血管药物的使用情况。数据来自于1999年年1460家美国医院家美国医院213 665位国家心肌梗死登记项目（位国家心肌梗死登记项目（NRMI）纪录在案的患者。纪录在案的患者。患者为何没得到救命药物的治疗？患者为何没得到救命药物的治疗？医生专注于处理急性状况医生专注于处理急性状况时间限制、缺乏激励措施时间限制、缺乏激励措施医生训练不足，关于治疗的益处知识不足，缺乏使用药物的经验医生训练不足，关于治疗的益处知识不足，缺乏使用药物的经验缺乏资源和设备缺乏资源和设备 专科医生和全科医生缺乏交流，责任的转移存在不足专科医生和全科医生缺乏交流，责任的转移存在不足治疗花费高，处方的收益不足，可使用的药物有限治疗花费高，处方的收益不足，可使用的药物有限以往的指南认为应该延迟治疗的开始时间，采用多步骤，以往的指南认为应该延迟治疗的开始时间，采用多步骤，多时间点进行治疗，治疗方案多种多样多时间点进行治疗，治疗方案多种多样住院治疗阶段住院治疗阶段住院治疗阶段住院治疗阶段门诊治疗阶段门诊治疗阶段门诊治疗阶段门诊治疗阶段临床检查、超声检查、运动临床检查、超声检查、运动临床检查、超声检查、运动临床检查、超声检查、运动试验、血管造影试验、血管造影试验、血管造影试验、血管造影 抗血小板药物、抗血小板药物、Beta阻滞剂、阻滞剂、ACEI、辛伐他汀或、辛伐他汀或 其他他汀类药物其他他汀类药物 运动和饮食疗法运动和饮食疗法LDL 100 mg/dl增加他汀类药物剂量和增加他汀类药物剂量和/或加或加用烟酸、树脂类药物用烟酸、树脂类药物6周后复查上述指标周后复查上述指标冠状动脉、脑血管、冠状动脉、脑血管、冠状动脉、脑血管、冠状动脉、脑血管、外周血管外周血管外周血管外周血管LDL 40 mg/dl继续原治疗继续原治疗36个月后复查个月后复查第第6周检验空腹血脂情况和肝功能周检验空腹血脂情况和肝功能动脉粥样硬化患者动脉粥样硬化患者“CHAMP”试验试验:让心血管保护性药物让心血管保护性药物“咬定咬定”住院患者住院患者Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2000;85:10A-17A.(CHAMP) Cardiovascular Hospitalization Atherosclerosis Management ProgramUCLA 急性心梗患者出院治疗方案：NRMI 2 19941995 (1369 centers)CHAMP的影响的影响Therapy19921993(n=256)19941995(n=302)PvalueNRMI2Hosp(n=74,530)Aspirin78%92%0.0172%BetaBlockers12%61%0.00145%Nitrates62%34%0.00156%CalciumBlockers68%12%0.00136%ACEInhibitors4%56%0.00129%Statins6%86%0.000112%Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.ASAASABeta BlockerBeta BlockerCalcium BlockerCalcium BlockerACE InhibitorACE InhibitorStatinStatin治疗的依从率治疗的依从率 (%)(%)68681818585816161010CHAMP的结果：对治疗依从程度的影响的结果：对治疗依从程度的影响心梗后心梗后1年的回顾年的回顾Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.949457576 69191Pre-CHAMP 199293Post-CHAMP 1994954848LDLPre-CHAMP 199293Post-CHAMP 199495160 mg/dl14%0%Not documented48%22%CHAMP结果：心梗结果：心梗1年后达到年后达到NCEP治疗目标的治疗目标的情况情况Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.CHAMP：急性心梗患者出院后第一年临床事件的发：急性心梗患者出院后第一年临床事件的发生情况生情况Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.Event Rate, %RecurrentRecurrentMIMIHeartHeartFailureFailureHospital-Hospital-izationizationTotalTotalMortalityMortalityPre-CHAMPPost-CHAMP7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3* P0.05Treatment Rate %ASAASABeta-Beta-BlockerBlockerACEACEInhibitorInhibitorStatinStatinFonarow GC et al. Circulation 2001;104:II-711.CHAMP:8年间的持续影响年间的持续影响68689292 91919494969677771212686872727878858565654 46 652526464707075754242888889899090 91913737199293199293199495199495199697199697199899199899200001200001UCLA:UCLA:NRMI Rx rates (1437 hospitals):NRMI Rx rates (1437 hospitals):200001200001早期治疗会无用甚至有害吗？早期治疗会无用甚至有害吗？有人认为有人认为研究表明研究表明在改善生活方式的基础上，无论基础在改善生活方式的基础上，无论基础LDL胆固醇水胆固醇水平如何，他汀类药物治疗均有益平如何，他汀类药物治疗均有益患者出院后才开始用药治疗、治疗率低、用药中断患者出院后才开始用药治疗、治疗率低、用药中断率高、率高、LDL- -C C达标率低与临床事件发生率高有关达标率低与临床事件发生率高有关目前绝大多数观察性研究未发现积极的他汀类药物目前绝大多数观察性研究未发现积极的他汀类药物治疗会显著增加不良事件的发生率治疗会显著增加不良事件的发生率 早期药物治疗是否存在早期益处还不清楚早期药物治疗是否存在早期益处还不清楚在在“不稳定不稳定”的患者有增加不良事件的潜在风险的患者有增加不良事件的潜在风险可能造成一些不必要的药物治疗可能造成一些不必要的药物治疗结论结论PCI患者应及早开始足够强度及早开始足够强度的心血管保护性治疗他汀类强化降脂治疗他汀类强化降脂治疗 最具益处携手共创健康未来，从我做起！携手共创健康未来，从我做起！积极应对积极应对21世纪的挑战世纪的挑战，推动降脂药在推动降脂药在PCI围术期的应用围术期的应用