震颤的诊断和鉴别震颤的诊断和鉴别诊断策略诊断策略张映琦张映琦张映琦张映琦第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院神经精神病学教研室神经精神病学教研室神经精神病学教研室神经精神病学教研室一、定义一、定义l震颤是最常见的运动障碍性症状震颤是最常见的运动障碍性症状, 是身体是身体一部分或全部表现为不随意的节律性或一部分或全部表现为不随意的节律性或无节律性的颤动无节律性的颤动, 可引起肢体功能障碍可引起肢体功能障碍, 影响患者的生活质量。影响患者的生活质量。二、震颤的诊断二、震颤的诊断v震颤的临床诊断除识别震颤的具体表现外震颤的临床诊断除识别震颤的具体表现外, , 还应仔还应仔细观察和分析该表现的各种参数细观察和分析该表现的各种参数, ,包括：包括：对称度对称度节律性节律性(规则性或无规则的颤动规则性或无规则的颤动)部位部位(近端或远端近端或远端, 特别注意首发部位特别注意首发部位)幅度幅度(肢体不随意肌肉收缩的程度肢体不随意肌肉收缩的程度)频率频率(每秒颤动的次数每秒颤动的次数)变化变化(体位变化、外界因素、精神状态等对震颤的影响体位变化、外界因素、精神状态等对震颤的影响)三、震颤的分类三、震颤的分类根据震颤的表现形式可分为静止性和动作性根据震颤的表现形式可分为静止性和动作性: :静止性震颤静止性震颤动作性震颤动作性震颤姿位性震颤姿位性震颤发生在受累肢体克服重力维持其位置发生在受累肢体克服重力维持其位置时时;等轴性震颤等轴性震颤发生在肌肉克服静止性物体的收缩时发生在肌肉克服静止性物体的收缩时活动性震颤活动性震颤与肢体活动相关联与肢体活动相关联,可再分为单纯性震可再分为单纯性震颤颤(发生于任何运动时发生于任何运动时)和意向性震颤和意向性震颤(发生于有目的的发生于有目的的活动时活动时) 。三、震颤的分类三、震颤的分类v根据国际运动障碍学会分类标准根据国际运动障碍学会分类标准, , 并结合病并结合病因、临床表现对震颤分类如下因、临床表现对震颤分类如下: :强化的生理性震颤强化的生理性震颤经典的特发性震颤经典的特发性震颤帕金森病帕金森病( PD )性震颤性震颤肌张力障碍性震颤肌张力障碍性震颤小脑性震颤小脑性震颤原发性直立性震颤原发性直立性震颤三、震颤的分类三、震颤的分类v根据国际运动障碍学会分类标准根据国际运动障碍学会分类标准, , 并结合病并结合病因、临床表现对震颤分类如下因、临床表现对震颤分类如下: :任务执行和位置性特异性震颤任务执行和位置性特异性震颤Ho lmes震颤震颤(以前称为红核性或中脑性震颤以前称为红核性或中脑性震颤)周围神经病性震颤周围神经病性震颤药物诱发性和中毒性震颤药物诱发性和中毒性震颤心因性震颤心因性震颤腭肌震颤腭肌震颤四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断1.1.生理性震颤生理性震颤正常情况下仅在维持某种姿势时出现，在某些正常情况下仅在维持某种姿势时出现，在某些情况如焦虑、紧张、恐惧、低血糖或使用特殊情况如焦虑、紧张、恐惧、低血糖或使用特殊药物时，可加重并成为一种症状，频率为药物时，可加重并成为一种症状，频率为6 12 Hz，一般有相应的心理或病史特点，去除触，一般有相应的心理或病史特点，去除触发因素症状即可消失。发因素症状即可消失。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断2.2.特发性震颤（特发性震颤（ET)ET)多有家族史多有家族史可发病于任何年龄段可发病于任何年龄段,而以青少年和而以青少年和60岁以上发岁以上发病常见病常见，进展很慢进展很慢多为多为非对称性非对称性姿位性或动作性震颤姿位性或动作性震颤；震颤频率；震颤频率为为412H z，震颤是，震颤是ET 的惟一表现的惟一表现 少量饮酒后少量饮酒后ET 症状可适当改善，但饮酒者发生症状可适当改善，但饮酒者发生酒精依赖的风险增加。酒精依赖的风险增加。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断3.3.PDPD性震颤性震颤典型典型PD 震颤是单侧、不对称性上肢震颤是单侧、不对称性上肢静止性震颤静止性震颤，频率频率(4 6 Hz) 显著低于多数显著低于多数ET，中等强度，中等强度，常见搓丸样动作。常见搓丸样动作。震颤多从单侧上肢开始震颤多从单侧上肢开始, 也可累及腿、唇、下颌、也可累及腿、唇、下颌、颏部和舌颏部和舌, 但但不会累及头部不会累及头部, 可作为与可作为与ET的鉴别的鉴别点。点。除震颤外，除震颤外，PD 还有还有运动迟缓、强直和姿势不稳运动迟缓、强直和姿势不稳等特征性表现。等特征性表现。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断4.4.肌张力障碍性震颤肌张力障碍性震颤为在表现有肌张力障碍的身体部分发生姿位性或动作性为在表现有肌张力障碍的身体部分发生姿位性或动作性震颤震颤, 典型的症状是震颤性痉挛性斜颈。典型的症状是震颤性痉挛性斜颈。肌张力障碍性震颤有时可以出现肌张力障碍性震颤有时可以出现“ 零点零点”的特征的特征, 以与以与其他类型震颤鉴别其他类型震颤鉴别, 所谓所谓“零点零点”表现为在保持中性位表现为在保持中性位置时可减轻震颤程度置时可减轻震颤程度,除震颤表现外除震颤表现外, 肌张力障碍患者还可表现出肌张力障碍患者还可表现出“感觉诡计感觉诡计” (患者用手轻微触摸身体的某一部位可以明显地控制患者用手轻微触摸身体的某一部位可以明显地控制肌肉痉挛和姿势异常肌肉痉挛和姿势异常, 使身体恢复到正常的位置使身体恢复到正常的位置)。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断5.5.小脑性震颤小脑性震颤患者表现出慢的患者表现出慢的( 4 6H z)意向性震颤意向性震颤, 可累及可累及单侧或双侧肢体单侧或双侧肢体, 尤其在肢体接近目标时加重。尤其在肢体接近目标时加重。通常伴有其他小脑体征如眼球震颤、构音困难通常伴有其他小脑体征如眼球震颤、构音困难和共济失调步态。和共济失调步态。 四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断6.6.直立性震颤直立性震颤多见于多见于50 岁以上人群岁以上人群典型表现为站立时以下肢为主甚至可波及躯干典型表现为站立时以下肢为主甚至可波及躯干的同步性震颤的同步性震颤, 而坐位或行走时消失而坐位或行走时消失其震颤频率较高其震颤频率较高(多为多为13 18H z)四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断7.7.任务执行或位置特异性震颤任务执行或位置特异性震颤表现为在执行特别动作时发生震颤表现为在执行特别动作时发生震颤, 有动作高度有动作高度特异性的特点特异性的特点临床常见的综合征为原发性书写痉挛症临床常见的综合征为原发性书写痉挛症四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断8.8.Holmes Holmes 震颤震颤Holmes 震颤为少见却独特的震颤，由小脑与震颤为少见却独特的震颤，由小脑与脑干上部及丘脑的联络损害引起。脑干上部及丘脑的联络损害引起。其震颤幅度很大但频率较低，主要累及肢体近其震颤幅度很大但频率较低，主要累及肢体近端，有时累及头部、躯干及肢体。可出现于静端，有时累及头部、躯干及肢体。可出现于静止时，姿势变化时更明显。止时，姿势变化时更明显。最常见病因为多发性硬化和严重头创伤。最常见病因为多发性硬化和严重头创伤。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断9.9.周围神经病性震颤周围神经病性震颤为周围神经病变所致周围神经病变所致, 常见于常见于C IDP 、遗传性感、遗传性感觉运动神经病觉运动神经病(HMSN) , 特别是异常丙种球蛋白特别是异常丙种球蛋白性周围神经病性周围神经病症状限于周围神经受累区域症状限于周围神经受累区域, 随周围神经病的好随周围神经病的好转转, 震颤范围及程度可减轻。震颤范围及程度可减轻。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断10.10.药物诱发性震颤药物诱发性震颤可诱发震颤的药物很多可诱发震颤的药物很多, 分以下主要类别分以下主要类别:肾上腺素能药物肾上腺素能药物: 茶碱类茶碱类抗心律失常药抗心律失常药: 胺碘酮胺碘酮抗抑郁药抗抑郁药: SSR Is、锂剂、锂剂抗癫痫药抗癫痫药 ：丙戊酸：丙戊酸抗生素抗生素化疗药化疗药通常通常, 药物可导致对称性姿位性和意向性震颤药物可导致对称性姿位性和意向性震颤,频频率为率为6 10 H z, 与与ET 和强化的生理性震颤相似。和强化的生理性震颤相似。四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断10.10.心因性震颤心因性震颤属于转换性精神障碍范畴属于转换性精神障碍范畴, 其表现形式有很大变其表现形式有很大变化化急性发病、波动性病程、自发性缓解和注意力急性发病、波动性病程、自发性缓解和注意力涣散可作为本病的诊断标准涣散可作为本病的诊断标准四、震颤的临床特征、鉴别诊断四、震颤的临床特征、鉴别诊断11.11.腭肌震颤腭肌震颤l为慢性病程为慢性病程, 表现为短暂性、软腭节律性不自主表现为短暂性、软腭节律性不自主运动运动症状性症状性( SPT) (常伴发于小脑疾病常伴发于小脑疾病)特发性特发性( EPT) (腭震颤为仅有症状腭震颤为仅有症状)谢谢 谢！谢！