中中 医医 治治 病病 用用 药药思路和方法思路和方法1从阴阳学说的基本关系看中医治病的特点（一）阴阳是什么？（二）阴阳的基本关系应该是什么？（三）中医治病的思路、特点是什么？2（一）阴阳是什么？是属性的高度概括是研究关系的高度抽象中医就是研究关系的学问3（二）阴阳的基本关系应该是什么？对立统一？阴平阳秘？和谐、协调有图为证：4负阴抱阳的太极图是宇宙万物圆运动的象征，它极为形象鲜明地揭示出阴阳在时空中发展变化的普遍规律。这种太极运动，阴阳相互消长，互抱互回。在时空上，表现为阴阳交错分合，上下起伏波动，互生互化，你消我长，互相补充。由量变到质变，物极必反，循环不己，在否定之否定的运动过程中，保持着太极整体和谐地发展。 太极最初是一片原始的混沌之气，通过动而生阳，静而生阴，化生为两仪，形成了阴阳环抱、首尾相接的阴阳太极图。阴阳继续分化则为两仪生四象，再由四象生八卦，阴阳运动衍生万物，无穷无尽，循环往复，井然有序，生生不息，新新不已。太极图先天八卦的方位排列是：乾一、兑二、离三、震四、巽五、坎六、艮七、坤八。太极图始于乾阳，终于坤阴，反映了太极系统阳盛则息，阴盛则消的变化规律。 5（三）中医治病的思路、特点是什么？素问至真要大论指出应“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”调节阴阳，补偏救弊，达到阴平阳秘的自然状态，是中医治疗的最基本原则。老子说:“有无相生，难易相成，长短相形，高下相倾，音声相和，前后相随。”(二章)“万物负阴而抱阳。”(四十二章)6景岳全书新方八略中说:“此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”周易系辞上说:“一阴一阳之谓道。”老子的“道”就是阴平阳秘的调平状态。7学会中医藏象理论指导用药心血管疾病治疗思路脏腑功能心主血脉的功能心藏神的功能与宗气的关系8高血压的辨证治疗病因病机临床分型肝阳上亢肝阳上亢初期、突发性初期、突发性阴阳两虚、肝阳上亢阴阳两虚、肝阳上亢病程较久病程较久气虚为主气虚为主阳虚为主阳虚为主气虚（阳虚）血瘀气虚（阳虚）血瘀治疗以降为顺以降为顺风性药物风性药物9冠心病常用药物分析19892002年省级以上的中医药刊物如中医杂志中国中药杂志新中医北京中医上海中医药杂志浙江中医药杂志江苏中医四川中医湖南中医河北中医等，各中医院校学报如中国药科大学学报北京中医药大学学报南京中医药大学学报广东中医药大学学报50余种中医药刊物所涉及到的治疗冠心病的中药复方共1500余首。 10收集的中药复方按药味完整、药量准确、主治明确、疗效确切，临床病例至少40例，且总有效率在70%以上筛选出治疗冠心病的中药复方共357首，根据筛选出的中药复方建立了治疗冠心病的中药复方数据库，并基于复方数据库用统计学方法分析了中医治疗冠心病的用药规律。 11在357个治疗冠心病的中药复方共用药250种，共用药4060次。是在357个中药复方中中药的总使用次数(4060次)。使用频率大于1%的25种中药如下： 12用药频率30%以上者丹参用药次数281，相对频率61.92%；川芎用药次数232，相对频率51.71%；黄芪用药次数192，相对频率41.73%；赤芍药用药次数159，相对频率31.92%；红花用药次数138，相对频率31.40%；当归用药次数130，相对频率31.20%。 13用药频率20-30%者党参用药次数120，相对频率21.96%；炙甘草用药次数113，相对频率21.78%；瓜蒌用药次数109，相对频率21.68%；薤白用药次数100，相对频率21.46%；麦冬用药次数98，相对频率21.41%；桂枝用药次数93，相对频率21.29%；郁金用药次数88，用药次数21.18%；五味子用药次数81，相对频率21.00%。 14用药频率20-30%者三七用药次数78，相对频率11.92%；桃仁用药次数76，相对频率11.87%；降香用药次数74，相对频率11.82%；葛根用药次数73，相对频率11.80%；枳壳用药次数65，相对频率11.60%；茯苓用药次数64，相对频率11.58%；山楂用药次数57，相对频率11.40%； 甘 草 用 药 次 数 53， 相 对 频 率11.31%； 半 夏 用 药 次 数 52， 相 对 频 率11.28%； 水 蛭 用 药 次 数 45， 相 对 频 率11.11%；石菖蒲用药次数44，相对频率11.08% 。15药物分类使用频率情况解表药占5.11%，清热药占5%，泻下药占0.107%，祛风湿药占0.127%，利水渗湿药2.14%，温里药占0.17%，理气药占4.16%，消食药占1.15%，止血药占2.14%，活血化淤药占19.17%，祛痰止咳平喘药占3.18%，安神药占2.14%，平肝息风药占0.18%，补虚药占20.14%，收涩药占0.137%，其他类药占30.14%。 16传统中医辨证用药特征 (1)治疗气虚常用中药主要为:西洋参、人参、党参。(2)治疗血虚常用中药主要为:当归、鸡血藤。(3)治疗阴虚常用中药主要为:生地黄、麦冬、黄精、玉竹、五味子。(4)治疗阳虚常用中药主要为:黄芪、仙灵脾、枸杞子、附子、桂枝、薤白、淫羊藿。(5)治疗肝气郁结常用中药主要为:柴胡、降香、郁金、檀香。17(6)治疗淤血阻滞常用中药主要为:丹参、三七、川芎、赤芍药、延胡索、桃仁、红花。(7)治疗痰湿内停常用中药主要为:泽泻、瓜蒌、茯苓、半夏、陈皮、远志、枳实。(8)治疗寒浊闭塞常用中药主要为:细辛、石菖蒲。(9)治疗火热扰心常用中药主要为:黄连、苦参。 18现代药理分类情况 (1)降血脂，防治动脉粥样硬化的主要为:当归、黄精、黄芪、甘草、枳实、三七、郁金、丹参、川芎、蒲黄、山楂、泽泻、陈皮、柴胡。(2)扩张冠状动脉，抗心绞痛的主要为:三七、丹参、川芎、赤芍药、红花、益母草、山楂、人参、黄芪、党参、黄精、当归、地黄、瓜蒌、葛根、泽泻、陈皮。(3)抗氧化损伤作用的主要为:人参、当归、生地黄、麦冬、三七、五味子、酸枣仁、丹参、赤芍药、黄芪、甘草、川芎。 19(4)抗心律不齐主要为:炙甘草、人参、麦冬、生地黄、苦参、赤芍药、延胡索、桂枝、柴胡、黄连。(5)加快心率的主要为:附子、桂枝、熟附子。(6)减慢心率的主要为:当归、黄精、玉竹、柏子仁、三七、龙骨、牡蛎。 20治疗冠心病最常用中药 丹参、川芎、黄芪、赤芍药、红花、当归、党参、甘草(炙甘草)、瓜蒌、薤白、麦冬、桂枝、郁金、五味子、三七、桃仁、降香、葛根、枳壳、茯苓、山楂、半夏、水蛭、石菖蒲为主。其中又以丹参、川芎、黄芪、赤芍药、红花、当归、党参、甘草(炙甘草)、瓜蒌、薤白尤甚。 21高血压的辨证论治三期别浅深 虚实酌肾肝初期多实,重在治肝病因病机：高血压病初期,多数为精神刺激、情志抑郁而诱发。因精神抑郁不舒,肝失疏泄,便可导致肝气郁结,肝火上炎,肝阳上亢,甚至肝风内动。主证：头痛、眩晕。治法：22疏肝法:适用于初期不稳定型高血压患者。表现：头痛头晕,胸闷胁痛,精神不振,血压变化与情绪波动密切相关,舌苔薄白,脉沉弦。治宜疏肝理气,佐以活血解郁。方选柴胡疏肝散。关于柴胡的应用,老师认为,小量升清,大量清解,中量疏肝,故用治高血压,以中量为宜。23清肝法:肝郁日久化火,或肝阳疏泄太过导致木火内生。出现头痛头胀,眩晕,心烦口苦,胸胁胀满,多梦易惊,小便黄赤,大便秘结,舌红苔薄黄,脉弦数。治宜清肝泻火,方选清肝降压汤(老师自拟方：柴胡、菊花、钩藤、黄芩、丹皮、栀子、香附、青木香、佛手)多梦易惊者加炒枣仁,夜交藤;手足发胀者加泽泻;便秘者加大黄;面红目赤,急躁易怒者加龙胆草、黄连。24凉肝法:因肝阳过亢,往往可导致化火生风。表现为剧烈头痛,眩晕肢麻,颈项强硬,烦躁不安,手足抽搐,舌红苔黄,脉弦数等肝经风火上动的症状,甚则出现突然昏倒,肢体偏瘫,痰涎壅盛的中风证。治宜凉肝息风,首选羚角钩藤汤。视物模糊,筋惕肉膶等肝肾虚症状,则改用镇肝息风汤。25中期多虚实并见,治宜肝肾兼顾病因病机：高血压病发展至中期,常可出现本虚标实,阴虚阳亢的病理变化。治法：滋阴潜阳法:在病变过程中,肝阳上亢与肝肾阴虚的程度不同,其临床表现亦各不相同。偏于阳亢者,多由肝郁化火而来,症状以头胀头痛面红目赤,烦躁易怒,舌苔黄燥,脉弦数为主,其病变重心在肝;偏于阴虚者多由肾虚发展而来,症状以腰膝酸软,头晕耳鸣,心烦少寐,舌红少苔,脉细数为主,其病变重心在肾。临证中,老师特别注意根据阴虚与阳亢的轻重主次,灵活应用。26阳亢重,阴虚轻者,多见于中青年患者。治宜潜阳为主,滋阴为辅,方选天麻钩藤饮“方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳,黄芩、栀子、益母草泻肝火,桑寄生、杜仲、牛膝益肝肾,夜交藤、茯神宁心安神。肝火偏盛者加夏枯草、龙胆草;耳聋加磁石、珍珠母;心烦易惊加生龙骨、生牡蛎、龙齿。27阳虚与阳亢均较重者,首选建瓴汤。方中代赭石、龙骨、牡蛎潜镇浮阳,牛膝、地黄、山药、芍药阴,柏子仁养心安神。亦可选用秦伯未的镇静气法(龙齿、牡蛎、代赭石、旋覆花、朱茯神、益智仁、仁、柏子仁)或杞菊地黄丸、桑麻丸等,均能获得效。对于顽固性高血压,在上述治法的基础上,加泽泻、车前子等利尿降压药,可获卓效。此法对于血液黏稠度高者不宜应用。28育阴摄纳,敛阳息风法:由于肝肾阴液过于亏耗,肝阳升动无制,必然导致阴虚不能制阳,形成虚风内动的病理变化。主要表现为头痛眩晕,唇舌发麻,视物模糊,头摇肢颤,半身麻木,筋惕肉,舌红少苔,脉弦细数等。此多为中风先兆,须加警惕。首选大定风珠。伴抽搐震颤、口眼歪斜者,可加搜风止痉之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。29后期多虚,重在治肾病因病机：高血压病发展至后期,往往因年老体弱,肾气虚衰,加之久病由肝及肾，由实转虚,而出现髓海不足,脑转耳鸣, 上气不足,脑为之不满的肾虚为主之证,在辨治中,根据肾阴虚、肾阳虚与阴阳两虚的不同,分别采用相应的治疗方法。治法：30补阴益阳法:适用于单纯肾气虚衰所导致的高血压病。大量临床资料证明,老年人高血压及更年期高血压多为肾气虚衰所致。主要症状为头晕头痛,耳鸣耳聋,记忆力减退,倦怠嗜睡,既不耐冷,又不耐热,发白发脱,牙齿浮动早脱,腰膝酸软,头重脚轻,尿频,夜尿多,月经量少或闭经、绝经,舌淡,脉虚弱。治宜补阴益阳,调理阴阳。方选益肾降压汤(老师自拟方:桑寄生、炒杜仲、仙灵脾、黄芪、黄精、女贞子、牛膝、泽泻)。31兼见口干心烦、面部烘热者,加知母、黄柏;失眠多梦者,加炒枣仁、夜交藤;血压持续不降者,加青木香、钩藤;血液黏稠度增高者加决明子、生山楂”本方用于治疗老年性高血压病伴高脂血症及更年期高血压病,疗效甚佳。32育阴涵阳法:用于阴虚阳浮,水亏火旺所致的高血压病。主要表现为头晕头痛,面部潮红,心烦口干,失眠健忘,腰酸耳鸣,视物昏花,双目干涩,大便秘结。治宜首选左归丸加减。方中熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、龟板、枸杞、菟丝子、牛膝,皆为阴中涵阳之品,意取阳中求阴、 补中有化之意。若出现五心烦热,舌红少苔,脉细数等阴虚火旺的征象,可以暂用知柏地黄汤,以滋阴降火,泻其有余,补其不足。33扶阳配阴法:适用于肾阳偏衰的高血压病“肾阳虚衰的形成,可由肾气虚衰发展而来,也可由阴损及阳而致。主要表现为头晕头痛,耳鸣耳聋,腰膝酸软,疲乏无力,记忆力减退,畏寒肢冷,面色白,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉迟无力等症。另外,肾阳虚衰,亦可累及心阳不振,脾阳式微,出现水气凌心,水湿泛滥而兼见心悸不宁、喘促、水肿等症。34治宜首选右归丸加减。意在阴中求阳、化中寓补。若见阳虚阴盛,水湿不化而兼见心悸、喘促、水肿者,可暂用真武汤以达益火制阴之目的“方中附子温肾化水,白术、茯苓健脾宁心利水,芍药养阴柔肝。此外,对于老年人高血压病,治疗应以调理阴阳的偏盛偏衰为主,尤应注意降压不可太过,慎用重镇之品,以防全身重要脏器供血不足而导致变证丛生。35 肝阳上亢,难概全貌肝阳上亢可为高血压病的一种类型,但高血压病不一定都是肝阳上亢,而肝阳上亢也不一定就是高血压病。阳亢与血压升高的表现虽同,但阴阳失调的本质有异。肾(肝)阴虚肝阳亢,在高血压病中固然多见,而肾水亏心火旺,在高血压病中亦常发生,尤其多见于青壮年女性患者。36李x,女,42岁。高血压病4年,血压一般持续在20/1313kPa左右。临床表现为头胀头晕,耳鸣面红,口干苦,头汗多,心烦心悸,健忘失眠,多梦,月经先期量多,大便干,小便黄,舌红苔薄黄,脉弦数先后用滋阴潜阳,凉肝熄风的天麻钩藤饮、镇肝熄风汤治疗3周,效果不明显。后来以心烦、心悸、失眠多梦为主症,水亏火旺,心肾不交为病因,用黄连阿胶汤加枣仁、夜交藤,服用3剂,症状明显减轻,血压始降。继服12剂,症状消失,血压恢复正常。37 阳虚阴乘,并非少见阳虚阴乘,在高血压病中并非少见,尤其是年老体衰,由于肾阳不足,脾阳不运,清阳不升,阴寒痰湿上乘所致的头痛、眩晕,在高血压病中屡见不鲜。38孙x,男,54岁,火车司机。患高血压病12年,血压一般为24/16kPa。身高体胖,头晕目胀,面红目赤,多汗畏寒,心烦健忘,口干苦不欲饮,左侧上下肢麻木,下肢浮肿,夜尿清频,苔白厚,脉沉细缓。当时考虑,高血压多从肝治,头晕面红目赤又是肝阳上亢之象,给以镇肝熄风汤和建瓴汤皆不效。又根据患者体胖,苔厚,脉细缓的脉症,改用半夏白术天麻汤,症状不见好转,血压始终不降。最后判断,面红目赤,口干苦,阳亢是假;畏寒、下肢浮肿、夜尿清频、口不渴,阴寒是真。试用真武汤加肉桂、泽泻、车前子。6剂后面色由红赤变为苍黄,目睛不红,血压下降。自觉服药后舒适,连服30剂余,症状消失,血压降至20/12kPa左右。39 无痛无晕,阳亢难辨高血压病不一定都有头痛头晕“属于阴阳两虚或阳亢日久的患者,血压往往较高,而临床症状常不明显,或仅有耳鸣、健忘、记忆力减退。例如某校一位外语女教师,20多年来血压一直在29.3、17.3kPa。经各医院检查,均未出现异常病变。平时无任何不适的感觉。如血压降至24/14.7kPa下,反而出现头晕、眼花、神疲体倦、卧床不能工作。40这类病人,大多始于阴虚阳亢，病变日久,机体本身“阳化气,阴成形”,“阳生阴长”,由偏而盛,自身调整达到相对“阴平阳秘”,因而血压虽高,临床症状并不明显。对这类病的防治,张景岳有很好的经验,他说：”阴根于阳,阳根于阴,凡病有不可正治者，当从阳以引阴,从阴以引阳,各求其属而衰之”。其治疗,应首先考虑左归丸。41