营养性维生素营养性维生素D缺乏性缺乏性佝偻病、手足搐搦症佝偻病、手足搐搦症运城中心医院儿科 杨雪学习目的学习目的1. 熟悉这两个病的病因。熟悉这两个病的病因。2.2.掌握维生素掌握维生素D D缺乏性佝偻病、手足搐缺乏性佝偻病、手足搐搦症的临床表现、诊断和治疗搦症的临床表现、诊断和治疗 维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency(VDR)概念概念 维生素维生素D缺乏性佝偻病可缺乏性佝偻病可以看成是以看成是机体为维持血机体为维持血钙水平而对骨骼造成的钙水平而对骨骼造成的损害。损害。l由于儿童体内维生素由于儿童体内维生素D不足，使机体不足，使机体钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病为特征的全身慢性营养性疾病l典型表现为典型表现为骨质软化、骨样组织堆骨质软化、骨样组织堆积积和和骨骼畸形骨骼畸形l婴幼儿为本病的高发人群婴幼儿为本病的高发人群一、介绍维生素一、介绍维生素D（一）维生素（一）维生素D的来源的来源外外 来来 母体母体-胎儿的转运胎儿的转运源源 与母体与母体VitD营养状况有关营养状况有关性性 源源 食物中的维生素食物中的维生素D 天然食物天然食物VitD含量少，强化食物有助于补充含量少，强化食物有助于补充内源性来源内源性来源 皮肤的光照合成皮肤的光照合成 是人类是人类VitD主要来源主要来源 紫外线（日光）紫外线（日光） 7-脱氢胆骨化醇脱氢胆骨化醇 维生素维生素D3（胆骨化醇）（胆骨化醇） （二）维生素（二）维生素D的体内活化的体内活化 两次羟化过程两次羟化过程在肝脏在肝脏 25（OH）D，生物活性低，生物活性低在肾脏在肾脏 1, 25（OH）2D，生物活性高，生物活性高 （三）维生素（三）维生素D的生理功能的生理功能1，25(OH)2D存在形式：约存在形式：约85%与与DBP结合结合 约约15%与白蛋白结合与白蛋白结合 0.4%为游离形式，可作用于靶器官为游离形式，可作用于靶器官1，25(OH)2D生理作用：生理作用： 小肠小肠：促进合成：促进合成CaBP，增加钙、磷的吸收，增加钙、磷的吸收 肾脏肾脏：增加钙、磷重吸收，有利于骨的矿化：增加钙、磷重吸收，有利于骨的矿化 骨骼骨骼：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响 钙、磷的沉积和重吸收钙、磷的沉积和重吸收 其他其他：参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控：参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控（四）维生素（四）维生素D代谢的调节代谢的调节自身反馈作用：自身反馈作用：血血Ca、P浓度与甲状旁腺素、降钙素调节：浓度与甲状旁腺素、降钙素调节： Ca PTH 促进肾脏合成促进肾脏合成1，25(OH)2D Ca CT 抑制肾脏合成抑制肾脏合成1，25(OH)2D P 促进肾脏合成促进肾脏合成1，25(OH)2D，P 抑制其合成抑制其合成二、病二、病 因因（一）日照不（一）日照不足足1.地理地理 因素因素 2.季节因素季节因素3.环境因素环境因素 4.心理因素心理因素（二（二) 天然食物天然食物VitD含量少含量少(摄摄入不足）入不足） 婴儿对维生素婴儿对维生素D的需要量：的需要量：400 IU/天（相当于天（相当于20L人乳或人乳或30L牛牛乳的乳的vitD含量）一般的食物不能含量）一般的食物不能满足满足 食物钙、磷含量低或比例不当食物钙、磷含量低或比例不当（2：1有利吸收）有利吸收）（三）围生期（三）围生期VitD不足不足 （四）生长过速 早产或双胎，生长快 发育良好的小儿 1岁以内是生长高峰期， 也是发病的高峰期，2岁后 明显减少，3岁以后的佝偻 病需鉴别其他佝偻病. （五）疾病 胃肠道疾病胆道疾病 影响Vit D的吸收； 肝脏疾病和肾脏疾 病影响Vit D的活化 （ 六）药物影响 苯妥英钠和苯巴比 妥等药物增加肝脏氧化酶的活性，促进Vit D降解，糖皮质激素对抗D对钙的转运作用维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少 血钙降低甲状旁腺肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常低血磷骨重吸收增加 手足搐搦症钙、磷乘积降低血钙正常或偏低骨矿化受阻、 骨样组织堆积佝偻三、发病机理病 甲状旁腺素生理功能甲状旁腺素生理功能l促进肠道钙磷的吸收。促进肠道钙磷的吸收。l促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出减少，抑制对磷的重吸收。减少，抑制对磷的重吸收。l促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能使新骨钙化。使新骨钙化。 l 总的结果：使血钙升高，血磷降低总的结果：使血钙升高，血磷降低。补充知识：补充知识：l骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙 化而形成化而形成l钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为 9-11mg/dl,血磷为血磷为 4-5 mg/dl,乘乘 积大于或等于积大于或等于 40.l碱性磷酸酶碱性磷酸酶 (AKP)：在骨样组织钙化障碍时：在骨样组织钙化障碍时 分泌增加，血清中分泌增加，血清中AKP 升高。升高。四、临床表现多见于婴幼儿，特别3岁以下的小婴儿。主要表现：生长最快部位的骨骼改变， 并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。重症患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。 1、初期（早期）、初期（早期） 2、激期、激期 3、恢复期、恢复期 4、后遗症期、后遗症期 生长中的骨骼改变生长中的骨骼改变肌肉松弛肌肉松弛 神经兴奋性的改变神经兴奋性的改变闹、惊、汗、痒、秃（一）初期（早期）（一）初期（早期）1. 多见于6个月内，特别是3个月以内小婴儿。2. 神经精神症状：易激惹、烦闹、睡眠不宁、夜惊、多汗，枕秃。 神经精神异常兴奋表现：神经精神异常兴奋表现：烦躁，易激惹，夜惊烦躁，易激惹，夜惊/哭哭植物神经异常兴奋：多植物神经异常兴奋：多汗，导致枕秃汗，导致枕秃2. X线骨片：基本正常或临时钙化线稍模线骨片：基本正常或临时钙化线稍模糊糊3. 生化检查：血钙正常或降低，血磷下降，生化检查：血钙正常或降低，血磷下降，血清血清25-（OH）D3下降，下降，PTH升高，升高，AKP正常或稍高正常或稍高.（二）活动期（激期）（二）活动期（激期）1、典型骨骼改变头部颅骨软化 craniotabes （“乒乓头”6个月前） 方颅 caput quadratum 活动期活动期骨骼改变骨骼改变方颅枕秃肋骨串珠活动期活动期骨骼改变骨骼改变胸廓佝偻病串珠 rachitic Rosary 郝氏沟、肋缘外翻；鸡胸、漏斗胸赫氏沟漏斗胸鸡胸活动期活动期骨骼改变骨骼改变手镯、脚镯四肢手脚镯征 widening of wrists and ankles “X”、“O”形腿活动期活动期骨骼改变骨骼改变O型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）活动期活动期骨骼改变骨骼改变脊柱脊柱 久坐可致久坐可致后凸或侧弯后凸或侧弯骨盆重者前后径变小，外形扁平正常骨盆扁平骨盆活动期活动期骨骼改变骨骼改变2、肌肉松弛腹壁肌肉松弛蛙腹肠壁肌肉松弛便秘下肢、后背、颈部站、坐无力3、神经系统发育迟滞4、免疫力低下，易感染 萌牙迟（Eruption of teeth ：delayed） 出牙顺序颠倒活动期活动期血生化改变血清25-(OH)D显著下降PTH显著升高血钙稍低血磷显著降低碱性磷酸酶显著升高X线长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折;活动期活动期正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线活动期活动期正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线活动期活动期 初、激期佝偻病可归纳如下：初、激期佝偻病可归纳如下： l夜惊多汗枕发脱，夜惊多汗枕发脱，l囟大颅方乒乓头，囟大颅方乒乓头，l鸡胸串珠赫氏沟，鸡胸串珠赫氏沟，l手镯脚镯齿迟走，手镯脚镯齿迟走， l猫背蛙腹腿弯曲，猫背蛙腹腿弯曲，l要查钙磷要查钙磷ALP，l需看临时钙化带。（模糊或消失）需看临时钙化带。（模糊或消失）（三）恢 复 期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。 X线： 治疗23周后出现不规则钙化线， 骨骺软骨盘逐渐恢复正常。血生化改变 ： 血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需12月降至正常水平。逐渐恢复正常恢复正常(四）后遗症期多见于2岁以后的儿童X线：骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形 血生化：完全恢复正常膝外翻畸形下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程 五、诊断正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查可靠的早期诊断标准：25 -（OH）D 8ug/ml (正常值：1050ug/ml 或 25-125nmol/L)“金标准”：血生化骨骼X线检查七、鉴别诊断头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形 与佝偻病类似的表现和体征粘多糖病：头大、前额突出 前囟进行性增大 软骨发育不良：脑积水：（二）其他原因的佝偻病（二）其他原因的佝偻病1）低血磷抗维生素低血磷抗维生素D佝偻病佝偻病，症状多发生，症状多发生1岁以岁以 后，血钙多正常，血磷低，尿磷增加。对一般后，血钙多正常，血磷低，尿磷增加。对一般 治疗剂量维生素治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应考虑本治疗佝偻病无效时应考虑本 病。病。2）远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒，多呈代谢性酸中毒，排，多呈代谢性酸中毒，排碱性尿并有血氯增高和低钾症状。碱性尿并有血氯增高和低钾症状。3）维生素维生素D依赖性佝偻病，依赖性佝偻病，症状严重，排氨基酸症状严重，排氨基酸尿，分尿，分I、II型，型，II型有脱发。型有脱发。4）肾性佝偻病肾性佝偻病，血磷增加，且有肾功能不全临，血磷增加，且有肾功能不全临床表现。床表现。5）肝性佝偻病肝性佝偻病，肝功不良可使，肝功不良可使25OHD生成障生成障碍。胆道梗阻，碍。胆道梗阻，VD吸收障碍，钙吸收受抑。吸收障碍，钙吸收受抑。八、治疗八、治疗（一）一般治疗：合理喂养，补充（一）一般治疗：合理喂养，补充Vit D、钙磷丰富、钙磷丰富 的的 食物，多晒太阳，防止过早学站（坐）。食物，多晒太阳，防止过早学站（坐）。 （二）（二）维生素维生素D疗法：疗法：口服疗法为主，肌注疗法为辅口服疗法为主，肌注疗法为辅 口服疗法：口服疗法： Vit D 20005000 IU /天天(50-125g），）， 持续持续4-6周周 预防量婴儿预防量婴儿400IU / 天天 幼儿幼儿600IU/天天 肌注疗法：肌注疗法： 适合适合（1）有并发症）有并发症 （2）无法口服者）无法口服者 用量：用量：VitD3 2030万万 IU ，肌注肌注1次，次， 3个月后改为预防量个月后改为预防量钙剂钙剂 适当补充适当补充 矫形疗法（略）矫形疗法（略）九、预防九、预防围生期围生期:孕妇应多户外活动，食物丰富，妊娠后孕妇应多户外活动，食物丰富，妊娠后 期适当补充期适当补充VitD（800IU/d）。）。新生儿期新生儿期:早产儿、低出生体重儿、早产儿、低出生体重儿、 双胎儿生后双胎儿生后 1周始补充周始补充VitD 800 IU/d，3个月后个月后 400IU/d，直到，直到2岁。岁。婴幼儿期婴幼儿期:多晒太阳，每天多晒太阳，每天1h以上（每以上（每1cm2皮皮 肤在阳光下肤在阳光下1h，可产生，可产生Vit D 6 IU ) 。适。适 量维生素量维生素D补充。补充。维生素D 缺乏性手足搐搦（Tetany of Vitamin D deficiency）维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。 维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少 血钙降低甲状旁腺肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常低血磷骨重吸收增加 手足搐搦钙、磷乘积降低血钙正常或偏低骨矿化受阻佝偻病二、发病机理症 总血Ca 2.2-2.6 mmol/L 游离Ca 1.25 mmol/L总血钙 - (7mg/dl-7.5mg/dl)游离Ca 10分钟分钟，过快可引起心律紊，过快可引起心律紊乱甚至心跳骤停乱甚至心跳骤停(2)、监护、监护: 心脏听诊或心电图心脏听诊或心电图(3)、防外漏防外漏（疼痛，皮肤组织坏死）（疼痛，皮肤组织坏死） 4、维生素、维生素D治疗治疗 同维生素同维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病病案思考病案思考1.患儿患儿,男男,10个月个月,因哭吵因哭吵,多汗多汗1个月就诊。混个月就诊。混合喂养未添加辅食，母妊娠晚期有肌肉抽搐史，合喂养未添加辅食，母妊娠晚期有肌肉抽搐史，小儿常居室内，间常腹泻，至今不能扶站。查体小儿常居室内，间常腹泻，至今不能扶站。查体: wt 9,身高身高70，发育营养尚可，前囟，发育营养尚可，前囟21.5,枕秃枕秃,未出牙，肋缘外翻未出牙，肋缘外翻,肝右肋下肝右肋下1,脾肋下脾肋下未及未及,轻度轻度“O”型腿。型腿。 该病史有无补充和不妥处？该病史有无补充和不妥处？ 写出诊断、诊断依据，进一步该做哪些检写出诊断、诊断依据，进一步该做哪些检 查，如何预防和治疗？查，如何预防和治疗？病案思考病案思考2. 患儿患儿,8个月，因反复全身惊厥个月，因反复全身惊厥5次入次入院。昨日受凉后鼻塞、低热夜间吵，体院。昨日受凉后鼻塞、低热夜间吵，体温温38.7今日突起双眼上串今日突起双眼上串,面肌颤动持面肌颤动持续半分钟后入睡续半分钟后入睡,醒后如常醒后如常,反复发作反复发作5次。次。人工喂养，平素汗多，母孕期常有腓肠人工喂养，平素汗多，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟1.51.5,枕秃枕秃,咽充血咽充血,颈软颈软,心肺心肺(-),腹腹软软,肝肋下肝肋下1.5，质软、脾未及，轻度，质软、脾未及，轻度“O”型腿。型腿。 请写出诊断依据，应作何检查，请写出诊断依据，应作何检查， 怎样治疗？怎样治疗？