精品培训课件血管性痴呆血管性痴呆 山东大学齐鲁医院神经内科山东大学齐鲁医院神经内科韩恩吉韩恩吉 一、概念一、概念 1、痴呆、痴呆 痴呆目前国内外尚无公认的确切定义。一痴呆目前国内外尚无公认的确切定义。一般认为痴呆是般认为痴呆是意识清楚下发生的、后天的、意识清楚下发生的、后天的、持续的、全面持续的、全面智能障碍综合征。智能障碍综合征。一、概念一、概念痴呆须具备四个基本的特点：痴呆须具备四个基本的特点：1)、意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害，如谵妄。2)、后天的，指认知障碍不是先天就有，而是先发育到正常再衰退到不正常，这一点有别于智能低下。正常（18岁）发育障碍 衰退（智能低下） (痴呆)不成熟 不正常3)、持续性，持续的第一个含义是时间性，诊断痴呆持续时间6个月以上；持续性的第二个含义是指病情逐渐进展。 恶化恶化 恶化恶化AD VD4)、智能障碍是全面的，必须具备以下精神活动中的任何三个项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）。这与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。 一、概念一、概念2、血管性痴呆（、血管性痴呆（Vascular Dementia, VD）：）：各种脑血管病（缺血性、出血性以及脑缺血缺氧性损害）引起的痴呆总称。 血管性痴呆具有三个基本要素：血管性痴呆具有三个基本要素： 1、脑血管病，2、痴呆（时间超过6个月），3、痴呆的发生与脑血管病有一定关系。一、概念一、概念3、血管性认知障碍、血管性认知障碍(vascular cognitive impairment , VCI): 1) 1993年年Hachinski 和和Bowler提出的，指与脑血提出的，指与脑血管病有关的各种程度的智能障碍，包括血管性管病有关的各种程度的智能障碍，包括血管性痴呆和未达到痴呆标准的血管性认知障碍。痴呆和未达到痴呆标准的血管性认知障碍。2) 2) 2000年年Bowler等又建议等又建议VCI专指脑血管病引专指脑血管病引起的认知障碍但未达到痴呆标准的综合征。这起的认知障碍但未达到痴呆标准的综合征。这一定义使一定义使VCI与与 MCI有相同的含义，只是有相同的含义，只是 VCI与血管性痴呆有关，而与血管性痴呆有关，而MCI则与则与AD有关。有关。二、临床类型及二、临床类型及临床表现临床表现 临床类型（病因分类）临床类型（病因分类） (一一)梗死性痴呆梗死性痴呆1、多发梗死性痴呆2、关键部位梗死性痴呆3、大面积梗死性痴呆（二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆1、腔隙状态（、腔隙状态（Lacuner State）2、皮质下动脉硬化性脑病、皮质下动脉硬化性脑病（Binswangers syndrome）3、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（脑动脉病（CADASIL）临床类型临床类型（三）出血性痴呆（三）出血性痴呆1 、脑出血引起的痴呆、脑出血引起的痴呆（1）高血压脑出血（2）淀粉样血管病2、蛛网膜下腔出血引起的痴呆、蛛网膜下腔出血引起的痴呆（1）前脑基底病变痴呆（2）正常颅压脑积水 临床表现临床表现血管性痴呆的临床表现有两部分组成：血管性痴呆的临床表现有两部分组成： 一、构成痴呆的记忆障碍和精神症状。一、构成痴呆的记忆障碍和精神症状。 二、脑损害的局部症状和体征。二、脑损害的局部症状和体征。（一）梗死性痴呆：（一）梗死性痴呆： 1、多发梗死性痴呆：多个梗死灶引起的痴、多发梗死性痴呆：多个梗死灶引起的痴呆综合征。呆综合征。1）脑血管病高危因素。2）脑梗死引起的局灶性神经系统体征。3）进行性痴呆，呈阶梯样发展。4）影像学检查显示多发性梗死灶。 （一）梗死性痴呆：（一）梗死性痴呆：2、关键部位梗死性痴呆：脑重要部位梗、关键部位梗死性痴呆：脑重要部位梗死引起的痴呆死引起的痴呆 。脑重要部位包括角回、丘脑、基底节、内囊膝部等。2、关键部位梗死性痴呆、关键部位梗死性痴呆1）角回梗塞性痴呆：）角回梗塞性痴呆： 痴呆特点：记忆力障碍、定向力障 碍、语言欠流利。 主侧半球可有失读症、Gerstmanns syndrome（左右失认、手指失认、计算障碍)。 病灶较小CT难以发现，易误诊AD。2、关键部位梗死性痴呆、关键部位梗死性痴呆2）丘脑性痴呆：）丘脑性痴呆： 表现为突然发病，深度木僵或昏迷，持续数小时或数天，然后逐渐清醒，但表现为淡漠无欲，思维迟钝，缺乏主动性。柯萨克夫（korsakoff）综合征是本病最常见、最显著的特征。垂直凝视麻痹：中脑间脑交界处的红核前区受累，特别是下视障碍。神经影像学显示双侧丘脑内侧腔隙性梗死。（一）梗死性痴呆：（一）梗死性痴呆：3、大面积梗死性痴呆：、大面积梗死性痴呆：大面积梗死指梗死灶直径大于5cm或跨两个以上脑叶。1）脑血管病高危因素。2）脑梗死引起的局灶性神经系统体征。3）进行性痴呆。4）影像学检查显示大面积梗死灶。（二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆 1、腔隙状态（、腔隙状态（Lacunar state）：又称多发）：又称多发性腔隙性脑梗死性腔隙性脑梗死。1）高危因素中与高血压的关系最密切。2）反复发作的腔隙性脑梗死综合征。3）随着多发性腔隙性脑梗死出现痴呆。也有部分病人缺少腔隙性脑梗死综合征, 而逐渐出现痴呆。4）影像学检查显示多发性腔隙性梗死灶。 （二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆 2、Binswanger病：又称皮质下动脉硬化性脑病。病：又称皮质下动脉硬化性脑病。1）脑血管病高危因素。2）局灶性神经系统体征。3）进行性智能减退。4）头颅CT显示脑室周围白质边界不清的低密度改变，磁共振T2W1显示双侧大脑半球皮质下及侧脑室旁多个大小不等的圆形、类圆形长T2高信号病灶。 2、Binswanger病：病： 脑白质疏松脑白质疏松症与症与Bingswanger病：病： 1）脑白质疏松症：）脑白质疏松症：指脑室周围或皮质下区（半卵圆指脑室周围或皮质下区（半卵圆窝中心）窝中心）CT上弥漫性低密度带或磁共振上弥漫性低密度带或磁共振T2加权像上弥加权像上弥漫性高信号病灶。漫性高信号病灶。脑白质疏松症的发病机制尚未完全清楚，脑白质疏松症与缺血损伤的相关性最大，其次与脑脊液循环障碍及血脑屏障的通透性改变有关。脑白质疏松症的临床表现除了原发病的症状外，尚有痴呆、下肢功能障碍、尿失禁和锥体束损害。2、Binswanger病：病：2）Bingswanger病病: 脑白质疏松症是由血脑白质疏松症是由血管病变引起，而且临床上具有痴呆表现管病变引起，而且临床上具有痴呆表现时才能诊断时才能诊断Bingswanger病。病。 3）脑白质疏松症与）脑白质疏松症与Bingswanger病之间病之间都有痴呆和相似的影像学改变，但二者都有痴呆和相似的影像学改变，但二者是两个不同的概念。是两个不同的概念。（二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆3、CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcotical Infarcts and Leukoencephalopathy)：又称伴皮质下梗死和：又称伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病，白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病，本病具有家族遗传性，病因为19号染色体Notchs基因突变。CADASILCADASIL临床特点有：临床特点有：1）偏头痛：）偏头痛：多于30岁以后起病，首次发病时间常早于卒中发作10年左右，此时MRI上可发现脑白质中有长T1，长T2信号。2）多发性皮质下梗死：）多发性皮质下梗死：多见于40-50岁，80%的患者有此症状，多出现腔隙性梗死综合征，亦可出现T I A。3）进行性痴呆和精神障碍：）进行性痴呆和精神障碍：约31%的患者出现进行性痴呆，多在50-60岁发生；约20%出现精神障碍，如严重忧郁，燥狂，甚至自杀。4）个别家族以癫痫发作为主要表现。 （三）出血性痴呆（三）出血性痴呆 1、脑出血引起的痴呆、脑出血引起的痴呆 1）高高血血压压脑脑出出血血: 是脑出血的主要病因，丘脑出血、底节出血可出现痴呆。 2）淀粉样血管）淀粉样血管病病(Cerebral Amyloid augiopathy, CAA)： （1） CAA病理特点是皮质和软脑膜血管有淀粉样沉积。 （2）CAA的主要临床特点是反复的脑叶出血，大约50%的患者有不同程度的痴呆。确诊需经过病理证实。 （三）出血性痴呆（三）出血性痴呆2、蛛网膜下腔出血引起的痴呆、蛛网膜下腔出血引起的痴呆1）前脑基底病变性痴呆：前交通动脉瘤或大）前脑基底病变性痴呆：前交通动脉瘤或大脑前动脉瘤破裂或结扎术后引起明显的智能衰脑前动脉瘤破裂或结扎术后引起明显的智能衰退与行为异常。退与行为异常。病因：病因：前交通动脉瘤或大脑前动脉瘤破裂后血管痉挛引起的脑梗死损害了前脑基底部的重要结构。这些结构包括下丘脑前部、隔核、终板、穹窿柱、胼胝体腹内侧与扣带回前部。（三）出血性痴呆（三）出血性痴呆前脑基底病变性痴呆主要的临床表现：前脑基底病变性痴呆主要的临床表现： （1）蛛网膜下腔出血起病。（2）短暂性尿崩症，持续1-3周，多数自行缓解。（3）精神障碍多表现为嗜睡或躁动。随着病情的发展，人格改变逐渐明显，以淡漠、愚钝、行为怪癖及攻击行为常见。（4）遗忘症是本病的主要特征。病人能记住个别印象如姓名、职业及面孔等，但不能形成完整的记忆，病人常有虚构症，颇似korsakoff综合征。（5）神经影像学显示：A、急性期蛛网膜下腔出血；B、继发性脑梗死；C、脑血管造影证实动脉瘤。2、蛛网膜下腔出血引起的痴呆、蛛网膜下腔出血引起的痴呆2）正常颅压脑积水）正常颅压脑积水尽管蛛网膜下腔出血是其常见的原因，但多种病因可引起，是否属血管性痴呆仍有争论。正常颅压脑积水是一个临床病理综合征，虽然多系交通性脑积水，但也包括一些不全梗阻性脑积水。临床表现为三联症：痴呆、下肢失用临床表现为三联症：痴呆、下肢失用与尿失禁。神经影像学检查显示脑积水与尿失禁。神经影像学检查显示脑积水。 三、诊断三、诊断 （一）血管性痴呆诊断要素：（一）血管性痴呆诊断要素：1、脑血管病，2、痴呆，3、痴呆的发生与脑血管病有一定关系，（若有急性脑血管病史，痴呆应发生在急性脑血管病后三个月以内；影像学有一定的证据）4、病史持续6个月以上。(二）血管性痴呆诊断标准二）血管性痴呆诊断标准1、中中华华医医学学会会神神经经科科分分会会血血管管性性痴痴呆呆诊诊断断标准标准定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。 一、临床很可能一、临床很可能(probable)血血管性痴呆管性痴呆 1、痴呆符合DSM-R的诊断标准，主要表现为认知功能障碍明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。 一、临床很可能一、临床很可能(probable)血管性痴呆血管性痴呆2、脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。 一、临床很可能一、临床很可能(probable)血管性痴呆血管性痴呆3、痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6 个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或阶梯样逐渐进展。4、支持血管性痴呆诊断：（1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；（2）人格相对完整；（3）病程波动，多次脑卒中史；（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血管病的危险因素。 二、可能为（二、可能为（possible）血管性痴呆）血管性痴呆 1、符合上述痴呆的诊断；2、有脑血管病和局灶性神经系统体征；3、痴呆和脑血管病可能有关，但在时间和影像学方面证据不足。 三、确诊（三、确诊（definite）血管性痴呆）血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并有尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其他变性疾患组织学特征。四、排除性诊断四、排除性诊断 1、意识障碍；2、其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病病等）；3、全身性疾病引起的痴呆；4、精神疾病（抑郁症）。注：当血管性痴呆合并其他其他原因所致的痴呆，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。 （二）血管性痴呆的诊断标准（二）血管性痴呆的诊断标准2、NINDS/AIREN 1993年制订的血管性痴年制订的血管性痴呆诊断标准呆诊断标准A、临床很可能（、临床很可能（Probable）标准）标准1、通过临床及神经心理学检查有充分证据证明有痴呆。同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性病（老年性痴呆）所引起的痴呆。 NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准2、有脑血管病的证据、有脑血管病的证据 临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征：偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等。CT或核磁共振证实有脑血管病的表现：多发性脑梗死和腔隙性脑梗死。 重要部位单一脑梗死。3、上述两种损害有明显的因果关系、上述两种损害有明显的因果关系在明确的卒中后3个月内出现痴呆。突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。 NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准B、临床支持很可能血管性痴呆标准、临床支持很可能血管性痴呆标准 1、早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等）。 2、不能用其他原因解释的多次摔倒病史。 3、早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释。 4、假性球麻痹。5、人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮层下功能损害如：精神运动迟缓和运用障碍。 NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准C、不支持血管性痴呆诊断标准、不支持血管性痴呆诊断标准1、早期发现的记忆力损害，且进行性加重，同时伴有其他认知功能障碍，且神经影像学上缺乏相应的病灶。2、缺乏局灶性神经系统体征。 3、CT或核磁共振上无脑血管病损害的表现。 NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准D、临床可能（、临床可能（possible）血管性痴呆）血管性痴呆1、有痴呆表现及神经系统局灶性体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现。2、痴呆与脑卒中之间缺乏明显的相互关系。3、隐匿性起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病证据。NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准 E、确定、确定 (definite) 血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准 1、符合临床很可能诊断为血管性痴呆标准。 2、脑活检或尸检的病理证实有脑血管病的病理改变。 3、无病理性神经元纤维缠结及老年斑。 4、无其他可导致痴呆病理改变的病因。 F、为研究方便，依据临床、影像学及病理学特、为研究方便，依据临床、影像学及病理学特点，血管性痴呆可分为下列几种亚型：皮层型、点，血管性痴呆可分为下列几种亚型：皮层型、皮层下型、皮层下型、Bingswangers病及丘脑痴呆病及丘脑痴呆 五、治疗五、治疗l（一）对因治疗（一）对因治疗1、控制脑血管病危险因素。、控制脑血管病危险因素。2、积极治疗急性脑血管病。、积极治疗急性脑血管病。3、预防卒中复发。、预防卒中复发。l（二）对症治疗（二）对症治疗1、改善脑循环、改善脑循环2、促进脑代谢、促进脑代谢3、提高脑内乙酰胆碱水平、提高脑内乙酰胆碱水平（二）对症治疗（二）对症治疗1、改善脑循环、改善脑循环 （1）钙通道阻滞剂。）钙通道阻滞剂。（2）银杏叶提取剂。）银杏叶提取剂。（3）尼麦角林）尼麦角林（脑通脑通、思尔明）、思尔明）。（4）都可喜。）都可喜。（二）对症治疗（二）对症治疗 2、促进脑代谢：、促进脑代谢：1）影响蛋白代谢的各种动物脑蛋白及血清蛋白水解物；2）影响磷脂代谢的有胞二磷胆碱、神经节苷脂；3）与神经介质有关的有吡拉西坦（脑复康）、阿尼西坦（忆立福）；4）影响能量代谢的ATP、辅酶A、细胞色素C等。这这四四类类药药药药理理作作用用不不十十分分清清楚楚、疗疗效效不不完完全全肯肯定定。可可能能有有促促进进蛋蛋白白合合成成，改改善善能能量量代代谢谢，增增强强记记忆忆功功能能。可根据具体情况适当选用。可根据具体情况适当选用。 （二）对症治疗（二）对症治疗3、提高脑内乙酰胆碱水平：、提高脑内乙酰胆碱水平：1）VD的发生也与脑内乙酰胆碱减少有关。2）胆碱酯酶抑制剂：常用的胆碱酯抑制剂有盐酸多奈哌齐（安理申Aricept）、重酒石酸卡巴拉丁（艾斯能 Exelon）、石杉碱甲（哈伯因 Huperzine）。3）安理申是公认的痴呆治疗金标准）安理申是公认的痴呆治疗金标准。六、安理申治疗血管性痴呆研究1、安理申治疗血管性痴呆疗效和安全性报告-24周国际多中心双盲随机安慰剂临床试验（Stroke 2003, 34:2323-2332）方法：603例患者，分为安慰组（199），安理申5mg/d组（198），安理申10mg/d组（206）。结果：采用Alzheimer病评估量表（ADAS-cog)安理申组认知功能比安慰组有显著改（ 5mg/d组p=0.001， 10mg/d组P0.001), 无明显不良性反应。结论：安理申治疗血管性痴呆安全有效。2、安理申治疗血管性痴呆-24周国际多中心双盲随机安慰剂对照研究（Neurology 2003, 61 : 479-486 ）方法：616例患者，分为安慰组（193），安理申5mg/d组（208），安理申10mg/d组（215）。结果：采用Alzheimer病评估量表（ADAS-cog)安理申组认知功能比安慰组有显著改（ 5mg/d组p=0.003， 10mg/d组P=0.0002), 无明显不良性反应。结论：安理申治疗血管性痴呆安全有效AD与与VD1、发病因素、发病因素2、发病机制、发病机制3、提高脑内乙酰胆碱水平提高脑内乙酰胆碱水平 谢谢谢谢一、概念一、概念2、老年期痴呆：、老年期痴呆：老年期痴呆是指老年期内各种痴呆的总称。主要类型是AD和VD。 老年期：发达国家65岁，发展中国家60岁。 一、概念一、概念2、老年期痴呆：、老年期痴呆：老年期痴呆是指老年期内各种痴呆的总称。主要类型是AD和VD。 老年期：发达国家65岁，发展中国家60岁。 一、概念一、概念3、老年性痴呆：、老年性痴呆：又称又称Alzheimer病，是老年中枢神经系统一种原发病，是老年中枢神经系统一种原发变性病，临床主要表现为进行性智能障碍，病理上以变性病，临床主要表现为进行性智能障碍，病理上以老年斑和神经原纤维缠结为特点。老年斑和神经原纤维缠结为特点。 老年性痴呆根据年龄又分为早发型（老年前期发病）老年性痴呆根据年龄又分为早发型（老年前期发病）和晚发型（老年期发病），因此过去曾被称为早老性和晚发型（老年期发病），因此过去曾被称为早老性痴呆和老年性痴呆。现在认为早老性痴呆、老年性痴痴呆和老年性痴呆。现在认为早老性痴呆、老年性痴呆和呆和Alzheimer病是一种病，现统称病是一种病，现统称AD (Alzheimers Disease, AD)。 5、轻度认知障碍（、轻度认知障碍（mild cognitive impair-ment, MCI): 指正常老化与轻度指正常老化与轻度AD之间的临之间的临床综合征。床综合征。临床上床上诊断断为轻度度认知知损害害（MCI）的患者中有）的患者中有3050发生老年性痴生老年性痴呆。呆。还有有报道道MCI患者患者发生老年性痴呆的年生老年性痴呆的年发病率病率为1015。研究研究MCI的意义在于治疗的意义在于治疗MCI的患者有可能有效防治的患者有可能有效防治AD 。