护理安全管理护理安全管理李李建建萍萍1内内容容安全概述安全概述风险管理风险管理病人安全病人安全职业安全职业安全防范措施防范措施 第一部分第一部分安全概述安全概述一、何谓一、何谓“安全安全”？安全的定义安全的定义不受不受威胁威胁没有没有危险危险危害和损失危害和损失二、定二、定义义安全是没有不可接受的安全是没有不可接受的风险风险安全是指人们在暴露于安全是指人们在暴露于危险因素危险因素的情况下的情况下将失误、疾痛或财产损失风险最小化将失误、疾痛或财产损失风险最小化三、病人安全三、病人安全一般是指病人在接受护理全过程中，一般是指病人在接受护理全过程中，不发生法律和法定的不发生法律和法定的规章制度规章制度允许范围以允许范围以外的外的心理、机体结构或功能上心理、机体结构或功能上的损害、障的损害、障碍、缺陷或死亡碍、缺陷或死亡调调查查分分析析护理与病人安全的研究护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对美国医院联合评审委员会对1995年年_月至月至_年年_月严重医疗不良事件的调查分析：月严重医疗不良事件的调查分析：调调查查分分析析1999年美国相关调查表明：年美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中在医疗差错、事故的发生率统计中医生占医生占38%药师占药师占11%护士占护士占38%在其他人员在其他人员30%50%的差错的差错事故中事故中2%源于护士源于护士3548例严重医疗不良事件例严重医疗不良事件序号序号事件事件例数例数1 病人自杀病人自杀4642 手术部位错误手术部位错误4553 手术或者手术后并发症手术或者手术后并发症4444 给药错误给药错误3585 由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡2696 病人跌倒致伤病人跌倒致伤1897 病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡1388 病人被强暴病人被强暴1219 输血问题输血问题9410失火失火6511麻醉问题麻醉问题58中国医院协会完成的调查报告中国医院协会完成的调查报告医院场所暴力伤医情况显示医院场所暴力伤医情况显示有96%的医务人员曾遭谩骂、威胁。2003_年，全国共发生恶性暴力伤医事件40起，_年达到顶峰共11起，且都造成医务人员功能障碍、残疾、死亡等严重后果。40起恶性暴力伤医事件，行凶主要原因多是患者死亡、久病不愈或仅仅因怀疑而报复。精神病患者行凶不足一成。护理工作环境与病人安全护理工作环境与病人安全病人病情更重病人病情更重病人在医院停留时间短（病人在医院停留时间短（5.6天、天、10.9天）天）护理人员流失（护理人员流失（_年年8.4%，27.1%）护理人员工作时间长（护理人员工作时间长（12小时）小时）医学护理知识和技术的快速增加医学护理知识和技术的快速增加其他其他不良事件原因分析不良事件原因分析第第1位位沟通不够沟通不够第第2位位人员的能力人员的能力第第3位位对病人观察评估不及时、不全面对病人观察评估不及时、不全面第第4位位人力不足人力不足第第5位位信息的可信性信息的可信性第第6位位未按操作规程未按操作规程六六国际护士节主题国际护士节主题_年：为了病人安全，抵制伪劣药品年：为了病人安全，抵制伪劣药品_年：保证安全的护士配置，保障病人年：保证安全的护士配置，保障病人的生命安全的生命安全_年：营造优良执业环境，提供优质护年：营造优良执业环境，提供优质护理服务（内涵就是病人安全）理服务（内涵就是病人安全）2024/9/2419人力资源管理辅导反 思“人无远虑，必有近忧人无远虑，必有近忧”“是故君子安而不忘危，存而不忘亡，是故君子安而不忘危，存而不忘亡，治而不忘乱，是以安身而国家可保也。治而不忘乱，是以安身而国家可保也。”“RiskisSaltandSugarofLife”“达摩克里斯之剑达摩克里斯之剑” 如何加强护理安全的管理如何加强护理安全的管理? 第二部分第二部分护理风险管理护理风险管理一、概一、概念念 风险风险(Risk)可能发生的危险可能发生的危险可能后果与预期存在差异可能后果与预期存在差异带来负面影响或导致损失带来负面影响或导致损失一般特征：不确定性、客观性、相对性一般特征：不确定性、客观性、相对性可认知性、可变性可认知性、可变性荷兰：患者洗澡、高年资护士值夜班荷兰：患者洗澡、高年资护士值夜班二、风险与危机的关系二、风险与危机的关系风险风险（Risk)：没有爆发的危机：没有爆发的危机危机危机（Crisis):失去控制的风险失去控制的风险（生产小的、窄的消防汽车）（生产小的、窄的消防汽车）医院风险的特征：医院风险的特征：广泛性、多样性、隐含性广泛性、多样性、隐含性概概念念护理风险护理风险：医院内病人护理过程中有：医院内病人护理过程中有可能可能发生的发生的一切不安全事件一切不安全事件护理风险管理护理风险管理是有组织、有系统地消除或减少护是有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。通过对护理风险的分理风险的危害和经济损失。通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，析，寻求对护理风险的防范措施，尽量减少尽量减少护理护理风险的发生风险的发生风险管理五步法：是包括风险风险管理五步法：是包括风险识别识别、评估评估、应对、应对、监控、系统管理。监控、系统管理。风险管理效果评价风险管理效果评价三三、护理风险的来源护理风险的来源直接：给药、抽血、压疮、烫伤等直接：给药、抽血、压疮、烫伤等间接：间接：输液器无菌标识不合格、医疗设备输液器无菌标识不合格、医疗设备故障、故障、护理用品不足护理用品不足保安安全、医疗设施安全、防火、防暴、保安安全、医疗设施安全、防火、防暴、防盗、自然灾害、重大意外事故防盗、自然灾害、重大意外事故无执照人员无执照人员岗前培训岗前培训1护理工作有关方面护理工作有关方面高危高危人群：人群：（评估态度和能力，合理安排工作）（评估态度和能力，合理安排工作）操作不规范者、知识老化者、责任心不强者操作不规范者、知识老化者、责任心不强者业务水平差者、实习生、陷入家庭纠纷与精神困业务水平差者、实习生、陷入家庭纠纷与精神困扰的护理人员（注水）扰的护理人员（注水）高危意识：（加强安全和警示教育）高危意识：（加强安全和警示教育）职业道德差、主管意过强、职业道德差、主管意过强、安全意识淡薄、安全意识淡薄、法制观念不强法制观念不强护理工作有关方面护理工作有关方面高危时段（掌握工作规律、合理调配人力资源）高危时段（掌握工作规律、合理调配人力资源）工作繁忙、危重病人多或抢救多工作繁忙、危重病人多或抢救多交接班前后、中午、节假日交接班前后、中午、节假日高危环节：（控制和保证护理工作质量）高危环节：（控制和保证护理工作质量）治疗抢救、交接班、医护合作是治疗抢救、交接班、医护合作是2病人方面病人方面病人身体安全病人身体安全转运、卧床、躁动不安、精神异常、病情转运、卧床、躁动不安、精神异常、病情危重、病情复杂、恶液质、刺激性药物、危重、病情复杂、恶液质、刺激性药物、老年、婴幼儿、孕产妇等、具有违规行为老年、婴幼儿、孕产妇等、具有违规行为的病人（的病人（请假请假离开医院）离开医院）病人财物安全病人财物安全急诊、抢救、住院病人的贵重物品安全；急诊、抢救、住院病人的贵重物品安全；擅自出院病人的物品安全，死亡病人的物擅自出院病人的物品安全，死亡病人的物品安全品安全3环境和设环境和设备备环境环境：病房床单位、洗漱间、走道扶手电梯等：病房床单位、洗漱间、走道扶手电梯等物料物料：辐射、毒药、废弃物：辐射、毒药、废弃物机械设备机械设备：设计是否合理，保养情况：设计是否合理，保养情况标本转运标本转运：是否及时、转运是否正确：是否及时、转运是否正确四四、护理风险的分类、护理风险的分类因执行医嘱不当发生因执行医嘱不当发生给药错误给药错误，包括忘记发，包括忘记发药、药物发错患者、用药时间错误、药物剂药、药物发错患者、用药时间错误、药物剂量或给药途径错误等量或给药途径错误等因护士对患者因护士对患者查对不当查对不当引发的执行医嘱错误引发的执行医嘱错误因护理因护理操作不当操作不当给患者造成的伤害等给患者造成的伤害等 药物注射所引起的药物注射所引起的过敏性休克过敏性休克，有些药物，有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应过敏反应患者患者跌伤、烫伤跌伤、烫伤自杀自杀也属意外事件的范畴也属意外事件的范畴 患者及其家属对护理人员态度、工作责患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发的任心、技术操作的不满意而引发的投诉投诉难免性压疮、产妇分娩出现的难免性压疮、产妇分娩出现的羊水栓塞羊水栓塞等等病案病案记录记录（不符、涂改等）（不符、涂改等）故障故障体温单体温单:体重、血压缺项、大小便漏写、出入量体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。漏记、错记、生命体征描绘不齐。 医嘱单医嘱单:医嘱处理不及时医嘱处理不及时,签名潦草、漏签名、随签名潦草、漏签名、随意签名。意签名。3 常见的护理安全隐患常见的护理安全隐患护理记录方面护理记录方面护理记录单护理记录单记录不及时记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多书写不规范、涂改、修改过多,字字迹不清楚迹不清楚,病情描述简单病情描述简单,不能反映专科特点不能反映专科特点,使用非医学术语使用非医学术语,记录缺乏连续性。记录缺乏连续性。发热发热,没有通知医师或通知医师是否进行处理没有通知医师或通知医师是否进行处理,是否恢复正常是否恢复正常,有因无果或有果无因有因无果或有果无因,没有体现没有体现因需施护。因需施护。病人的内心体验及对疾病的认识病人的内心体验及对疾病的认识,护士对患者护士对患者的知情告知的知情告知,没有在护理记录单中体现没有在护理记录单中体现,医护记医护记录不吻合录不吻合,护理措施记录不详细护理措施记录不详细,多做少记。多做少记。 常见的护理安全隐患常见的护理安全隐患-护士护士技术因素：技术因素：护士护理技术不熟练护士护理技术不熟练,操作欠规范操作欠规范,护理经护理经验不足验不足,静脉穿刺成功率低静脉穿刺成功率低在抢救病人时在抢救病人时,工作忙而无序工作忙而无序,延误病人治延误病人治疗疗对新设备不了解对新设备不了解,使用不当使用不当 责任心：责任心：病人对存在的危险性如跌倒压疮、坠床、病人对存在的危险性如跌倒压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足管道脱落的预防认识不足,护士宣教不到护士宣教不到位位护士单独值班时护士单独值班时,工作辛苦工作辛苦,没有及时巡没有及时巡视病房视病房,没有及时发现病人病情变化没有及时发现病人病情变化,缺缺乏慎独精神乏慎独精神病人外出未做任何记录病人外出未做任何记录,大小便未问就随大小便未问就随意记录意记录,脉搏呼吸测量时间不足脉搏呼吸测量时间不足 常见的护理安全隐患常见的护理安全隐患-护士护士常见的护理安全隐患常见的护理安全隐患-护士护士护士语言行为护士语言行为护士对病人解释不耐心护士对病人解释不耐心,主动服务意识主动服务意识薄弱、态度生冷、淡漠、甚至厌烦薄弱、态度生冷、淡漠、甚至厌烦缺乏以人为本的服务理念缺乏以人为本的服务理念,损害病人的损害病人的自尊自尊,侵犯病人的权利侵犯病人的权利,如导尿灌肠如导尿灌肠,术术前备皮前备皮,护士操作未遮挡病人护士操作未遮挡病人,做健康做健康宣教不及时宣教不及时,注意事项未交待清楚注意事项未交待清楚 常见的护理安全隐患常见的护理安全隐患药物方面药物方面查对查对（1）用药途径不对）用药途径不对（2）错给病人药物）错给病人药物,药物配伍不当药物配伍不当（3）未检查药物质量）未检查药物质量护士责任心护士责任心给药不足。护士配药时粉剂溶解不全给药不足。护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底抽药不彻底,造成瓶内造成瓶内剩余药液浪费。剩余药液浪费。未顾病人病情未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速擅自加快或放慢液体滴速;抗菌素未按医嘱准抗菌素未按医嘱准时给药时给药,未认真落实现配现用。未认真落实现配现用。 没有严格执行药疗制度没有严格执行药疗制度发药时间随意性大，病人漏服药物，时发药时间随意性大，病人漏服药物，时间间隔不规律间间隔不规律专业知识欠缺专业知识欠缺对新药的使用方法、不良反应、注意事对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉项等不熟悉,不了解。不了解。药物方面药物方面常见的护理安全隐患常见的护理安全隐患管理管理管理方面：管理方面：管理制度不健全管理制度不健全,不完善不完善管理监督不严管理监督不严,执行查对制度、交接班制度不到位执行查对制度、交接班制度不到位护理人员编制不足护理人员编制不足,业务培训不到位业务培训不到位,职业道德教职业道德教育不够育不够物品、配备和放置物品、配备和放置如地面过滑致跌到如地面过滑致跌到床旁无护栏造成坠床床旁无护栏造成坠床热水瓶放置不当致烫伤热水瓶放置不当致烫伤各种消毒液未及时更换各种消毒液未及时更换消毒浓度不符合要求消毒浓度不符合要求病人多病人多,感染性病人与非感染性感染性病人与非感染性 病人同住一室病人同住一室 五五、护理风险防范措施护理风险防范措施病人防病人防跌倒跌倒安全作业安全作业病人防病人防坠床坠床安全作业安全作业病人防病人防压疮压疮安全作业安全作业病人病人管路管路安全作业安全作业病人病人用药用药安全等作业安全等作业安全作业安全作业病人病人识别识别安全作业安全作业病人药液病人药液外渗外渗安全作业安全作业病人病人冷疗冷疗安全作业安全作业病人防病人防烫伤烫伤安全作业安全作业病人防病人防误吸误吸安全作业安全作业约束约束安全作业安全作业老年老年谵妄谵妄安全作业安全作业转运转运安全作业安全作业六六、围手术期的护理常规和处置流程、围手术期的护理常规和处置流程并有效执行并有效执行 有患者围手术期有患者围手术期护理常规护理常规、评估制度评估制度与与处置处置流程流程对患者及家属做好对患者及家属做好术前、术后的解释和教育术前、术后的解释和教育工作与记录工作与记录执行围手术期护理常规、评估制度与处置流执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录程，有记录七七、临床护理技术操作常见并发症的、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范预防与处理规范有临床护理技术操作常见有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理并发症的预防与处理规范规范有护理技术操作有护理技术操作培训培训计划并落实到位计划并落实到位护理人员熟练掌握护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施常见技术操作及并发症预防措施及处理流程及处理流程将将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范规范”相关要求的手册发至相关要求的手册发至对应岗位的人员对应岗位的人员八八、有重点环节应急管理制度、有重点环节应急管理制度，紧急意外情况紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练的应急预案和处理流程，有培训与演练有重点环节应急管理有重点环节应急管理制度制度对重点环节：包括患者对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理采集、围术期管理、安全管理等有等有应急预案应急预案知晓知晓有有培训或演练培训或演练护理人员配制护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者化疗药、锐器处理、为隔离患者实实施治疗及护理时施治疗及护理时防护防护措施到位措施到位重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。的应急预案及演练成效明显，并持续改进。针对护理不良事件的改进措施针对护理不良事件的改进措施急诊科病人院内转诊流程急诊科病人院内转诊流程2024/9/2448人力资源管理辅导反 思风险无处不在风险无处不在人员、物品、设施、设备、环境、环节人员、物品、设施、设备、环境、环节加强细节管理加强细节管理保证护理安全保证护理安全加强流程管理加强流程管理规范安全作业规范安全作业第三部分第三部分患者安全患者安全案案例例不看病人，口头医嘱不看病人，口头医嘱有一患者甲状腺术后气紧，口头医嘱让护有一患者甲状腺术后气紧，口头医嘱让护士领病人到走廊溜达士领病人到走廊溜达3次，结果病人死亡次，结果病人死亡案案例例一位白喉患者住院，医嘱开出了白喉抗毒素。一位白喉患者住院，医嘱开出了白喉抗毒素。医院没有备用药，药库马上派人到医药公司取医院没有备用药，药库马上派人到医药公司取药，直接送到了病房。一周后，病人死亡。还药，直接送到了病房。一周后，病人死亡。还余下一盒多针没用完，护士就写了退方让病人余下一盒多针没用完，护士就写了退方让病人家属到药房退药。药房的药剂员一看药品和处家属到药房退药。药房的药剂员一看药品和处方不符，才发现：原来每天用的药竟然是破伤方不符，才发现：原来每天用的药竟然是破伤风抗毒素！风抗毒素！ 这次事故涉及到的人员有十多位。医药这次事故涉及到的人员有十多位。医药公司发药人，药库取药人，护士中接收药公司发药人，药库取药人，护士中接收药人，还有护士每天按医嘱排药，查对，加人，还有护士每天按医嘱排药，查对，加药的人都只看到了抗毒素三个字没仔细查药的人都只看到了抗毒素三个字没仔细查对是不是白喉的抗毒素。对是不是白喉的抗毒素。这么多人中只要有一个仔细一点，悲这么多人中只要有一个仔细一点，悲剧可能就不会发生了。可事实就是事实，剧可能就不会发生了。可事实就是事实，整整用了一个星期，没人查觉。且不说病整整用了一个星期，没人查觉。且不说病人用了白喉抗毒素会不会死亡，但白喉不人用了白喉抗毒素会不会死亡，但白喉不用白喉抗毒素绝对会死亡。一条生命就这用白喉抗毒素绝对会死亡。一条生命就这样在大家的疏忽中消失了！样在大家的疏忽中消失了！ 患者十大安全目标患者十大安全目标一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全目标五目标五特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全对对高浓度电解质、易混淆高浓度电解质、易混淆（听似、看（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特等特殊管理药品的使用与管理规章制度殊管理药品的使用与管理规章制度1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度特殊管理药品的使用与管理规章制度 严格执行严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品品等特殊药品的使用管理制度的使用管理制度有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的殊药品的存放区域、标识和贮存存放区域、标识和贮存方法的相方法的相关规定关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循相关员工知晓管理要求，并遵循符合符合100%改进的主要工作改进的主要工作 1、高危药品管理、高危药品管理根据药剂科根据药剂科“关于加强我院护理单元高危关于加强我院护理单元高危药品分级管理的通知药品分级管理的通知”，规范高危药品目，规范高危药品目录和管理措施。已规范贴高危药品标示。录和管理措施。已规范贴高危药品标示。“金字塔式金字塔式”的分级管理模式的分级管理模式。联系购进高。联系购进高危药品篮筐。危药品篮筐。2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求的药品贮存与识别要求 对对高浓度电解质、化疗药物高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混等特殊药品及易混淆的药品有淆的药品有标识和贮存标识和贮存方法的规定方法的规定对对包装相似、听似、看似包装相似、听似、看似药品、药品、一品多规或多一品多规或多剂型药物剂型药物的存放有明晰全院统一的的存放有明晰全院统一的“警示标识警示标识”（符合率符合率100%）相关员工知晓管理要求、具备识别技能相关员工知晓管理要求、具备识别技能3处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序并由转抄和执行者签名确认并由转抄和执行者签名确认所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序核对程序，并有转抄和执行者签字，并有转抄和执行者签字有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，一摆药，护士护士按照规范实施发药，确保按照规范实施发药，确保给药安给药安全全开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用有静脉用药调配与使用操作规范及输液反有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行核对程序应应急预案。正确执行核对程序90%（100%）建立药品安全性监测制度，发现严重、不建立药品安全性监测制度，发现严重、不良事件应及时报告并记录良事件应及时报告并记录临床药师为医护人员、患者提供合理用药临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务咨询服务（首药）（首药）案案例例给病人做青霉素皮试，已经过了给病人做青霉素皮试，已经过了20分钟，皮丘分钟，皮丘发白不消退，与往常做的皮试不一样。发现皮发白不消退，与往常做的皮试不一样。发现皮丘发白，张力很大，似乎就要破溃，与周围皮丘发白，张力很大，似乎就要破溃，与周围皮肤边界清楚。肤边界清楚。我说：我说：“你确定是用青霉素做的皮试吗？你确定是用青霉素做的皮试吗？”她说：她说：“是啊，你看我配皮试的药物和皮试液还是啊，你看我配皮试的药物和皮试液还放在治疗盘里。放在治疗盘里。”我跟她到了治疗室，一眼看见治疗盘内还未丢我跟她到了治疗室，一眼看见治疗盘内还未丢弃的氯化钾安瓿，她张口结舌。弃的氯化钾安瓿，她张口结舌。我们立即用我们立即用4号半针头抽出皮丘内的液体，并号半针头抽出皮丘内的液体，并用硫酸镁湿敷，第二天就痊愈了。用硫酸镁湿敷，第二天就痊愈了。追查原因时追查原因时护士说氯化钾是从护士说氯化钾是从0.9%NS的盒子里拿出来的盒子里拿出来的，因此，除了护士被定差错外，护士长和的，因此，除了护士被定差错外，护士长和药品管理责任人因药品管理不到位，也受到药品管理责任人因药品管理不到位，也受到了处罚了处罚建议：建议：1.特殊药品（如用于抢救有机磷农药中毒的特殊药品（如用于抢救有机磷农药中毒的10mg/2ml/支的阿托品、支的阿托品、10%氯化钾等）、氯化钾等）、麻醉药品、精神药品、冷藏药品、危险药品，麻醉药品、精神药品、冷藏药品、危险药品，应特殊管理，与一般药品分开存放。应特殊管理，与一般药品分开存放。2.严格执行查对制度，不要想当然严格执行查对制度，不要想当然用药差错案例用药差错案例法国：粗心护士打错针致病人死亡获刑法国：粗心护士打错针致病人死亡获刑新华网巴黎月日电（记者新华网巴黎月日电（记者尚栩）法国杜省一名护士因给病尚栩）法国杜省一名护士因给病人打错针致病人死亡，日被当地轻罪法庭以人打错针致病人死亡，日被当地轻罪法庭以“过失杀人过失杀人”罪将这罪将这名护士判处个月监禁，缓期执行名护士判处个月监禁，缓期执行据当地媒体报道，年月，这名岁的女护士将可致人据当地媒体报道，年月，这名岁的女护士将可致人死亡的氯化钾误当成氯化钠，注射给了一名多岁的肺癌患者，死亡的氯化钾误当成氯化钠，注射给了一名多岁的肺癌患者，虽然这名护士很快就意识到了自己的错误，但为时已晚，这名患者虽然这名护士很快就意识到了自己的错误，但为时已晚，这名患者仍不幸死亡仍不幸死亡（10倍剂量、改变途径）倍剂量、改变途径）用药安全用药安全正确的时间正确的时间正确的用药正确的用药正确的剂量正确的剂量正确的途径正确的途径正确的病人正确的病人正确的观察正确的观察一位死于札幌市某家医院的患者死因查明。一位死于札幌市某家医院的患者死因查明。某日早晨，护士在为这位某日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于给药后吸衰竭，于给药后1h死亡。死亡。（日本）一位患脑神经系统疾患的（日本）一位患脑神经系统疾患的17岁女性岁女性患者在某医院酒精中毒死亡。原因如下：患者在某医院酒精中毒死亡。原因如下：_月月_日日18点，一位护士发现该患者使用点，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。便予以更换。该护士错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各该护士错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于症状且病情急剧恶化时，一位护士于_月月_日日23点才解明原因。点才解明原因。时间已过了时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约之手，加入的酒精约600700ml，由于未能，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。问题问题制度？流程？制度？流程？监督监督？管理？管理？护士责任心？护士责任心？不知？不会？不做？不知？不会？不做？目标七目标七防范与减少患者跌倒防范与减少患者跌倒坠床等意外事件发生坠床等意外事件发生1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生有防范患者跌倒、坠床的相关有防范患者跌倒、坠床的相关制度制度，并体现，并体现多部门协作多部门协作对住院患者跌倒、坠床对住院患者跌倒、坠床风险评估风险评估及根据病情、及根据病情、用药变化用药变化再评估再评估，并在病历中记录主动告知，并在病历中记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录记录医院环境有防止跌倒安全医院环境有防止跌倒安全措施措施，如走廊扶手、，如走廊扶手、卫生间及地面防滑卫生间及地面防滑对特殊患者，如对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等等相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序程序有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%（100%）2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度处理预案与工作流程处理预案与工作流程有患者有患者跌倒、坠床跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程处置预案与工作流程患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率晓率95%根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全完善防范措施，保障患者安全目标八目标八防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生1有压疮风险评估与报告制度有压疮风险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范有压疮诊疗及护理规范 有有压疮风险评估与报告压疮风险评估与报告制度、工作制度、工作流程流程。有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率90%（100%）2落实预防压疮的有效护理措施落实预防压疮的有效护理措施有预防压疮的有预防压疮的护理规范及措施护理规范及措施护理人员掌握操作规范护理人员掌握操作规范落实预防压疮措施，落实预防压疮措施，无无非预期非预期压疮事件发生压疮事件发生高风险患者高风险患者临床实践指南临床实践指南Braden压疮危险因素评分表压疮危险因素评分表Norton压疮危险因素评分表压疮危险因素评分表waterlow压疮危险因素评分表压疮危险因素评分表易发部位：易发部位：采取措施采取措施指导要点指导要点有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程报告制度与流程有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训教育和培训有有途径途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件便于医务人员报告医疗安全（不良）事件重大医疗不良事件报告率为重大医疗不良事件报告率为100%，医疗事件漏报率为，医疗事件漏报率为10%（5%、3% ）医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%有有指定部门统一指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件收集、核查医疗安全（不良）事件有指定部门向有指定部门向相关机构相关机构上报医疗安全（不良）事件上报医疗安全（不良）事件对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施措施建立院内网络建立院内网络医疗安全（不良）事件直报医疗安全（不良）事件直报系统及数据库系统及数据库持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率漏报率目标九目标九妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解解（） 定期分析定期分析安全信息。安全信息。对重大不安全事件进行对重大不安全事件进行根本原因根本原因分析。分析。利用信息资源加强管理，实施具体有效的利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。改进措施。对改进措施的执行情况进行评估。对改进措施的执行情况进行评估。应用安全信息分析和改进结果，持续完善应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范和优化医院患者安全管理方案或制度规范2有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动良）事件报告系统网上自愿报告活动 建立有医务人员建立有医务人员主动报告的激励机制主动报告的激励机制，激励措施有效，激励措施有效执行执行对不良事件呈报实行对不良事件呈报实行非惩罚制度非惩罚制度严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规定严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规定使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接安全（不良）事件报告系统建立网络对接3将安全信息与医院实际情况相结合将安全信息与医院实际情况相结合从医院管理体系、运行机制与规章制从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有大不安全事件要有根本原因分析根本原因分析。定期分析医疗安全信息，利用信息资定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。源改进医疗安全管理。分分类类生物安全生物安全理化安全理化安全医疗废物安全医疗废物安全社会心理因素安全社会心理因素安全工作场所暴力安全工作场所暴力安全第四部分第四部分护士职业安全护士职业安全一一生物安全生物安全预防呼吸道传染预防呼吸道传染预防消化道传染预防消化道传染预防血液体液传染预防血液体液传染二二理化安理化安全全化学药物化学药物锐器伤锐器伤其他：噪音、放射、触电、污染气体、高其他：噪音、放射、触电、污染气体、高压气体、负重、运动性损害压气体、负重、运动性损害三三医院废物处理医院废物处理收集、包装收集、包装暂存暂存转运转运监督检查监督检查防护防护应急处理应急处理四四社会心理因素社会心理因素常见压力源：常见压力源：护理专业及工作方面护理专业及工作方面工作量及时间分配方面工作量及时间分配方面工作环境及资源方面工作环境及资源方面病人护理方面病人护理方面管理及人际关系方面管理及人际关系方面五五工作场所暴工作场所暴力力类型：类型：威胁、人身攻击、公然行抢劫、语言虐待、威胁、人身攻击、公然行抢劫、语言虐待、身体虐待、性骚扰等身体虐待、性骚扰等国际护士会促进并协助暴力国际护士会促进并协助暴力“零容忍零容忍”政策政策的制定的制定医患矛盾一直是把双刃剑，只不过，过去的钝剑医患矛盾一直是把双刃剑，只不过，过去的钝剑如今已经开刃。血案频发是积怨已久的爆发，也如今已经开刃。血案频发是积怨已久的爆发，也让医患关系在摩擦中凑合变得不再现实。也许，让医患关系在摩擦中凑合变得不再现实。也许，唯有政府归位，动体制之筋骨，才能最终让医生唯有政府归位，动体制之筋骨，才能最终让医生不再受伤，患者不再委屈。不再受伤，患者不再委屈。中国青年报记者统计了中国青年报记者统计了_年年-_年的年的17起恶起恶性伤医案件，但一审判决死刑的仅两起，被判无性伤医案件，但一审判决死刑的仅两起，被判无期徒刑的有期徒刑的有2人，有期徒刑的人，有期徒刑的4人。（人。（_年伤医年伤医案因基本未作出判决结果，未列入统计范围。案因基本未作出判决结果，未列入统计范围。记者注）记者注）2024/9/2494人力资源管理辅导反 思 个人能力相匹配的要求（无工作压力）个人能力相匹配的要求（无工作压力）高度的可预测性（工作安全和工作场所安全高度的可预测性（工作安全和工作场所安全)同事和管理人员的社会支持同事和管理人员的社会支持较多的教育、职业发展机会较多的教育、职业发展机会有意义的工作（职业身份）有意义的工作（职业身份）高度的影响力（自主性、日程安排控制、领导性）高度的影响力（自主性、日程安排控制、领导性）付出回报的平衡（报酬、承认、奖励）付出回报的平衡（报酬、承认、奖励）第五部分第五部分防范措施防范措施护理质量安全持续改进手册护理质量安全持续改进手册的建立和应用的建立和应用一、有护理质量与安全管理组织一、有护理质量与安全管理组织职责明确，有监管措施职责明确，有监管措施在医院质量与安全管理委员会下设在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理护理质量管理织织，人员构成合理、职责明确，人员构成合理、职责明确有年度护理质量工作有年度护理质量工作计划计划护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会定期定期召开会议召开会议工作计划落实到位工作计划落实到位设设专职人员专职人员负责护理质量管理，有考核记录负责护理质量管理，有考核记录对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施安全隐患自查上报表单安全隐患自查上报表单项项目目月例数月例数备注内容备注内容护士因素护士因素病人因素病人因素护患关系护患关系设施、设备因素设施、设备因素工作环境因素工作环境因素工作安排不合理工作安排不合理工作程序设置不合理工作程序设置不合理工作制度贯彻不力工作制度贯彻不力护理管理因素护理管理因素沟通、团队因素等其它沟通、团队因素等其它护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件原因分析及改进措施类别类别项目项目患者患者:心理因素心理因素生理因素生理因素人力人力:上班人数上班人数工作人员层级工作人员层级工作量工作量自身自身:理论水平理论水平技能水平技能水平服务意识服务意识心理状态心理状态生生理状态理状态制度执行力制度执行力流程执行力流程执行力护患关系：护患关系：环境：环境：硬件硬件:仪器仪器设备设备医疗材料医疗材料场地场地环境环境流程流程:相关性相关性操作性操作性推广性推广性制度制度:相关性相关性操作性操作性推广性推广性管理、沟通管理、沟通其他其他冰山理论露出水面的仅仅是冰山一角露出水面的仅仅是冰山一角一座浮于水面的冰山，露在水面上以上的只是其十分一座浮于水面的冰山，露在水面上以上的只是其十分之一，而另外之一，而另外90%是看不见得。当一艘巨轮撞到冰山是看不见得。当一艘巨轮撞到冰山的时候，很可能会遭受的时候，很可能会遭受和和泰坦尼克一样的厄运。泰坦尼克一样的厄运。无独有偶，国际航空界也有一个著名的海恩法则：无独有偶，国际航空界也有一个著名的海恩法则：“每每一起严重的航空事故背后，必然有近一起严重的航空事故背后，必然有近30起轻微事故和起轻微事故和300多起未遂事故先兆，以及多起未遂事故先兆，以及10000多起事故隐患多起事故隐患”，要消除一起严重的事故，就必须像发现并回避藏在水要消除一起严重的事故，就必须像发现并回避藏在水面以下的冰山那样，把这面以下的冰山那样，把这10000多起事故隐患控制住多起事故隐患控制住并消灭在萌芽状态。并消灭在萌芽状态。真正可怕的，并不是眼前发生的事故，而是更多潜伏真正可怕的，并不是眼前发生的事故，而是更多潜伏未知的隐患和威胁。未知的隐患和威胁。 控控制制控制：舵手（纠偏、调适）控制：舵手（纠偏、调适）前瞻控制：（预防控制、预备控制）前瞻控制：（预防控制、预备控制）精益管理：精益管理：谢谢！谢谢！