粘克可吸收医用膜北京瑞捷诺德医药信息技术有限公司2010年1月2日 第一部分 基础篇粘连基础知识粘连的概念l粘连是组织创伤后自我修复的生理过程，是组织修复过程中不可避免的现象。l手术后不良粘连是与组织修复无关的、不应有的组织/脏器连结或粘附，造成组织变形、阻塞、扭曲，引发严重后果。l术后不良粘连是有手术史以来国内外尚未解决的重要医学难题。粘连的形成l机体在物理、化学、生物（创伤、缺血、异物、感染等）刺激因子的作用下，肥大细胞释放出组胺、肝素等血管活性物质，间质细胞释放凝血活酶，使毛细血管通透性增加，血液中的纤维蛋白原渗出，转变为纤维蛋白沉积、凝固、机化，从而形成粘连。创伤 感染 异物 （物理、化学、生物性刺激）间皮细胞肥大细胞凝血活酶凝血活酶组胺组胺/ /肝素等肝素等毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加纤维蛋白原渗出纤维蛋白原渗出纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积粘连粘连粘连的形成纤维蛋白渗出。成纤维细胞在创伤面与周围组织之间形成纤维，并使纤维细胞增殖。纤维带稳固粘附创面和周围组织，纤维组织牵引创面外围组织，引发不良后果。粘连的危害l粘连是引起术后并发症的重要原因；l盆腔、腹腔手术后粘连发生率高达90%以上；l粘连性肠梗阻占机械性肠梗阻病因的60%左右；l15-20%的不孕患者是由腹盆腔手术后粘连所致；l粘连使二次手术的难度与风险大大增加；l约5 %的患者因粘连直接导致再次手术；粘连的危害l大部分轻、中度术后腹腔粘连患者存在不同程度的慢性腹痛、腹胀、腹泻、便秘、消化不良等症状，导致体质明显下降，劳动能力显著减弱；l女性盆腔术后粘连患者存在慢性盆腔疼痛、下腹坠胀、尿频尿急、性交痛等，严重影响患者的生活质量；l甲状腺术后可因粘连压迫喉返神经，导致声音嘶哑；l脊柱手术可因粘连压迫脊神经根，致术后根性疼痛；l肌腱粘连造成肢体屈曲功能不全，并牵扯刺激神经；l椎板切除术后的硬膜外粘连，导致手术失败；粘连的处理l临床上对轻、中度粘连患者无法处理，粘连造成的痛苦与危害伴随患者终身；l对严重影响功能或危及生命的粘连，需要二次手术松解粘连部位；l松解术后70%以上的患者将会再次发生粘连，形成恶性循环；粘连的预防l外科领域一直非常注重对粘连的预防：l腹腔灌洗去除纤维蛋白渗出物；l应用抗凝剂、抗炎剂预防纤维蛋白沉着；l嘱咐患者尽早活动、使用蠕动刺激剂促进肠蠕动；l提高手术技巧缩小手术切口、彻底止血、减少对组 织的刺激、加快手术速度粘连的预防l使用防粘连产品l临床认为理想的防粘连产品-l生物相容性好l可靠的安全性l有确切的防粘连效果l可降解，无体内蓄积l使用方便，操作简单第二部分 产品篇 粘克简介粘克简介l基本情况l粘克可吸收医用膜聚乳酸防粘连膜；l粘克以乳酸为原料， 采用现代生物材料聚合与成膜技术制成， 完成相应功能后可被降解吸收， 医用生物材料； 临床上用于预防手术后不良粘连;l粘克类医疗器械，国家医疗器械目录号： 6864-01（可吸收性止血、防粘连材料）l粘克2006年12月获国家食品药品监督管理局批准 （国食药监械准字2006第3641181号）粘克防粘连原理l屏障作用l粘克为柔性透明薄膜，具有一定的机械强度，植入体内后，能在预期的时间内保持膜的形态，将手术创面与邻近器官组织隔离，以效避免处于愈合过程中的创面与周围组织直接接触，从而可有效防止不良粘连的发生。l随着创面的愈合，纤维增生渐趋静止，粘克按照设计的时间被降解吸收，临时屏障消失而没有任何残留与蓄积。粘克防粘连原理l支架作用l在手术创面部位植入粘克后，创面边缘的上皮细胞以膜为支架爬行生长，加快了创面的上皮化进程，缩短了纤维增生的时间，并且使形成的瘢痕平整光滑，粘连更加不易发生。 粘克的支架作用粘克防粘连原理l粘克的屏障时效粘克的降解时间l粘克的降解时间根据不同部位创面修复所需的时间而设计。l不同规格粘克的降解时间为：l脏器用：保持屏障作用4周，2个月降解完毕l肌腱用：保持屏障作用6周，3个月降解完毕l骨科用：保持屏障作用8周，4个月降解完毕l在实际使用中，相同规格的产品在不同的个体及植入部位，因供血状况、机体内环境的不同，使粘克的降解时间产生一定的差异。l应根据不同的手术或创面选择不同规格的粘克产品。粘克的降解时间l聚乳酸以L-乳酸和D,L-乳酸两种化学形式存在。l这两种聚乳酸合成聚乳酸共聚物。l可通过对聚乳酸分子量及共聚体配比的调节，使共聚物具有期望的强度、机械性能和降解速率。 通过调整聚乳酸的分子量和共聚体的配比，控制降解时间。n 现代生物合成技术，保障降解时间的可控性 粘克的降解过程分为两个阶段： 水解过程：聚乳酸材料在体液（水）的作用下，聚合物共聚链断裂，材料的机械强度减弱。水解作用进一步将长链变成短链，直到降解为小分子乳酸单体。 酶解代谢过程：小分子乳酸单体在肝脏被代谢成二氧化碳和水，并通过呼吸和排泄系统排出体外。大分子聚乳酸大分子聚乳酸单体乳酸单体乳酸丙酮酸丙酮酸小分子聚乳酸小分子聚乳酸 COCO2 2+H+H2 2O O 粘克的降解过程三羧酸循环粘克的安全性l材料l粘克的使用材料乳酸为人体固有的物质，与人体紧张性活动时产生的乳酸相同，能被人体完全代谢，无蓄积。l乳酸在医药领域已得到长期、广泛的应用。l聚乳酸材料经FDA认可，用于医学临床、生物工程和药物载体等多个领域。l以聚乳酸为材料制成的医用产品有芬兰Bio-fix公司、日本Grand fix公司的可吸收骨钉及缝合线，美国Johnson 公司缝合线、美国SurgiWrap公司可降解抗组织粘连膜等，证明是极其安全的。粘克的安全性l粘克的生物安全性评价l溶血l根据GB/T14233.2中方法，使用医用聚氯乙稀为对照材料，用分光光度计测定各试管吸光度。取样面积为60cm2。l结果：粘克的溶血率为0.26，医用聚氯乙稀溶血率为0.65。粘克的安全性l细胞毒性l根据GB/T16886.5中浸提液方法，分别检测O.D值和细胞相对增值率。结果：100粘克浸提液培养24h后，细胞呈梭形生长良好。粘克浸提液浓度O.D值相对增值率结果评价1000.518104%无细胞毒性500.578110.2%100.542108.9%阴性对照组0.485100%阳性对照组0.22545.8%粘克的安全性其他安全性评价项目： 急性全身毒性 阴性 皮肤致敏 致敏率 0% 皮内刺激 无 微核试验 阴性 Ames试验 阴性 染色体畸变 阴性第三部分 临床篇粘克的临床应用临床应用普外科l41例普外科手术临床观察情况（其中8例再次手术） （成都军区总医院临床验证报告） l病种： 胆结石、阑尾炎、结（直）肠癌、胃溃疡、腹疝等l观察指标：l肠梗阻症状、体征及X线表现 l肠功能恢复与肠鸣音情况l再次手术时原覆盖区粘连情况 l结果：l 各组临床防粘连效果统计 l 优 良 可 差 合计 优良率 总有效率 l n % n % n % n % n % %l试验组 15 68.2 4 18.2 3 13.6 0 0 22 86.4 100.0l对照组 11 57.9 3 15.8 3 15.8 2 10.5 19 73.7 85.9 P0.05 P0.05临床应用普外科l8例再次手术粘连情况观察l本组病例中，共计8例再次手术。其中大肠癌6例，结肠穿通伤2例，均轮流进入试验组和对照组。8例均于术后4周经肠道准备后再次手术，其中瘘口关闭术4例，Miles术2例，左、右半结肠切除术各1例。术中发现：膜无移位，但已降解成大碎片。l两组切口下创面及瘘口周围粘连情况如下： 组别切口下（级）创面（级）造瘘口周围（级）000试验组410004100032000对照组002100001200012临床应用普外科l预防甲状腺手术后神经、血管粘连 l本组病例：共14例，甲状腺腺瘤6例，甲状腺癌5例，结节性甲状腺肿3例；l手术方法：甲状腺腺瘤行包块局部切除术，结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除术，甲状腺癌行根除术及颈淋巴结清扫。术毕，冲洗创面，根据术式选用适当型号的膜，分别贴放于甲状腺床、气管和/或对侧甲状腺表面、皮瓣下、颈内静脉、颈总动脉及迷走神经之间，酌情放置引流，逐层缝合。l观察项目：切口愈合、皮瓣情况（柔软性、滑动、弹性）等组 别例数痊 愈显 效有 效无 效显效率总有效率n%n%n%n%试验组7685.7114.30000100100对照组7342.9228.6114.3114.371.485.7P0.01 P0.05普外科手术l在关闭腹腔前，将粘克置于创面及/或切口腹膜下，使创面与周围组织及腹壁手术区域与脏器之间形成一个屏障。放置时膜尽量最大化覆盖创面，酌情固定。腹疝修复术粘克在腹腔镜胆囊切除术中使用一、将粘克卷成桶状用止血钳夹住二、将粘克将送入腹腔三、将膜放置于胆囊床四、粘克展开于胆囊床普外科手术使用范围l不同手术建议覆盖区域术式建议覆盖区域阑尾切除术回盲部胆囊切除术胆囊床、肝门胃大部切除术吻合口、肝左叶脏面、胰腺表面胃癌根治术同上左、右半结肠手术吻合口、侧腹膜直肠、乙状结肠手术盆底侧腹膜甲状腺腺叶切除术甲状腺床、气管、对侧甲状腺全甲状腺切除术甲状腺床、气管颈清术颈总动脉、颈内静脉迷走神经临床应用-妇产科l子宫肌瘤切除手术l附件切除手术l子宫切除手术l卵巢切除手术l剖腹产手术临床应用妇产科100例妇科手术临床观察 （赵玉梅等 中国优生与遗传杂志 2008.163）病种：子宫肌瘤、卵巢巧克力囊肿、慢性盆腔炎伴盆腔炎性粘连、 输卵管积水等。结果： 组别 例数 腹 痛 盆腔积液 妇检异常 有 无 % 有 无 % 有 无 % 观察组 60 1 59 1.7 0 60 0.0 2 58 3.3 对照组 40 6 34 15.0 5 35 12.5 7 33 17.5 P0.05 P0.05 P0.05 子宫肌瘤切除手术l切除肌瘤l常规缝合子宫各层l用0.05毫米厚的粘克覆盖在浆膜面的切口缝合处l在粘克的四角分别进行固定输卵管粘连手术l分离粘连；l将粘克置于输卵管与粘连组织之间，隔离开粘连面；l视具体情况，可以将粘克固定在相邻的盆腔壁，也可以将粘克固定在输卵管壁；子宫切除手术l常规切除子宫；l将粘克铺置于盆腔底部，覆盖创面，面积不够时可拼接；l将粘克的边角作适当固定；粘克在骨科的使用l肌腱吻合术的使用l脊柱椎间盘手术l关节畸形的矫治临床应用-肌腱手术l56例（102腱）肌腱损伤防粘连效果观察l 黄启顺等 中华创伤骨科杂志 2005（7）10l评价方法：屈肌腱修复后的功能用TAM系统评定法判定；伸肌 腱功能恢复用Miller分级法评定l 组别 例数 肌腱数 优 良 可 差 优良率%l 观察组 36 56 40 12 4 0 92.86l 对照组 20 46 31 10 3 2 89.13l P0.05l 结 论：聚乳酸防粘连膜可有效防止肌腱粘连。临床应用-肌腱手术l42例（96腱）肌腱修复防粘连效果临床报告 l 刘君 等 生物骨科材料与临床研究 2004.（1）.6l评价方法：屈肌腱修复后的功能用TAM系统评定法判定；伸肌 腱功能恢复用Miller分级法评定l 组别 例数 肌腱数 优 良 可 差 优良率%l观察组 20 51 27 22 2 0 96.08l对照组 22 45 6 17 16 6 51.11l P0.05l结结 论：聚乳酸防粘连膜可有效防止肌腱粘连。论：聚乳酸防粘连膜可有效防止肌腱粘连。肌腱吻合术的使用l吻合肌腱l用适当规格的粘克隔离吻合口l注意粘克的宽度距吻合口在12厘米之间。l包裹肌腱以后，粘克的远端和近端都需要进行固定。l如果肌腱无腱鞘，可将粘克直接固定在肌腱。l如果腱鞘存在，可将粘克固定在腱鞘。肌腱吻合术的使用1、术毕，彻底止血，冲洗创面后用干纱布吸尽创面水分2、取适当型号的膜，包裹游离部分的肌腱，将膜的上下端缝合固定于腱鞘即可。3常规缝合临床应用-椎板切除术l38例椎板切除术防粘连效果观察 成都军区总医院 临床验证报告l观察指标：术前症状缓解、直腿抬高试验、腰椎活动度、神经功能 恢复等l疗效评定：1994年中华骨科学会脊柱外科组制定的手术疗效标准 l 组别 例数 优 良 可 差 优良率%l 观察组 20 17 2 1 0 95.00l 对照组 18 9 6 2 1 83.33 P0.05l结论：可吸收防粘连膜预防椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连的效果明确。椎板切除术l术毕，冲洗创面，选用适当规格的膜（0.2），将膜贴放于骨缺损及脊神经根处，使其将硬脊膜、脊神经根与周围组织分开，视情况放置引渡，逐层缝合。 l需要时，选择0.05毫米厚的粘克，包裹脊神经根。临床应用-关节畸形矫治术l26例关节矫治术防粘连效果临床观察 黄 珩 等 中国骨与关节损伤杂志 2006.（21）.4.l26例膝关节屈曲受限病例，因下肢骨折及膝关节滑膜炎所致，膝关节活动范围为100-200或00-50l经股四头股成形术并应用防粘连膜后，关节功能效果：l 优：例-膝关节能主动伸直，屈曲13001400；l 良：15例-膝关节能主动伸直，屈曲12001300；l 一般：5例-膝关节能主动伸膝较正常差100-200，被动伸膝可 接近正常，屈曲11001200；l 结论：防粘连膜用于关节矫形术效果显著。关节畸形矫治术l分离局部粘连l将粘克放置于粘连部位与骨膜或者关节囊之间l将粘克缝合固定在骨膜或者关节囊关节畸形矫治术剥离粘连面，将膜置于骨膜与肌腱（肌肉）之间膜覆盖住粘连面，将膜的四角固定于骨膜上。第四部分 市场篇粘克的市场推广一、粘克的主要特点是什么？l粘克是由聚乳酸制成的新型防粘连产品；l粘克主要通过物理屏障作用防止粘连形成，在完成防粘连功能后被人体自行降解吸收；l粘克的最终降解产物为CO2和H2O，无蓄积、无残留；l粘克的降解时间和速度是可以控制的，以适应不同组织和部位的修复需要；l粘克的安全性非常可靠，聚乳酸材料已经FDA批准用于人体；l临床资料证明，粘克的防粘连效果确切；l粘克使用方便；二、粘克有哪些规格？价格是多少？l产品规格与价格：序号用 途规格(毫米)单位零售价1脏器手术（腹腔、盆腔、胸腔）DH-KYM-A （1401400.05）张13202DH-KYM-B （140600.05）张8003DH-KYM-E （70400.05）张6504肌腱手术（肌腱修补等）DH-KYM-C ( 50500.05)张13405DH-KYM-D ( 40200.05)张8806骨科、脊椎手术DH-KYM-F ( 50500.2)张18007DH-KYM-G* ( 50300.2)张1350三、粘克的目标科室有哪些？l普外科（肝胆外科、泌尿外科）l骨科（手外科、脊椎外科）l妇产科（妇科、产科）l肿瘤科l胸外科l神经外科l四、粘克的临床使用方法是怎样的？l1、根据手术部位和范围，选择适当规格的产品l2、按常规手术暴露损伤部位，在作完修复手术后彻 底清理创口和止血l3、根据创口形状稍作修剪，将产品覆盖/包绕于创 伤部位，以阻隔周围组织的直接接触l4、根据需要，酌情缝合或镊夹固定l5、常规关闭创口，术后常规抗感染，创口无需特殊 处理五、粘克使用时的注意事项有哪些？l使用前仔细检查包装，如发现小包装有污染、破损时严禁使用。l本品为无菌产品，应严格无菌操作，打开包装后应及时使用。l创面有活动出血、坏疽穿孔或脓性感染的情况禁用。l放置粘克时，应考虑不影响引流。l单层覆盖创面即可，多余的应剪除，避免多层折叠/包绕六、粘克的不良反应有哪些？l个别患者使用后偶感不适，出现局部酸胀感，是聚乳酸降解所致，无需处理，一周内可自行消失。l目前未见不良反应报道。七、粘克的保质期和贮存条件怎样？l保质期2年l干燥、通风、清洁环境下保存l1、如果贮存于冰箱，应放置410的冷藏室，但从冰箱中取出时应尽快使用；否则，产品会因温差的改变，吸收空气中的水份而产生降解。l2、本产品尤其要保持贮存温度的均衡，杜绝反复在温差大的环境中贮存，比如在冬、夏季节在汽车内过夜存放。 八、粘克的价格和大小为什么不成比例？l粘克的价格遵循成本导向原则，结合市场情况和消费者的承受能力，综合制定。l成本的价格主要取决于聚乳酸的生产成本。l不同用途粘克的聚乳酸分子量是不同的，用于肌腱、骨科的产品需要降解的时间长，聚乳酸的分子量高，成本也高，因而价格相对会高；脏器用的产品聚乳酸分子量低，成本也低，价格便较低。第五部分 同类产品其他防粘连产品介绍一、迪康柔性可吸收医用膜l生产商：成都迪康公司l材料：聚乳酸l性状：白色织物状薄膜l特点：超高分子量、白色、柔软l缺点：降解时间、不透明、铺展性差、易成团状、 不能缝合、不能二次放置l价格：混乱l市场操作：反复二、诺奇l生产商：重庆永通公司l材料：聚乳酸/聚乙醇酸共聚物（PGLA）l特点：可自行伸展，质地较脆，l缺点：易破碎； 代谢产物羟基乙酸，易导致无菌性炎症l市场：上市时间短，临床资料少；疗效/安全性有待进一 步观察。三、聚乳酸凝胶l产地：河北石家庄l成分：聚乳酸l剂型、包装：凝胶剂，注射器装l用法：注射器推注于局部，用手或器械涂抹l缺点：不易涂抹均匀，剂量难控制，降解时间难 把握，从而影响防粘连效果l价格：缺乏应用的操作空间四、泰绫l生产商：北京弘神生物技术公司l成分：植物再生纤维素l正式名称：可吸收性止血绫l宣传功效：止血、防粘连、促进愈合、抑菌l吸收时间：7-10天l定位模糊，宣传夸大其词，自相矛盾l防粘连机理：l生物阻隔作用；l止血，减少细胞渗出；l抑制成纤维细胞生成，降低纤维蛋白产生，促进其吸收；l促进创面组织产生透明质酸、促进组织愈合；促进创面表皮细胞再生；五、壳聚糖（粘停宁、百菲米）l生产商：烟台万利、北京百利康l成分：甲壳素提取物（几丁糖、壳聚糖）l降解时间：5-7天l生物源产品l2008年10月因群发性结膜炎被国家药监局叫停l重新报批：来源可追朔、病毒处理二个门槛难于逾越其他：液体类产品l透明质酸、粘连平、术尔泰等等l冲洗作用为主，其他机理不明确l在创面局部的留驻时间短，随体位改变，被引流出体外，防粘连效果不理想l价格吸引力不大第六部分 产品展示产品展示l粘克产品单包装打开外包装，取出无菌纸塑初包装小袋。l打开纸塑初包装小袋，取出Tyveck内衬。产品展示l谨慎打开内衬， 取出粘克膜。产品展示l包装l一个纸盒单包装内装一张粘克可吸收医用膜，一个中包装盒内装10个单包装，一个大包装内装10个中包装。 北京瑞捷诺德医药信息技术有限公司