肝脏肝脏 胆系胆系 胰腺胰腺 脾脏脾脏中南医院CT室 张在鹏概述器官功能常见病种检查技术影像观察与分析疾病诊断第一节 肝脏一 、检查技术X线检查：平片/肝动脉造影（DSA） 门静脉造影USG检查：CT检查检查：CT平扫/增强扫描MRI检查检查：平扫/增强(Gd,SPIO)/MRACT检查平扫：部位，范围，胃肠对比剂， 扫描参数：层厚/距，螺距增强扫描： (三期/多期扫描) 扫描必要指征：平扫异常/正常者 对比剂：剂量，流率*（2-3ml/S)， 扫描时机：20-25S/50-60S/110S增强的意义(肝脏病变)*病变*MRI检查平扫: 轴位+冠状位 膈顶-肝下缘 SE序列*(T1WI/T2WI)+FSE抑脂/梯度回波序列增强扫描: 对比剂:GdDTPA(钆-二乙三胺五乙酸) 多期扫描: 血管增强追踪扫描(CE+MRA) SPIO(超顺磁铁氧化物)-用于T2WI序列二. 影像观察与分析（一）、正常影像学表现X线检查：平片，膈肌，结肠-肝*外形轮廓血管造影：肝A造影 门V造影 肝V（-）*选择性腹腔动脉造影DSA正常肝固有动脉及其分支肝内病变正常影像学表现2CT: 形态/轮廓 大小/径线/比例 密度:55-75HU 血管: 增强表现:血管及肝实质经线测量1，矢状线经IVC右缘（右/尾横径）2-3:11*CT值55-75HU正常CT解剖1增强CT（动脉期）增强CT动脉期CT增强（门脉期/平衡期）门脉*期平衡期（肝实质#强化）*#正常影像学表现3MRI: 1.肝脏形态轮廓大小同CT（横断面） 2.冠矢状位,形态大小,肝叶段. 3.肝实质均匀信号:T1WI等,T2WI低 4.增强: T1WI增高 5.肝血管:l流空效应-黑色流空信号-SE-T1WI无信号,T2WI多为高信号(不同序列可呈极低信号) 6.胆管:长T1长T2（水样信号） 7.梯度回波GRE（或FE）序列;增强后血管成像，血管呈高信号平扫：SE序列(T2/T1WI)T2WIT1WIMRI冠状位T1WIT2WI+抑脂*肝静脉*(二) 基本病变表现1.大小与形态异常:增大/缩小 X线:上、下缘 CT:层面数,肝裂宽度,间距,径线2.边缘与轮廓异常: 浅表结节或肿块外凸,锯齿状波浪状大小与形态异常下腔静脉淤血肝脏增大（左叶及尾叶显著*,*）肝脏缩小*并肝癌*边缘与轮廓异常边缘僵硬轮廓不整3.肝弥漫性病变3.肝弥漫性病变: 大小改变 CT:密度变化-部位,形态,程度（范围-叶、段）高低混杂密度 MRI:信号变化-脂肪性， 色素沉积CASE,脂肪肝CT密度弥漫性减低*,而血管呈高密度影-脂肪肝MR，T1WI含脂肪区呈高信号(*)*弥漫性病变(CT平扫与增强)肝炎病例(鉴别于弥漫型肝癌低密度小灶为病变,强化不显4、*肝的局限性或占位性病变病变种类常见：肝囊肿，脓肿，寄生虫，肿瘤(四肿)；血管造影：肝血管增粗或受压，病变血管染色或充盈缺损。CT平扫：单发或多发低密度肿块，圆形或类圆形，肝D*水；高密度少（出血钙化），境界清楚或模糊 增强CT:不同的强化方式*MRI：大小形态数目边缘类似CT。信号不同：低等高混。一般为长T1长T2。 增强:与CT类似。5、肝血管异常（血管造影、CE+CT/MRI）包括：肝A肝V门V。(流入部分-血管网-流出部分）肝血管增粗、变细；血管浸润、狭窄或阻塞；A-V漏（动脉早显影）；门V充盈缺损具体：肝硬化并门V高压-肝A细而扭曲，门V粗而扭曲，V（肝/门）血栓（充盈缺损）。 肝肿瘤-血管增粗，肿瘤病理血管（粗细不等，走向混乱，扭曲血管团），AV漏 MRI:平扫-门V癌栓（T1WI低或略高，T2WI高），增强-充盈缺损+门V增粗（三）、比较影像学1、X线平片：价值非常有限（大小，密度差限制）2、血管造影：创伤，介入时应用3、US：临床筛选囊性病变 彩色多普勒血流显像4、CT：最常用。高的密度分辨率；SCT病变鉴别与血管显示5、MRI：多方位成像，更多的诊断信息 增强/SPIO三、疾病诊断（一）、肝脓肿 临床病理 影像学表现：X线、USG、CT、MRI 诊断与鉴别诊断：肝脓肿临床病理肝组织局限性化脓性炎症细菌/阿米巴-血循环入肝，溶组织酶，激发炎症-形成空腔单房多房，单发多发局部及全身反应肝脓肿影像学表现X线平片：右膈膨隆，含气脓腔影肝A造影：血管受压移位；新生血管及血管染色（脓壁及其周围）；脓腔无染色US：CT：平扫:低密度肿块,圆形/类圆形 脓腔:密度均匀/否,CT值肝水之间 气体(气泡或液平) 脓壁:环形,密度界于肝/脓腔 急性期:周围水肿带CASE(早期，炎症局限化,脓肿形成中）CASE（典型）CASE（典型,含气脓肿，更低密度区）CASE（巨大低密度腔）病变脓肿表现(CT)增强CT:脓肿壁明显强化, 脓腔及周围水肿带无强化- 构成“环征”(三者构成) 脓肿特征:环征+气泡MRIMRI: 脓腔均匀/否，长T1,极长T2信号 脓壁,T1WI高于脓腔低于肝实质(稍高信号-晕环征) 周围水肿长T2 CE+:Gd-DTPA,环形强化脓肿（MRI）T2WIMRIT1WICE+及延迟像*延迟增强扫描增强扫描诊断与鉴别CT和US-肝脓肿首选首选方法MRI-反映各期病变,疗效观察较高价值细菌性/阿米巴:均为厚壁囊性病变,均具典型表现 鉴别有赖临床(WBC及比例细菌性)肝癌:早期肝脓肿(炎性反应,AFP,治疗复查)不典型肝脓肿,易误为肝癌(二) 肝海绵状血管瘤临床与病理影像学表现* 肝动脉造影 USG CT*-增强CT重要性 MRI*临床病理良性肿瘤,常见女性好发,4-5倍,30-60岁临床可无症状,体检发现,巨大者/破裂90%单发,2-200mm,直径大于10cm为巨大扩张的血窦,内衬单层的血管内皮细胞;血窦+纤维不全分隔构成海绵样结构.血液血栓钙化影像学表现X线:肝动脉造影:供血A粗大,血管弧形“抱球征”; 早期动脉相“树上挂果征”;静脉相-肿瘤染色,直至肝实质后期,全过程表现“早出晚归”显影快消退慢.US:多为强回声（DSA）-动脉期DSA静脉期,对比剂弥散,范围增大 黑色范围增大 CT检查(血管瘤)低密度肿块，CT值约30HU,良性特征CE+:动态CT/SCT多期扫描（快+快+长）动脉期:20-30S(注药后),边缘斑块或结节状强化,高于肝脏接近血管门脉期:50-60S,强化灶融合并向心扩展延长:5S-10S,均等密度.即“早出晚归”CT诊断标准:平扫+增强+延迟延迟扫描,病变强化*MRI检查(血管瘤)病理本质:血窦为慢流血,MRI有特征T1WI:均匀低信号T2WI:均匀高信号,随回波时间延长信号增高-“灯泡征”增强: T1WI,类似CTCASET2WI,病灶高信号CASE 2T1WIT2WI血管瘤,增强(CE+),病灶信号增高*诊断与鉴别诊断CT/US表现典型者,诊断容易90%病例CT可确诊加上MRI的灯泡征,US的肿瘤边缘裂开征,血管进入或贯穿征血管造影一般无用鉴别诊断：多血供的HCC或转移瘤 CE+：后者强化持续时间短（三） 原发性肝癌（PLC）临床与病理 90%为HCC，M，30-60yrs，乙肝肝硬化，症状体征，AFP（+） 病理三型： 巨块型/结节/弥漫型 (=5cm/5cm/5% 局灶性 弥漫性脂肪肝影像学表现CT最具价值平扫：肝密度减低，(5cm 胆囊缩小 胆囊壁增厚:D3mm,环形或局限性 单纯厚-胆囊炎（长T1长T2） 不规则厚- 胆囊先天变异（肝外，双）异常表现（增大/缩小）胆囊缩小并钙化、结石胆囊增大，颈管结石梗阻形态数目异常口服胆囊造影图：双胆囊*（double）*MRI，T2WI 胆囊*2、异常钙化灶： 胆囊结石，鉴别 X线平片：同心圆结石 CT：胆囊+胆管结石（数量，密度） 胆管结石的“靶征”/“新月征” MRI：均为低信号，充盈缺损3、胆管扩张： 先天性-单发或多发 ，梭形/囊状 后天性-阻塞/狭窄，全程扩张，“软藤征”，“枯枝征” 扩张的标准：肝内5mm,肝外10-11mm PTC/ERCP CT MRI基本病变PTC，胆管梗阻扩张4、胆管狭窄：最常见原因炎-石-瘤 上方胆管扩张 PTC/ERCP-管腔变细或中断 炎症：鼠尾状或漏斗状狭窄 结石或胆管癌：局限性向心/偏心狭窄基本病变5、充盈缺损：结石或肿瘤 PTC：圆形类圆形充盈缺损（不全阻塞）， “倒杯口”状充盈缺损（完全阻塞）-规则或不规则 CT直接显示：结石,胆囊/胆管肿瘤 MRI: 结石,胆囊/胆管肿瘤 MRCP(三) 比较影像学胆囊造影，少用PTCERCPUS-胆系（胆囊）首选，简便而敏感性高CT-胆系疾病定位定性更有效MRI/MRCP-定位定性最有效*三,疾病诊断胆石症（胆囊+胆管）与胆囊炎 临床与病理:原因(胆汁淤滞,感染) 胆汁成分析出,凝结 分类:胆-色-混 结石与炎症互为因果 症状与体征:腹痛，寒热，呕吐，墨非征影像学表现X线：阳性结石 阴性结石-PTC，ERCPUSCT：腔内高密度影，体位改变；靶征与半月征，并胆囊炎的征象。慢性胆囊炎：MRI：低信号/无信号；T2WI充盈缺损。 MRCP-结石本身+胆管扩张X线1平片，多发结石造影片，多发结石*X线-CASEPTC，多发结石*ERCP，胆囊内多发低密度影*CT：胆囊多发结石（不同成分）低密度中心，含胆固醇CT胆管结石肝门区胆管铸型结石*胆总管末端结石，点状致密影*环靶征MRI胆囊结石（混杂信号）T1WIT2WI(胆囊*内多发低信号）*胆囊炎影像学表现胆囊增大，直径5cm壁厚超过3mm并有明显强化且均匀周围有水肿带/液体潴留慢性胆囊炎：胆囊小而壁厚 钙化 增强可有强化CASECE+胆囊壁强化CASE胆囊壁增厚不均壁厚模糊慢性胆囊炎(壁钙化)诊断与鉴别首选US，X线的限度胆管结石-CT疑难:MRI/MRCP-确诊阴性结石DD:胆管狭窄 胆囊增大胆囊壁水肿（肝硬化患者.平扫及增强）胆囊增大原因-DD胰头占位病变(二)胆囊癌临床与病理:腺癌占70-90%,胆囊底或颈部; 80%浸润生长,余乳头状, 70%并结石, 临床:腹痛,黄疸,消瘦,肝大,包块影像学表现X线:PTC-胆管狭窄,充缺-梗阻（晚）动脉造影-胆囊动脉增粗*受压移位,狭窄变形,血管染色US:CT:胆囊可大可小 三种类型:壁厚型+腔内型+肿块型MRI:似CT壁厚+肿块 肝脏受累-长T2信号 淋巴结转移,胆道扩张CASE(胆囊癌局限性厚壁*)*CASE增强图CASE胆囊癌分期分型CT增强图,胆囊壁厚不均,不等厚胆囊癌(结节状病变*)*诊断与鉴别US+CT-最常用MRI,MRCP-多方位显示动脉造影-少用DD:肝癌 是否胆管受累,是否有门脉瘤栓 胆囊炎DD：胆囊癌累及肝脏*/胆管*MRCP*胆囊癌MRI*(三) 胆管癌临床与病理: 概念:肝外胆管癌(左右肝管以下),50%上段胆管 腺癌80%,鳞癌少 肿瘤形态:浸润型-引起狭窄 结节型+乳头型-管腔内生长临床表现:黄疸进行性,脂肪泻,陶土样大便,上腹包块,胆囊增大 胆管癌影像学表现PTC/ERCP 显示胆管癌胆管癌部位和范围: 浸润型胆管狭窄 (范围小,境界清楚) 结节/乳头型-充盈缺损(不整) 软藤征CT胆管扩张: 上-肝门部肿块 中下-胆囊增大+胆管末端壁厚/肿块 病变强化+淋巴结转移CT肝门区胆管癌*胆管癌（壶腹部*）*MRIMRI：似CT:长T1/长T2信号扩张胆管 较长T1/较长T2(不均)信号-病变MRCP:类似PTC-显示扩张胆管 间接显示肿块 显示胆管狭窄或阻塞胆管癌-MRI*平扫增强MRIT2WIT2WI抑制脂肪序列诊断与鉴别诊断标准: 扩张胆管 胆管中断 管腔内肿块 管壁增厚DD:胆管炎,结石胆管炎/结石-MRCPMRCP-胆管结石(杯口状充盈缺损第三节 胰腺一、检查技术（略）1、X线：平片，ERCP*，血管造影，PTC2、US：3、CT*：口服对比剂，双期增强4、MRI*：SE/FSE，GRE，增强，ERCP二、影像观察与分析影像学表现： 1、X线血管造影与ERCP 2、US 3、CT检查： 4、MRI检查X线平片/造影normal平片，钙化ERCP正常胰管（主干及分支显示）正常CT表现及变异胰腺头*体*尾*正常胰腺CT表现*脾动脉正常胰腺MRI表现1T1WIT2WI正常胰管呈高信号T2WI/MRCP基本病变表现大小外形密度（信号，回声）囊实性病变血管受累管道扩张增强CT/MRI-病变分期三、疾病诊断一、急性胰腺炎 临床与病理：定义，分型，特征（病理特征，临床表现）影像学表现X线USCT：作用与优势 CT表现: 胰腺肿大（局限+弥漫），密度减低，边界模糊，肾前筋膜增厚 分型表现:坏死型“三肿”意义及检查方式、作用CASE（CT平扫）胰腺肿大周围渗出增强CT ,CASE(轻+重）实质坏死（增强）CASE周围积液明显出血*-假囊肿*影像学表现2MRI：病变胰腺本身长T1，长T2信号 信号不均（抑脂/CE+） 胰周积液长T1长T2信号 出血T1/T2WI均为高信号， 假囊肿长T1长T2信号 脓肿类似后者MRI-CASET2WI（HASTE=FSE序列）CE+诊断与鉴别临床病史体征实验室影像表现 （二）、慢性胰腺炎临床与病理： 概念：慢性，进展性，不可逆性（范围不定）炎症，各种原因 病理形态改变：“类似”肝硬化 临床：腹痛，糖尿病，胆系疾患影像学表现X线：平片-结石与钙化；ERCP-胰管USCT：对实质显示优，钙化敏感 大小形态，胰管扩张，胰腺钙化特 点，合并假囊肿X线慢性胰腺炎CT（集簇状分布钙化灶，*区白点）*CASE（CT）钙化假囊肿CASE（胰管扩张*）*脾静脉汇入门V*影像学表现2MRI：显示大小形态 胰管扩张 胰周筋膜增厚 信号特点：纤维化，均为低信号/强化不显 假囊肿信号：长T1长T2 钙化：不易显示诊断与鉴别-CA原因：胰头增大，胰尾萎缩-与胰腺癌混淆 “慢胰”：1、信号均减（T1/T2WI） 2、DCE-CT强化规律同正常胰腺 3、钙化，假囊肿 4、血管有/无包埋或受侵 5、有/无肝转移，腹膜后转移 困难者-穿刺活检，随访（三）、胰腺癌临床与病理： 胰腺导管细胞癌，占胰腺恶肿95% 纤维性硬化性病变，70%胰头部- 大小形态边界均不定，肿块结节样 中心坏死，易淋巴结转移 临床表现：中年以上，早期症状？ 进行性阻塞性黄疸， 腹痛，背痛，肿块影像学表现X线：低张十二指肠造影， ERCP，PTCUS：CT：显示解剖细节优于US. 平扫等密度或略低密度肿块,胰腺肿 大*,肿瘤变性 CE+:相对低密度,“双管征”,假囊肿, 周围结构受累:血管 淋巴结转移,肝转移ERCP-胰体癌胰管远端梗阻狭窄同一病例（胰头肿块*并胆系梗阻）*类似病例（肝多发转移*）*胰头病变CASE胰体病变*MRI(胰腺癌)胰腺外形轮廓改变T1WI:等信号或稍低信号(肝/胰腺),坏死T2WI:稍高且不均匀,坏死区更高T1WI+抑制脂肪;GRE胆管扩张,长T1长T2,MRCP周围结构受累,淋巴结转移-T1WI为优SE-T2WI抑制脂肪/T1WI-CE+-淋巴结胰头癌并梗阻（胆囊增大*）T1WIT2WI*CE+D。D。慢性胰腺炎壶腹周围癌第四节 脾脏一 检查技术X线:动脉造影USCT/MRI: 平扫同肝脏,薄层 CE+: 特异性对比剂*二 影像观察与分析正常影像学表现: CT:脾脏大小10cm*6cm*15cm (前后径*厚/宽*上下径) 形态:新月或半月,密度 脾门血管与切迹 CE+:特点*-不均匀-均匀正常脾脏CE+动脉期动脉晚期或门脉期正常表现MRI：T1WI-轮廓，冠状面优于CT 长T1，长T2信号，均匀分布 肝-胰；脾-肾 脾门血管正常脾脏*MRIT1WI,T2WI*基本病变表现X线：平片钙化及大致轮廓US/CT/MRI：大小，形态， 变异-多副无异 病灶异常密度/信号/回声 CT低密度-脾囊肿，脓肿，梗死，挫伤 US/MRI/CT-原发/转移瘤（差别不大）/混杂 高密度灶-血肿，钙化 CE+占位病变各有特点（三）、比较影像学US首选CT：/US显示病理变化：清晰/准确/敏感 显示钙化，气体，脂肪MRI：补充脾血管造影：少用三、疾病诊断脾肿瘤脾脓肿脾囊肿脾梗死（一）脾肿瘤病理与临床： 原发肿瘤罕见 良：血管瘤（海绵状）/错构瘤/淋巴管瘤 恶： 原发恶性肿瘤/转移瘤/淋巴瘤淋巴瘤 淋巴瘤弥漫小结节/多发肿块/巨块型 40yrs+,发热，淋巴结肿大， 脾大，左上腹痛海绵状血管瘤CT：边清，低密度/等密度肿块， 可有钙化 CE+：1，同肝血管瘤； 2，也可不均匀轻度强化肝*+脾血管瘤*平扫增强动脉期延迟血管瘤（钙化灶)血管瘤MRI边清肿块长T1，长T2信号（明显）CE+：明显强化脾血管瘤MRI脾血管瘤CE+恶性淋巴瘤CT：脾脏增大 稍低密度结节，单发或多发，边清/或不清 CE+：轻度不规则强化，分界清 伴腹膜后淋巴结肿大淋巴瘤CT*多发低密度肿块增强脾淋巴瘤淋巴瘤MRI脾大，弥漫性单/多发大小不等圆形肿块，边不清混杂信号（T1WI/T2WI）CE+：轻度强化，低于正常强化的脾脏 地图样分布腹膜后淋巴结肿大NHLT1WIT2WI(长T2),但比脾脏低诊断及鉴别海绵状血管瘤（典型）-US/CT类似肝脏血管瘤， 个别-DSA淋巴瘤：定位诊断（US/CT/MRI） 淋巴结显示 定性困难，结合临床/实验室检查（二）、脾脓肿临床与病理: 细菌入侵脾内，局限性化脓性感染。 全身感染/脾周围感染/外伤或梗死后 单发/多发；单房/多房 症状：全身+局部影像学表现X线：局部肿块，高膈，胸腔积液USCT：低密度区，CT值30HU，边清； 数目不定， CE+：环状强化，腔内密度不均，气体MRI：圆形，长T1长T2信号 CE+：壁环状强化，厚薄均匀，边清 多房改变 特征性改变：信号分层/气体诊断与鉴别影像表现+临床膈下脓肿，脾囊肿穿刺活检（三）、脾囊肿多为单发分类：先（真）-单纯性囊肿/多囊脾 后（假）-出血/梗死后 脾包虫囊肿临床表现：压迫症状 包块影像学表现US：CT/MRI： 类似肝/肾囊肿。单发多见，圆形/卵圆形，边清。 CT值0-15HU（外伤性囊肿密度较高出血/机化）；钙化壁（寄生虫囊肿） MRI：囊内水样信号；CE+囊液及囊壁均无强化，钙化无显示CASE (增强CT)脾囊肿T1WIT2WI诊断与鉴别US/CT/MRI-均敏感多囊脾并有其它脏器囊肿包虫囊肿的子囊CT可显示钙化（四）、脾梗死临床与病理： 继发于脾动脉及分支的栓塞-局部缺血坏死（梗-死） 原因：心内血栓脱落/ 脾周围病变（炎，瘤）致脾A血栓并脱落/血液病/淤血性脾大 病变表现：大小，形态*，数目 出血性/贫血性梗死， 色素沉着，纤维化斑痕，局部凹陷 症状/体征：可无，左上腹痛，发热，胸腔积液影像学表现X线：平片见钙化-陈旧性梗塞； 动脉造影-血管中断，无血管区US：CT：典型表现楔形低密度区，边清， 增强后病灶无强化，更清楚MRI：形态相似。信号变化。CASE平扫低密度区*增强无强化*CASE(类似病例*)*影像学表现2MRI： 信号强度因梗死时间不同而不同。 急性/亚急性梗死区：长T1长T2信号 慢性期：各种序列皆为低信号（疤痕/钙化） 鉴别：对诊断困难者(合并)-GRE增强MRI（定性）谢谢大家！