第十一章 下呼吸道疾病病人的护理 第七节 肺结核 （Pulmonary tuberculosis） 成教一研室 马慧 Q Q： 274270008 电话： 护理二系护理二系【目的要求】【目的要求】了解：肺结核的发病机制。熟悉：肺结核病人常见症状的护理评估要点及 主要的护理诊断。掌握：肺结核病人常见症状、体征的护理。护理二系护理二系4一、概念一、概念 肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。 临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。护理二系护理二系5患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低我国结核病疫情趋势我国结核病疫情趋势三高一低三高一低护理二系护理二系6属分属分枝枝杆菌杆菌涂片染色具抗酸性涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强在外界抵抗力较强分为人型、牛型、鼠型分为人型、牛型、鼠型结核菌的特点结核菌的特点二、病因：结核分枝杆菌二、病因：结核分枝杆菌护理二系护理二系结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播传染源 开放性肺结核传播途径 飞沫传播是最主要的传播途径易感人群 遗传因素 社会因素影响因素 菌量、接触密度及时间、免疫力（自然免疫力、获得性免疫力）治疗 危害最严重的是未发现、未治疗、未规范治疗者护理二系护理二系8传染源传染源健康人健康人痰涂片阳性痰涂片阳性未经治疗未经治疗肺肺部部结结核核菌菌感感染染痰液痰液护理二系护理二系9呼吸道传播呼吸道传播经泌尿生殖道经泌尿生殖道感染感染结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播护理二系护理二系10影响结核菌感染的因素变态反应变态反应病原体数量病原体数量护理二系护理二系三、肺结核的基本病理变化三、肺结核的基本病理变化1.渗出渗出112.增生增生3.干酪样坏死干酪样坏死 病理过程特点：破坏与修复同时进行，三种病理变化多同时存在，可相互转化，也可以一种变化为主。护理二系护理二系破坏与修复是如何进行的呢？破坏与修复是如何进行的呢？12抵抗力增强抵抗力增强合理化疗合理化疗吸收消散吸收消散硬结钙化硬结钙化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治疗未接受治疗干酪样坏死干酪样坏死 液液 化化形成空洞形成空洞恶化恶化护理二系护理二系菌阴肺结核结核性胸膜炎原发型肺结核血行播散型肺结核 其他肺外结核继发型肺结核 13分型四、结核病的分型四、结核病的分型护理二系护理二系原发型肺结核 人体初次感染结核杆菌后，结核杆菌在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。 原发病灶中的结核杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。 原发病灶易于吸收消散，病灶较小时也常被掩盖，但淋巴结炎常伴有不同程度的干酪坏死，愈合较慢，当原发病灶已被吸收或被掩盖不能发现时，则原发型肺结核即表现为肺门部有肿大淋巴结或纵膈淋巴肿大，是为胸内淋巴结结核。 护理二系护理二系包括：1.浸润性肺结核2.空洞性肺结核3.结核球4.干酪样肺炎5.纤维空洞性肺结核15继发型肺结核 多为内源性复发和外源性重染。有明显临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治的重点。护理二系护理二系护理二系护理二系空洞性肺结核护理二系护理二系结核球护理二系护理二系护理二系护理二系护理二系护理二系各型肺结核的特点原发型肺结核原发型肺结核血行播散型肺血行播散型肺结核结核浸润型肺结核浸润型肺结核纤维空洞型肺纤维空洞型肺结核结核发病年龄少年儿童婴幼儿、青少年成人成人发病隐匿急性、亚急性、慢性缓慢慢性迁延，反复进展好发部位通气较大的部位全肺或双上、中肺野肺尖和锁骨下不定特点最易自愈最严重最常见肺组织破坏严重X线原发综合症表现各型各不同小片状或斑点状阴影。可融合和形成空洞纤维厚壁空洞形成，广泛纤维增生护理二系护理二系血行播散型肺结核特点急性血行播散型急性血行播散型亚急性、慢性亚急性、慢性人群婴幼儿、青少年（成人少见）成人发病情况抵抗力底下，大量结核菌经血行入肺人体免疫力较高，少量结核菌经血行入肺起病情况起病急、持续高热、全身中毒症状重起病较缓、症状轻、全身中毒症状轻或无X线病变分布全肺（从肺尖到肺底）大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影病变分布双上、中肺野，大小密度、分布三不均的粟粒状阴影22护理二系护理二系23五、临床表现五、临床表现 1. 1.症状：症状：呼吸系统症状全身症状2.体征 3.并发症咳嗽、咯血、胸痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸困难等低热、盗汗、低热、盗汗、乏力、消瘦乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶支扩、肺心病和迁徙病灶护理二系护理二系24 六、辅助检查六、辅助检查结核菌检查：确诊主要依据结核菌检查：确诊主要依据影像学检查影像学检查纤维支气管镜检查：用于支气管结核和纤维支气管镜检查：用于支气管结核和 淋巴结支气管瘘的诊断淋巴结支气管瘘的诊断 结核菌素试验：检出结核分枝杆菌结核菌素试验：检出结核分枝杆菌感染感染护理二系护理二系25 结核菌素试验结核菌素试验药物结核菌素试验药物方法：方法：PPD 0.1mlPPD 0.1ml注射注射入左前臂内侧中入左前臂内侧中 上上1/31/3交界处，交界处，48487272小时观察结果小时观察结果护理二系护理二系结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察结果判断结果判断： 硬结直径硬结直径 4mm4mm（）（） 5 59mm9mm（） 10 1019mm19mm（+ + + ） 20mm20mm以上或局部水以上或局部水 泡（泡（+）26护理二系护理二系结核菌素试验的意义结核菌素试验的意义1.阳性表示曾有结核菌感染2.强阳性常提示有活动性结核病灶3.3岁患儿强阳性提示有新近感染4.2年内结素试验变化大，可认为有新近感染27 阴性1.结核感染后4-8周内2.免疫能力低下或使用免疫抑制剂及细胞免疫缺陷3.严重结核病患者和危重病人阳性护理二系护理二系28影像学检查平片：平片：纤维钙化的硬结病灶纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶浸润性病灶 干酪性病灶（密度较高、浓密不一）干酪性病灶（密度较高、浓密不一） 空洞（环形边界的透光区）肺结核病空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长间较长护理二系护理二系29注意：病人健康史的评估注意：病人健康史的评估肺结核密切接触史肺结核密切接触史 结核病病史结核病病史 疫苗接种史疫苗接种史 慢性疾病史慢性疾病史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史护理二系护理二系30七、治疗要点七、治疗要点 方法方法：化学药物治疗：化学药物治疗 1.1.全程督导短程化疗（全程督导短程化疗（6 69 9个月）个月） 2. 2. 化疗原则：化疗原则： 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合 化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制分群生长部位结核菌特点敏感药物A群细胞外，空洞干酪液化部分繁殖快，致病力强，传染性大异烟肼、链霉素利福平、乙胺丁醇B群细胞内、空洞坏死组织繁殖缓慢吡嗪酰胺、利福平、异烟肼C群干酪灶内常呈休眠状态，偶尔繁殖利福平、异烟肼D群病灶中完全休眠、无致病性和传染性无任何药物敏感护理二系护理二系313.3.化疗适应证化疗适应证 所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X X X X线显示线显示线显示线显示病灶处于进展或好转阶段病灶处于进展或好转阶段病灶处于进展或好转阶段病灶处于进展或好转阶段4.4.常用药物常用药物 全杀菌剂：异烟肼、利福平全杀菌剂：异烟肼、利福平全杀菌剂：异烟肼、利福平全杀菌剂：异烟肼、利福平 半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠护理二系护理二系5. 5.化疗方案化疗方案 短程化疗治疗目标治疗目标治疗时期治疗时期异异烟烟肼肼利利福福平平吡嗪吡嗪酰胺酰胺链霉链霉素素乙胺乙胺丁醇丁醇疗疗程程初治涂阳强化期2月巩固期4月复治涂阳强化期2月巩固期4到6月指联合应用两种或两种以上杀菌剂，总疗程为6到9个月。护理二系护理二系5. 5.化疗方案化疗方案长程化疗 指联合应用异烟肼、链霉素 及对氨基水杨酸钠，疗程为12到18个 月的治疗方案。33护理二系护理二系八、护理评估健康史及相关因素生理状况心理、社会状况护理二系护理二系35九、护理诊断1.知识缺乏缺乏肺结核治疗、预防知识2.营养失调与机体消耗增加、食欲减退有关3.活动无耐力与结核菌毒性症状有关 4.焦虑与呼吸道隔离有关5.潜在并发症大咯血、窒息护理二系护理二系36十、护理目标能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药食欲改善，合理摄取营养食欲改善，合理摄取营养 疲乏等不适减轻疲乏等不适减轻 情绪稳定，疾病治疗信心增强情绪稳定，疾病治疗信心增强 护理二系护理二系37十一、护理措施（一）一般护理休息与活动休息与活动 结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息应卧床休息 护理二系护理二系382.2.饮食护理饮食护理- - 给予三高食物给予三高食物 - - 补充水分每日不少于补充水分每日不少于 1.5 1.52L 2L - - 增进食欲增进食欲- - 每周测量、记录体重每周测量、记录体重1 1次次 护理二系护理二系39（二）监测病情- - 呼吸系统症状呼吸系统症状- - 结核毒性症状结核毒性症状- - 咯血量、色、难易程度咯血量、色、难易程度- - 生命体征生命体征- - 意识意识护理二系护理二系40（三）对症护理 1. 1.结核毒性症状的护理结核毒性症状的护理- - 遵医嘱应用抗结核药物遵医嘱应用抗结核药物- - 一般不需特殊处理一般不需特殊处理- - 高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热 护理护理护理二系护理二系412.2.咯血的护理 - - 安慰病人，患侧卧位安慰病人，患侧卧位 - - 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 - - 大咯血不止者止血处置大咯血不止者止血处置 - - 防止窒息防止窒息 避免屏气，患侧卧位，如有窒息征象避免屏气，患侧卧位，如有窒息征象，立即取头低足高位，迅速排出血块，必要时机械，立即取头低足高位，迅速排出血块，必要时机械吸痰。吸痰。 - - 镇静镇静 、止咳、止咳 - - 配血备用，酌情输血配血备用，酌情输血 护理二系护理二系42（四）用药护理 1. 1.介绍用药知识，提高治疗依从性介绍用药知识，提高治疗依从性 2. 2.告知告知不良反应不良反应及注意事项及注意事项 3.3.督促按时服药督促按时服药护理二系护理二系43 药 名不良反应 异烟肼 （H，INH） 周围神经炎、消化道反应、偶有肝 功能损害 利福平 （R，RFP） 肝损害、过敏反应 链霉素（S，SM） 听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应 吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛 乙胺丁醇（E，EMB） 球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害 对氨基水杨酸钠（P，PAS） 胃肠道反应、过敏反应、肝损害 常用抗结核药物及不良反应护理二系护理二系44 药 名 注 意 事 项 异烟肼 （H，INH） 避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能 利福平 （R，RFP） 空腹服药（6AM），服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能 链霉素（S，SM） 用药前和用药后每12个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规 吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用 乙胺丁醇（E，EMB） 用药后12个月进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用 对氨基水杨酸钠（P，PAS） 饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能 常用抗结核药物及注意事项护理二系护理二系（五）心理护理（五）心理护理- - - - 主动交流，树立主动交流，树立主动交流，树立主动交流，树立信心信心信心信心- - - - 自我心理调节自我心理调节自我心理调节自我心理调节- - - - 家庭、社会支持家庭、社会支持家庭、社会支持家庭、社会支持45护理二系护理二系46十二、十二、护理评价护理评价 1. 1.能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗 2.2.营养摄取是否合理营养摄取是否合理 3.3.活动耐力是否提高活动耐力是否提高 4.4.是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈后，情是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈后，情绪是否稳定绪是否稳定护理二系护理二系47十三、健康指导 1 1结核病预防控制指导结核病预防控制指导（1 1）控制传染源）控制传染源 首要措施首要措施 - - 早期发现早期发现 - - 早期治疗早期治疗 - - 登记管理登记管理 - - 长期随访长期随访 - - 动态观察动态观察护理二系护理二系（2）切断传播途径- 呼吸道隔离- 管理好带菌痰液-病人使用物品的日常消毒将痰吐在纸上焚烧是最简单直接有效的办法 48护理二系护理二系49（3）保护易感人群 - - 接种卡介苗接种卡介苗 - - 高危人群定期检查，必要时预防性治疗高危人群定期检查，必要时预防性治疗 护理二系护理二系502.生活指导 - - 加强营养加强营养- - 避免劳累避免劳累- - 戒烟、酒戒烟、酒- - 避免呼吸道感染避免呼吸道感染- - 避免情绪波动避免情绪波动护理二系护理二系513.用药指导- - 强调化疗原则强调化疗原则- - 定期复查定期复查- - 及时就医及时就医护理二系护理二系小结小结肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。飞沫传播是肺结核最主要的传播途径痰结核分枝杆菌检查是确诊结核病的主要方法。结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合。抗结核药物的合理运用对结核病的控制起决定性作用，是治愈结核的主要办法。常用的抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素护理二系护理二系患者男，35岁，三个月来发热、乏力、盗汗、食欲不振。查体：体重减轻，一般状况尚可。实验室检查：痰结核分枝杆菌阳性，初步诊断为肺结核入院。医嘱行PPD试验。 1、PPD试验结果阳性的判断标准为皮肤硬结直径达： A、4mm B、59mm C、1019mm D、20mm E、 25mm护理二系护理二系2、护士对患者营养失调的护理措施不正确的是： A、制定合理的饮食计划 B、采用增进食欲的食谱 C、检查体重变化 D、给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食 E、给予低蛋白、低脂饮食护理二系护理二系患者男，31岁，2月来出现午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振，近一周高热、咳嗽、咳痰、痰中带血。痰结核杆菌阳性。应用链霉素抗结核治疗。1、链霉素长期应用可出现的不良反应是： A、周围神经炎 B、肝损害 C、眩晕、听力障碍 D、高尿酸血症 E、视神经炎 护理二系护理二系2、对患者的痰液简单有效的处理方法是 A、深埋 B、焚烧 C、阳光下暴晒 D、用开水煮沸 E、过氧乙酸浸泡护理二系护理二系谢谢聆听谢谢聆听