膝部疼痛的康复治疗邓州中心医院康复医学科 安兆全风湿、类风湿痛风血友病长期服用激素骨盆不正髋关节疾病其他膝关节X光片膝关膝关节磁共振片磁共振片 我们通过影像学检查看到的仅仅是骨性结构，并不是组成关节的全部结构。 康复治疗师关注更多的是功能。对于康复治疗师，遇到膝关节的康复治疗，我们均是以功能为向导。所以，我们需要清楚膝关节有哪些功能是日常生活生活所用到的（比如走、蹲、上下楼、转等）。这些功能需要膝关节哪些能力？比如，活动度、肌肉力量、本体感觉、稳定性、速度、平衡及协调等。这些能力的正常与否又与膝关节哪些机构有关？ 所以我们在关注了膝关节骨性改变的同时还要对膝关节相关功能及相关组织进行评估？膝膝关关节前前侧浅浅层皮皮神神经浅浅层结构构膝膝关关节前前侧浅浅层肌肌腱腱髌下下脂脂肪肪垫滑滑 囊囊半半月月板板后后交交叉叉韧带骨骨性性结构构膝膝关关节后后侧浅浅层腓腓总神神经及及颈神神经浅浅出出腘 窝 那么膝关节疼痛主要治疗哪些肌肉呢？处理膝关节疼痛的肌肉主要有10块，分别是臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌、髋内收肌群、腘绳肌、腘肌、跖肌、腓肠肌、比目鱼肌。但它们损伤所引起的膝关节疼痛区域却是不一样的。膝部前膝部前侧疼痛疼痛：股直肌、股内侧肌、内收长肌、内收短肌膝部前内膝部前内侧疼痛疼痛：股内侧肌、股薄肌、股直肌、缝匠肌、内收长肌、内收短肌膝部外膝部外侧疼痛疼痛：股外侧肌、臀小肌、阔筋膜张肌膝部后膝部后侧疼痛：疼痛：腓肠肌、股二头肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目鱼肌、跖肌 它们每块肌肉损伤都会有不同的表现特征，下面我简单的介绍一下这10块肌肉所引起的症状。臀小肌臀小肌损伤会牵涉至臀部下外侧、大腿和膝关节外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛。通常不会超过脚踝，但极少数情况下可延及至足背。阔筋膜筋膜张肌肌损伤疼痛主要集中在股骨大转子前外侧，会牵涉至髋关节疼痛，而且一直延伸至大腿的前外侧部，并且沿大腿向下极少延伸至膝关节外侧。缝匠肌匠肌损伤可引起大腿前侧，膝关节前内侧疼痛，表现为难以忍受的表浅的尖锐刺痛或麻刺感，而不是一般的深部钝痛。股四股四头肌肌股直肌损伤一般引起大腿前部较低的区域和膝关节前侧。股内侧肌一般位于膝关节前侧并且沿大腿内侧向上。股外侧肌可以引起大腿外侧从骨盆和大转子直至膝关节外侧的疼痛。髋内收肌内收肌群是由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌五块肌肉共同组成。大收肌损伤疼痛沿大腿前内侧从腹股沟延续至膝盖上方；长收肌、短收肌损伤疼痛沿大腿向上至腹股沟深部，向下到达膝关节前内侧和胫骨；股薄肌损伤引起膝关节前内侧的浅表疼痛。耻骨肌损伤疼痛自腹股沟韧带下方发出，向深部延伸至腹股沟区和髋关节，向下延伸至大腿前内侧面。腘绳肌群肌群是由半腱肌、半膜肌和股二头肌长、短头构成。半腱肌和半膜肌损伤疼痛位于下臀部及其相邻的大腿并沿着大腿和膝关节后内方，到达小腿内侧的上半部分。股二头肌长、短头损伤疼痛集中于膝关节后方，并可以向上延伸至大腿后外侧甚至臀部的横纹处。腘肌肌损伤疼痛可集中在膝关节的后面并发生交锁现象。腓腓肠肌肌损伤疼痛可能从同侧足背延伸至踝后内侧及小腿、膝盖后外侧及远端大腿后侧。比目比目鱼肌肌损伤疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱远端，膝关节后侧。跖肌跖肌损伤疼痛主要集中于膝关节后侧，有时也可延伸至小腿背侧和大腿中部生物力学生物力学从物理角度说：股骨和胫骨有5-12度的夹角。屈伸活动范围：150-0度；在屈曲时，交叉韧带紧张，侧副韧带通常松弛，半月板向后侧运动（内侧一般6mm，外侧12mm），胫骨向后侧滑动。在伸直时，交叉韧带是松弛的，前交叉韧带的前部纤维、内侧副韧带紧张，半月板向前移动，胫骨向前方移动。在从屈曲至伸直（20-0度）的最后阶段，伴有胫骨的外旋（膝关节由屈向伸过程中，短而弯曲的外髁关节面受到接触，被前交叉韧带阻挡；大而平整的内髁继续向前转动而并刹住，使后交叉韧带紧张；直到完全伸直达到“闭锁位”。在从伸直至屈曲的最初阶段（0-20度),胫骨发生内旋；半月板随着股骨髁而动。坐或是从椅子上坐起来：其角度大约需要90-0度，而肌肉的效应作用，股四头肌、臀大肌、小腿三头肌等；上楼时：角度约屈伸110-0度，股四头肌从屈膝收缩，而腘绳肌产生离心收缩；下楼时：角度屈伸约130-0度，当单腿负重时，股四头肌离心收缩构成动力性的最大稳定，因为此时身体直立，髌股关节受到很大的压力，这也是患者下楼或下坡时膝前疼痛的主要原因；步步态分析分析在正常步态行走时：角度屈伸约60-0度，需要承载体重的3-4倍。造成步态异常原因很多，其中关节活动受限，活动或承重时疼痛，肌肉软弱感觉障碍或协调运动丧失都会引起步态异常，膝常表现为稍屈曲以足尖着地行走，至少要避免足跟用力着地，膝关节屈曲挛缩300则慢速行走也不正常，表现同肢缩短跛行。膝关节伸直挛缩者，由于患侧变得过长，该腿摆动时需髋外展及同侧髋上提。药物治物治疗 药物治疗的首要目的是缓解疼痛，其次是阻止关节炎的进一步发展，根据药物作用方式，分为全身用药和局部用药。 全身用药包括镇痛剂，非类固醇消炎药、非甾体抗炎药、维生素和软骨保护剂等，根据患者的疼痛情况，体质和内脏功能好坏选用不同药物，如醋氨酚毒副作用小，使用安全，但一般对轻度疼痛有效，而非甾体抗炎药对中度以上疼痛效果可能会强于醋氨酚，但使用时应注意其胃肠道及肾脏的副作用。局部用药包括关节表面外用及关节腔内注射用药，前者主要是非甾体抗炎药如依托酚那凝胶，消炎痛药膏等，后者主要包括关节腔内的注射糖皮质激素及透明质酸盐，常用于关节剧痛或传统止痛药无效时。 然而，近年来糖皮质激素滥用，导致了一些副作用，使得人们“谈封色变”。其实，封闭的治疗效果是毋庸置疑的，只要掌握好适应症及操作规范还是一个很好的治疗方法。 由于某种原因，我们不得不考虑有没有一种治疗方法可以替代封闭疗法呢？定点介入疗法是中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会向医院推广的治疗风湿与骨关节病的治疗技术。它是采用具有镇痛抗炎、免疫调节功效的正清风痛宁注射液定点穿刺技术，使药物准确地介入到所需治疗的病变部位，以达到治疗风湿与骨关节病炎症并进而达到解除软组织痛症的治疗方法。该方法以细针准确介入全身所有关节、脊神经出口、皮神经出口、椎管内、筋膜及腱鞘组织为基本特征，具有组织损伤小、无神经毒性、痛苦轻微和疗效确切的特点。表表1 1 定点介入定点介入疗法和封法和封闭的区的区别定点介入疗法定点介入疗法 封闭封闭主要药物主要药物正正清清风风痛痛宁宁或或其其他他抗抗炎炎药药物物多种糖皮质激素多种糖皮质激素注射部位注射部位 除除中中枢枢神神经经外外的的各各部部位位，椎管内可用椎管内可用全身各部位全身各部位应用对象应用对象 除哮喘以外的病人除哮喘以外的病人除除糖糖尿尿病病、溃溃疡疡病病、高高血血压压及其他激素禁用的病人及其他激素禁用的病人短期副作用短期副作用 皮疹，偶见一过性低血压皮疹，偶见一过性低血压失眠、感染扩散等失眠、感染扩散等远期副作用远期副作用 无重要器官的器质性损害无重要器官的器质性损害关关节节软软骨骨损损坏坏、肌肌腱腱断断裂裂、皮肤色素脱失及骨质疏松皮肤色素脱失及骨质疏松长期大剂量长期大剂量使用（大于使用（大于1 1年）年） 可以可以应应严严格格控控制制剂剂量量，不不良良反反应应较多较多康复治康复治疗 膝部疼痛不应该仅仅治疗骨关节，更重要的是查找病源，采取相应的治疗手段。比如上面列举的肌肉问题、或者是骨盆的问题，或者是脚部的问题。所以康复治疗应该与药物治疗同时进行，手术治疗后的患者更加需要康复治疗，这样才能解决膝部疼痛反复发作的问题。 康复治疗主要有物理治疗、运动疗法、关节松动、日常生活能力训练、康复工程等。物理治物理治疗的主要作用是扩张血管，改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除血肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能的恢复，常用的疗法有针灸、相关肌肉筋膜的推拿治疗、超短波疗法，低中频电刺激疗法，超声波疗法，脉冲磁疗法及光疗等。运运动疗法法一般膝关节骨性关节炎患者无需卧床休患，一旦出现关节肿胀，则应卧床休忠，减少活动，必要时病交关节局部需短期固定。注意保持正确的姿势。恢复期可以进行相应肌肉的运动治疗，比如患者常可以进行静蹲练习，避免反复弯曲膝关节的活动。因为股四头肌对膝关节稳定性极为重要，故训练股四头肌对治疗本病是一个简便有效的方法。训练时可采用3种不同方式，即等长收缩，等张收缩和等速收缩。但要注意掌握方法和强度，避免增加骨关节的破坏和加重关节疼痛，对重症体弱患者可以先采用静力型等长收缩训练。也可以借助器材练习。作作业疗法法尽管在治疗膝关节骨性关节炎时，以运动疗法最为大家认同，强调，但作业疗法也不应忽视，特别是在增强肌力方面，如为了增强股四头肌肌力，可早期选择一些相应的活动，以促进膝关节功能的恢复，具体方法：1、粉碎粘土作业，此种操作是靠患肢进行踩踏活动，作业强度可用力臂长度，上下活动幅度和自的重量来调节。2、拉经线作业：为强化股四头肌，可采用框架式拉经线的作业活动，使身体交替进行蹲下和直立姿势。日常生活活日常生活活动指指导膝关节骨性关节炎患者常合并有肥胖病，故日常生活中合理膳食，控制体质量十分重要。一些病情较严重的患者，应注意进一步预防关节的磨损，可采用减少持重关节负荷的方法，如用手杖，从生物学角度上分析健侧使用手杖，对减轻负荷效果明显，手杖的高度按照患者的体格选择。此外，外侧楔形鞋可用于膝关节内侧软骨磨损以至膝内翻的患者，使其关节负荷偏移到较少磨损的外侧损伤软骨上。关节松动患者可用保护性护膝。教育患者平时注意采取正确体位，预防畸形。手手术治治疗 早期膝关节骨性关节炎患者可行关节镜手术，明确损伤部位及程度并进行治疗，此外还有一些传统的矫正手术，如有膝内外翻者，做高立胫骨截骨术，滑膜肥厚者作滑膜切除术，晚期作人工膝关节置换术，也可作膝关节融合术。生活无痛生活无痛 健康安宁健康安宁谢谢聆听聆听