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1案例分析目录现病史体格检查辅助检查治疗经过思考题及解题思路0102030405现病史2 病人女性,66岁,因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前,病人无明显诱因下出现纳差、饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐,排气、排便明显减少,近1个月来体重下降5.5kg。既往患克罗恩病12年,并于10年前行小肠部分切除术,1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型糖尿病。其余病史无特殊。01体格检查3 体温37.0、脉搏98次/分、呼吸18次/分、血压110/65mmHg;身高160cm、体重47kg;急性面容,心肺无殊;腹稍膨隆,可见陈旧性手术切口瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,腹部未扪及肿块,全腹散在轻压痛,无明显肌紧张,肠鸣音亢进,移动性浊音阳性,双侧腹股沟未及肿块,直肠指检未及肿块,双下肢无水肿。 02辅助检查03血常规检查:红细胞 3.351012/L,血红蛋白106g/L,血细胞比容37.4%,血小板220109/L,白细胞9.8109/L。生化检查:白蛋白26g/L,前白蛋白0.05g/L,转铁蛋白1.1g/L,总胆红素3.6mol/L,ALT 26U/L,AST 17U/L,ALP 118U/L,尿素氮3.6mmol/L,肌酐76mol/L,葡萄糖9.8mmol/L,三酰甘油 1.6mmol/L,总胆固醇4.7mmol/L,钠141mmol/L,钾3.2mmol/L,氯95mmol/L,磷0.49mmol/L,钙 2.3mmol/L,镁0.54mmol/L。腹部立卧位X线检查示:肠梗阻。腹部CT检查示:腹腔及盆腔包裹性积液 。治疗经过5入院诊断:机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病治疗经过:病人入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术,术中发现腹腔广泛粘连,完全性肠梗阻,克罗恩病活动期,腹腔及盆腔多发性脓肿。行肠粘连松解、部分小肠切除吻合术、腹腔及盆腔脓肿引流术。04思考题及解题思路6一、如何评价该病人的营养状况?是否需要营养治疗? 讨论:该病人食纳明显下降、1个月内体重下降超过10%,且已实施腹部大手术,目前NRS-2002评分为5分,说明存在营养风险;另外,病人实际体重约为理想体重的80%,结合各项营养评定指标分析发现,该病人存在中-重度营养不良,依据如下:1个月内体重下降5.5kg,体重丢失10%,实际体重仅为平时体重的90%。白蛋白水平为26g/L,前白蛋白为0.05g/L,转铁蛋白为1.1g/L,分别属中-重度营养不良。手术前已经超过7天没有正常进食,且预计手术后相当长的一段时间内无法恢复正常饮食。所以,该病人存在营养治疗的指征。05思考题及解题思路7二、何种营养治疗方式适合该病人?如何选择合理的营养治疗方式? 讨论:前面已经判定该病人需要接受营养治疗,至于何种营养治疗方式适合该病人,则要根据其具体情况,是否具有正常或部分胃肠道功能而定。该病人术后第1日,胃肠减压引流量为1800ml,腹胀明显,全腹紧张,无肠鸣音,估计710天无法进食,术中由于有腹腔及盆腔多发性脓肿,克罗恩病处于活动期,小肠病变明显而无法行空肠造口术。因此,该病人目前不适合行肠内营养治疗,故选择肠外途径,待腹腔炎症好转,肠道功能逐渐恢复,则过渡到肠外联合肠内营养治疗,直至摆脱肠外营养,恢复经口摄食。05思考题及解题思路8三、该病人如何进行合理的肠外营养治疗? 讨论:由于该病人存在重度营养不良和低钾血症、低镁血症及低磷血症,在肠外营养治疗前应先纠正电解质失衡。肠外营养治疗应从低热量开始,逐步增加热量及营养素的摄入,以避免再喂养综合征的发生。因此,我们在肠外营养治疗起始阶段,每日给予500600kcal的热量,并逐步增加到10001300kcal/d,总热量的40%左右由脂肪乳剂提供,葡萄糖所占的总热量比例控制在45%左右,其余热量由氨基酸供给。同时补充钾、磷、镁等电解质及微量元素,并及时监测上述血电解质浓度,并相应的调整。 此外,由于该病人病情重且心、肺功能不全,在实施肠外营养同时密切监测病人血压、心率、呼吸等生命体征,避免出现心力衰竭和肺水肿;另一方面,该病人患有2型糖尿病多年,手术后近期一段时间内出现较严重的高血糖(血糖值18.620.3mmol/L),因此在进行肠外营养治疗的同时,通过胰岛素泵进行胰岛素强化治疗,控制血糖维持在 610mmol/L左右。05思考题及解题思路9四、该病人肠外营养时如何选择营养底物?何时可以结束肠外营养治疗? 讨论:由于该病人存在发生再喂养综合征的风险,且患有2型糖尿病多年,手术后出现较严重的高血糖。因此,临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始,逐步增加热卡及营养素的摄入,以避免再喂养综合征的发生。此外,肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量,提高脂肪乳剂供能的比例,可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖,有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养,且能保持或改善病人的营养状况时,肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿,不适合肠内营养治疗,故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后,肠道功能逐步恢复后,我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量(250ml/d)、较低滴速(30ml/h))开始,逐渐增加投给量和滴注速度,同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹部情况及胃肠道的耐受性,在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量,同时逐步减少肠外营养量,直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。05
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