第五十五章第五十五章 泌尿系统梗阻概 论v分类分类： 上尿路梗阻（肾积水发生快，单侧多见）上尿路梗阻（肾积水发生快，单侧多见） 下尿路梗阻（肾积水发生慢，双侧多见）下尿路梗阻（肾积水发生慢，双侧多见） v病因：病因： 参见附图参见附图第一节第一节肾肾肾肾 癌癌癌癌肾结核肾结核肾结核肾结核肾结石肾结石肾结石肾结石狭窄异位血管肾下垂结石结石结石结石 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 结核结核结核结核结石结石结石结石 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 结核结核结核结核BPHBPH狭窄狭窄狭窄狭窄输尿管结扎病 理 生 理（1） 上尿路梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻下尿路梗阻失代偿失代偿急性梗阻急性梗阻肾衰肾衰慢性梗阻慢性梗阻代偿代偿膀胱小梁增生膀胱小梁增生假性憩室假性憩室尿液逆流尿液逆流肾功能受损肾功能受损病 理 生 理（2） 梗阻初期梗阻初期PGE2PGE2、PGI2PGI2分泌肾血流量会增加。分泌肾血流量会增加。梗阻后一段时间，肾盂内尿液直接入肾实质的梗阻后一段时间，肾盂内尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，此时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内围，此时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，在梗阻时压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，在梗阻时起到保护肾组织的作用。起到保护肾组织的作用。随着梗阻时间的延长随着梗阻时间的延长，肾血流量恢复正常并逐渐减少，肾小球滤过率肾血流量恢复正常并逐渐减少，肾小球滤过率受肾小管内压力的升高、肾血流量的减少等因受肾小管内压力的升高、肾血流量的减少等因素综合影响逐渐下降。素综合影响逐渐下降。超过超过2424小小时，肾功能即时，肾功能即将出现一定程度的不可逆变化，梗阻时间过久，将出现一定程度的不可逆变化，梗阻时间过久，肾脏将出现实质萎缩、硬化等不可逆的病理改肾脏将出现实质萎缩、硬化等不可逆的病理改变。变。 病 理 生 理（3） 梗梗 阻阻感感 染染结结 石石 泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻最危险最危险的是的是细菌细菌可以直接可以直接进入进入血液循环血液循环 肾 积 水 定义：定义： 尿液从肾盂排出受阻，积蓄后肾内压力尿液从肾盂排出受阻，积蓄后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。退。 第二节第二节临床表现v与病因、部位、病情缓急、梗阻程度和时间与病因、部位、病情缓急、梗阻程度和时间有关有关 v上尿路梗阻引起肾积水速度快，常较早出现上尿路梗阻引起肾积水速度快，常较早出现腹部包块，慢性梗阻时亦可以没有任何临床腹部包块，慢性梗阻时亦可以没有任何临床表现表现v下尿路梗阻早期主要表现排尿困难，甚至尿下尿路梗阻早期主要表现排尿困难，甚至尿潴留，晚期常导致双侧肾积水潴留，晚期常导致双侧肾积水 v合并感染时会出现相应症状合并感染时会出现相应症状诊 断v结合影像学检查，诊断一般并不困难，除结合影像学检查，诊断一般并不困难，除正确诊断外尚需了解梗阻原因、有无并发正确诊断外尚需了解梗阻原因、有无并发感染，感染，并了解肾功能情况并了解肾功能情况。 v影像学检查：影像学检查：B B超、超、X X线（线（KUBKUB，IVPIVP），），CTCT和和MRIMRI。2007-4-20 成都医学院第一附属医院 10 治 疗v病因治疗病因治疗：根据梗阻的病因、发病缓急和：根据梗阻的病因、发病缓急和肾功能情况综合考虑，制定个体化治疗方肾功能情况综合考虑，制定个体化治疗方案案 v肾造瘘术肾造瘘术：待情况改善后，再施行去除病：待情况改善后，再施行去除病因的治疗。当梗阻原因不可能解除时，肾因的治疗。当梗阻原因不可能解除时，肾造瘘术则可作为肾积水永久性的治疗措施造瘘术则可作为肾积水永久性的治疗措施 v肾切除术肾切除术 ：肾功能严重受损，或伴有严重：肾功能严重受损，或伴有严重感染如肾积脓时，如对侧肾功能良好感染如肾积脓时，如对侧肾功能良好 良性前列腺增生（良性前列腺增生（ Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）简称）简称前列腺增生前列腺增生，亦称前，亦称前列腺肥大，是以列腺肥大，是以下尿路症状下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）为主要临床表现的老）为主要临床表现的老年男性常见病，其组织学表现为前列腺上皮细年男性常见病，其组织学表现为前列腺上皮细胞和间质细胞增多，而非细胞个体的增大，正胞和间质细胞增多，而非细胞个体的增大，正确的命名应为前列腺增生。确的命名应为前列腺增生。第三节 良性前列腺增生病 因 老老龄龄和和有有功功能能的的睾睾丸丸是是发发病病的的基基础础，两两者者缺缺一一不不可可。研研究究发发现现，前前列列腺腺细细胞胞的的增增生生是是由由上上皮皮细细胞胞和和基基质质的的增增殖殖与与细细胞胞凋凋亡亡的的减减少少共共同同引引起起，睾睾酮酮与与双双氢氢睾睾酮酮、雌雌激激素素、上上皮皮和和基基质质的的相相互互影影响响、各各种种生生长长因因子子的的作作用用等等因因素素均均可可能能在在前前列列腺腺增增生生的的发发病病中中单单独独或或协同起着重要作用。协同起着重要作用。 2007-4-20 成都医学院第一附属医院 14 2007-4-20 成都医学院第一附属医院 15 2007-4-20 成都医学院第一附属医院 16 产生前列腺液，参与生殖代谢。帮助精产生前列腺液，参与生殖代谢。帮助精子和卵子结合，前列腺液亦提供精子所需的子和卵子结合，前列腺液亦提供精子所需的养分及有助减低阴道中的酸性，起到抑制细养分及有助减低阴道中的酸性，起到抑制细菌生长的作用。菌生长的作用。前列腺的功能 前列腺由前列腺由移行带移行带（占（占5%5%）、）、中央带中央带（占（占 25%25%）、）、外周带外周带（占（占70%70%）组成，移行带为）组成，移行带为 围绕尿道、精阜的部分，中央带为射精管通围绕尿道、精阜的部分，中央带为射精管通 过的部分，其余为外周带。过的部分，其余为外周带。前列腺癌前列腺癌多数起多数起源于外周带。源于外周带。 病 理 （1）病 理 （2） 前列腺增生包括了腺体增生和间质增生。前列腺增生包括了腺体增生和间质增生。一般认为，主要由纤维肌肉构成的一般认为，主要由纤维肌肉构成的间质增生间质增生是前列腺增生的主要病理特征，前列腺增生是前列腺增生的主要病理特征，前列腺增生时间质成分可由正常的时间质成分可由正常的45%45%增长至增长至60%60%。前列。前列腺内尤其是围绕腺内尤其是围绕膀胱颈部膀胱颈部的平滑肌上含有丰的平滑肌上含有丰富的富的肾上腺素能受体肾上腺素能受体，这些受体的兴奋导，这些受体的兴奋导致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成下尿路的动力性梗阻。成下尿路的动力性梗阻。 病 理 （3） 前前列列腺腺增增生生始始于于移移行行区区，主主要要是是平平滑滑肌肌、 腺体增生和扩大。增生的前列腺可将外周区腺体增生和扩大。增生的前列腺可将外周区 和和腺腺体体压压扁扁成成膜膜状状，称称外外科科包包膜膜，开开放放性性手手术在此包膜内摘除增生的前列腺组织。术在此包膜内摘除增生的前列腺组织。 增增生生的的前前列列腺腺突突出出膀膀胱胱和和尿尿道道，引引起起排排 尿困难和梗阻，严重者可能出现尿潴留。尿困难和梗阻，严重者可能出现尿潴留。 前前列列腺腺增增生生程程度度与与尿尿流流梗梗阻阻程程度度不不成成比比 例。例。 病 理 （4） 前列腺增生后出现下尿路梗阻时，膀胱前列腺增生后出现下尿路梗阻时，膀胱 平滑肌增粗、收缩力增强，膀胱壁肌层增厚，平滑肌增粗、收缩力增强，膀胱壁肌层增厚，长期排尿困难，使输尿管末端丧失活瓣作用，长期排尿困难，使输尿管末端丧失活瓣作用， 出现输尿管返流，导致肾积水、肾功能受损。出现输尿管返流，导致肾积水、肾功能受损。流行病学特点v据国外统计，据国外统计，4040岁以上的男性约有半数患良岁以上的男性约有半数患良性前列腺增生。性前列腺增生。8080岁以上患者可达岁以上患者可达80%. 80%. v我国早期统计显示发病率远远低于国外。随我国早期统计显示发病率远远低于国外。随着人口老龄化，近数着人口老龄化，近数1010年来发病率增长快，年来发病率增长快，据临床资料证明，据临床资料证明，5050岁以上男性约有岁以上男性约有60%60%以上以上有前列腺增生，只有有前列腺增生，只有40%-50%40%-50%发生临床症状。发生临床症状。临床表现v1.尿频尿频（夜尿增加（夜尿增加） 最早出现的症状最早出现的症状 v2.排尿困难排尿困难 最重要的症状最重要的症状 v3.潴留潴留 可出现充溢性尿失禁可出现充溢性尿失禁 v4.其他症状其他症状 膀胱炎，血尿膀胱炎，血尿 v5. 晚期晚期 肾积水和肾功能不全肾积水和肾功能不全 膀胱刺激症状 常常是是前前列列腺腺增增生生病病人人最最初初出出现现的的症症状状。早早期期是是因因前前列列腺腺充充血血刺刺激激所所引引起起，夜夜间间较较显显著著，夜夜尿尿次次数数增增加加。梗梗阻阻加加重重，膀膀胱胱残残余余尿尿量量增增多多时时，有有效效容容量量缩缩小小，尿尿频频亦亦逐逐渐渐加加重重。膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌功功能能的的不不稳稳定定会会使使患患者出现尿频、急迫性尿失禁等症状。者出现尿频、急迫性尿失禁等症状。排 尿 困 难 进行性排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢。有轻度梗阻要的症状，发展常很缓慢。有轻度梗阻时，可出现排尿踌躇、迟缓、排尿时间时，可出现排尿踌躇、迟缓、排尿时间延长、尿后滴沥等症状。梗阻加重后排延长、尿后滴沥等症状。梗阻加重后排尿费力，尿线细、射程缩短，患者须加尿费力，尿线细、射程缩短，患者须加腹压以帮助排尿，尿流断续而无力，终腹压以帮助排尿，尿流断续而无力，终呈滴沥状。呈滴沥状。 尿 潴 留 梗梗阻阻加加重重到到一一定定程程度度，不不能能排排尽尽膀膀胱胱内内全全部部尿尿液液，出出现现膀膀胱胱残残余余尿尿。梗梗阻阻程程度度愈愈重重，残残余余尿尿量量愈愈大大。过过多多的的残残余余尿尿可可使使膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌功功能能减减低低，逐逐渐渐发发生生慢慢性性尿尿潴潴留留，并并可可出出现现少少量量尿尿液液自自尿尿道道口口溢溢出出，为为充充溢溢性性尿尿失失禁禁。前前列列腺腺增增生生的的任任何何阶阶段段中中都都可可能能发发生生急急性性尿尿潴潴留留，多多数数因因气气候候变变化化、饮饮酒酒、劳劳累累等等使使前前列腺腺体和膀胱颈部突然充血、水肿所致。列腺腺体和膀胱颈部突然充血、水肿所致。其 他 症 状v镜下或肉眼血尿镜下或肉眼血尿v尿频、尿急、排尿困难等症状加重，并尿频、尿急、排尿困难等症状加重，并会出现尿痛会出现尿痛 v排尿中断排尿中断 v晚期可出现肾积水和肾功能不全表现晚期可出现肾积水和肾功能不全表现v腹股沟疝、脱肛或内痔等腹股沟疝、脱肛或内痔等 诊 断 v病史和体检病史和体检（肛门指检）（肛门指检）vPSAPSA检测及肾功能检查检测及肾功能检查vB B超检查超检查 测量前列腺体积、残余尿量、测量前列腺体积、残余尿量、了解合并疾病及上尿路有无积水了解合并疾病及上尿路有无积水v尿尿流流动动力力学学检检查查 最最大大尿尿流流率率10ml/s10ml/s 时时，提示梗阻较重提示梗阻较重 v残余尿量测定残余尿量测定 大于大于50ml50ml, ,提示梗阻较重提示梗阻较重 v膀胱镜检查膀胱镜检查v泌尿系统造影泌尿系统造影 鉴别诊断v膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩） v前列腺癌（前列腺癌（PSAPSA） v膀胱颈附近的膀胱癌膀胱颈附近的膀胱癌 v神经原性膀胱功能障碍神经原性膀胱功能障碍 v尿道狭窄（经尿道膀胱造影）尿道狭窄（经尿道膀胱造影） 治 疗1.等等 待待 观观 察察2.药药 物物 治治 疗疗3.手手 术术 治治 疗疗4.其其 他他 治治 疗疗等待观察 症状较轻、前列腺轻度增生的患者可症状较轻、前列腺轻度增生的患者可单纯观察，但应密切随诊单纯观察，但应密切随诊 。药物治疗 对轻至中度的前列腺增生患者症状对轻至中度的前列腺增生患者症状的缓解有着比较明显的作用。的缓解有着比较明显的作用。 v 受体阻滞剂受体阻滞剂-可多华、高特灵、哈乐可多华、高特灵、哈乐 v55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治、爱普列特保列治、爱普列特v植物类药物植物类药物-舍尼通舍尼通 1 1、症状严重影响工作和生活，非手术治疗、症状严重影响工作和生活，非手术治疗 无效无效 2 2、反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染、反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染 3 3、继发膀胱结石、继发膀胱结石 4 4、慢性尿潴留、上尿路积水和肾功能损害、慢性尿潴留、上尿路积水和肾功能损害手术治疗适应症手 术 治 疗v开放手术开放手术 v经经尿尿道道前前列列腺腺电电切切术术（金金标标准准），经经尿尿道道气气化化电电切切术术、经经尿尿道道等等离离子子电电切切术术 、经经尿尿道激光切除术道激光切除术其他治疗 主主要要用用于于高高龄龄、心心肺肺功功能能差差不不能能耐耐受手术治疗者，膀胱造瘘。受手术治疗者，膀胱造瘘。 包包括括冷冷冻冻、微微波波、腔腔内内热热疗疗、激激光光治治疗疗、前前列列腺腺记记忆忆合合金金网网状状支支架架及及球球囊囊扩扩张张等等，该该类类治治疗疗疗疗效效均均不不及及手手术术治治疗疗可靠，可靠，第四节 尿潴留定义定义： 膀胱充满尿液不能排出，是严重下尿路梗阻膀胱充满尿液不能排出，是严重下尿路梗阻的表现。的表现。 病因病因： v 机械性梗阻机械性梗阻：BPHBPH、结石、肿瘤、畸形、尿、结石、肿瘤、畸形、尿道断裂，严重的尿道狭窄等。道断裂，严重的尿道狭窄等。 v 动力性梗阻动力性梗阻：神经源性膀胱、药物原因、手：神经源性膀胱、药物原因、手术后等。术后等。 v临床表现：临床表现： 急性尿潴留急性尿潴留 慢性尿潴留慢性尿潴留 v诊断：诊断： 临床表现体检临床表现体检B B超，注意与超，注意与无尿鉴别无尿鉴别 v治疗：治疗： 导尿或膀胱造瘘导尿或膀胱造瘘，针对病因治疗。动力性，针对病因治疗。动力性梗阻引起慢性尿潴留，多数病人需梗阻引起慢性尿潴留，多数病人需间隙清间隙清洁自家导尿洁自家导尿。第四节 尿潴留 谢谢！