一、概一、概 述述1、红细胞形态和膜结构、红细胞形态和膜结构双面凹形圆盘状双面凹形圆盘状脂质双层膜脂质双层膜,不对称不对称,膜蛋白膜蛋白(骨架蛋白骨架蛋白)、H b结构结构H H bAbA（ 2 2 2 2） H bAH bA2 2（ 2 2 2 2）H H bFbF （ 2 2 2 2 ） 原卟啉原卟啉原卟啉原卟啉 正铁血红素正铁血红素正铁血红素正铁血红素H bH b 铁铁铁铁 2 2 珠蛋白珠蛋白珠蛋白珠蛋白 非非非非 2 2 、溶贫的概念、溶贫的概念 是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时所发生的贫血。所发生的贫血。所发生的贫血。所发生的贫血。 溶血性疾病溶血性疾病溶血性疾病溶血性疾病 溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸 二、分类及发病机理二、分类及发病机理1、按贫血场所、按贫血场所 血管内溶血血管内溶血血管内溶血血管内溶血PNHPNH血型不合输血输注低渗盐水新血型不合输血输注低渗盐水新血型不合输血输注低渗盐水新血型不合输血输注低渗盐水新生儿溶贫药物性生儿溶贫药物性生儿溶贫药物性生儿溶贫药物性血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管外溶血 自免溶贫遗传球海洋性贫血自免溶贫遗传球海洋性贫血自免溶贫遗传球海洋性贫血自免溶贫遗传球海洋性贫血原位溶血原位溶血原位溶血原位溶血巨幼贫巨幼贫巨幼贫巨幼贫2、按遗传倾向、按遗传倾向 先天性（遗传球）先天性（遗传球）先天性（遗传球）先天性（遗传球） 获得性（获得性（获得性（获得性（）二、分类及发病机理二、分类及发病机理l3、按发病机制、按发病机制红细胞内部异常所致红细胞内部异常所致 膜结构与功能异常膜结构与功能异常（膜（膜支架、通透性、吸附性和化学成分改变）；支架、通透性、吸附性和化学成分改变）；酶酶缺陷（缺陷（、）；、）；遗传性遗传性H b病病（海（海洋性贫血、异常血红蛋白）；洋性贫血、异常血红蛋白）；获得性获得性（）（） 红细胞外部因素所致红细胞外部因素所致 免疫；物理机械；化学；免疫；物理机械；化学；感染感染三、临床表现三、临床表现急性溶血急性溶血慢性溶血慢性溶血溶血场所溶血场所血管内多见血管内多见血管外多见血管外多见症状症状头痛呕吐、寒头痛呕吐、寒热、腰酸背痛热、腰酸背痛头昏乏力头昏乏力体征体征血红蛋白尿血红蛋白尿黄疸黄疸黄疸肝黄疸肝脾脾大、大、骨骼变形骨骼变形并发症并发症心心衰、肾衰、衰、肾衰、休克休克胆石胆石症、肝损症、肝损害、血栓形成害、血栓形成四、实验室检查四、实验室检查（一）确定是否为溶贫（一）确定是否为溶贫1、红细胞破坏增多的证据、红细胞破坏增多的证据（1 1）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查（2 2）血浆游离血红蛋白升高的有关检查）血浆游离血红蛋白升高的有关检查）血浆游离血红蛋白升高的有关检查）血浆游离血红蛋白升高的有关检查（3 3）胆红素代谢异常检查）胆红素代谢异常检查）胆红素代谢异常检查）胆红素代谢异常检查2、红细胞代偿增生的证据、红细胞代偿增生的证据（1 1）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查）红细胞寿命缩短、破坏增加的检查 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 3232P-DFPP-DFP或或或或H-DFP H-DFP T T1/21/2 15 d 15 d 正常正常正常正常25-3225-32d d 红细胞形态改变红细胞形态改变红细胞形态改变红细胞形态改变 球形球形球形球形 椭圆形椭圆形椭圆形椭圆形 盔形盔形盔形盔形 破碎破碎破碎破碎 镰形镰形镰形镰形 LDH LDH （2 2）血浆游离血红蛋白升高的有关检查）血浆游离血红蛋白升高的有关检查）血浆游离血红蛋白升高的有关检查）血浆游离血红蛋白升高的有关检查 一般溶血一般溶血 与与Hp结合结合 Hp 小部分与血结素结合小部分与血结素结合 血结素血结素 游离游离 Hb 白蛋白白蛋白 大量溶血大量溶血 一部分转变成高铁一部分转变成高铁Hb 高铁血红素白蛋高铁血红素白蛋白白 肾肾 肾小管肾小管 大部分大部分 血红蛋白尿血红蛋白尿 上皮细胞上皮细胞 重吸收重吸收 尿尿 含铁血黄素含铁血黄素 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 脱落脱落 a a 游离游离游离游离HbHb b HP b HP c c 高铁血黄高铁血黄高铁血黄高铁血黄素白蛋白素白蛋白素白蛋白素白蛋白 d d HbHb尿尿尿尿 e e 尿尿尿尿Rous Rous test ( test (+ +) )（3 3）胆红素代谢异常的检查胆红素代谢异常的检查胆红素代谢异常的检查胆红素代谢异常的检查l 血清非结合胆红素血清非结合胆红素 l 尿中尿胆原排泄尿中尿胆原排泄 ，尿胆红素（，尿胆红素（-）l 粪胆原排出粪胆原排出 2、红细胞代偿增生的证据、红细胞代偿增生的证据（1 1）外周血网织红）外周血网织红）外周血网织红）外周血网织红 （2 2）外周血涂片）外周血涂片）外周血涂片）外周血涂片 红细胞大小不均，嗜多色性，红细胞大小不均，嗜多色性，红细胞大小不均，嗜多色性，红细胞大小不均，嗜多色性，HowollHowoll-Jolly-Jolly小体，小体，小体，小体，CabotCabot环环环环，有核红细胞，有核红细胞，有核红细胞，有核红细胞（3 3）增生性骨髓象）增生性骨髓象）增生性骨髓象）增生性骨髓象（二）确定溶贫的原因（二）确定溶贫的原因 红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞酶缺陷的检验红细胞酶缺陷的检验 珠蛋白合成异常的检验珠蛋白合成异常的检验 免疫性溶血的检验免疫性溶血的检验1、红细胞膜缺陷的检验、红细胞膜缺陷的检验l 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验l自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验l 酸溶血试验酸溶血试验l 蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验l红细胞渗透脆性试验膜表面积体积脆性对低渗盐水抵抗力：遗传球（椭）、膜表面积体积脆性对低渗盐水抵抗力：海贫、缺铁贫l自身溶血试验及纠正试验患者红细胞温育小时、钠泵作用溶血分别加入葡萄糖和观察溶血情况遗传球：溶血明显增加，加入葡萄糖和均能纠正型先天性非球型细胞溶贫（）：溶血明显增加，加入葡萄糖和均能部分纠正型先天性非球型细胞溶贫（）：溶血明显增加，葡萄糖不能纠正，能纠正2、红细胞酶缺陷的检验、红细胞酶缺陷的检验l 自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验l 变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验l 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验l 酶活性测定酶活性测定高铁血红蛋白还原试验磷酸戊糖途径生成的高铁血红蛋白还原成血红蛋白（）蚕豆病和伯氨喹啉型药物所致溶贫明显下降l变性珠蛋白小体 生成试验缺乏还原型谷光甘肽高铁血红蛋白变性珠蛋白小体（含个）缺乏症、不稳定、病常增高3 珠蛋白生成异常的检查Hb电泳HbF测定HbH包涵体试验异丙醇试验变性珠蛋白小体生成试验电泳条区带非血红蛋白成分（1和2）b2：轻型地中海贫血b2：缺铁贫和铁粒幼贫变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体lHbF测定利HbF在碱性溶液中不易变性沉淀的原理进行测定成人：2新生儿：5585地贫明显增高；急性白血病、再障、淋巴瘤等轻度增高lHb包涵体生成试验37C温育1小时HbH变性沉淀深蓝绿色圆形包涵体正常1%海洋性贫血：10%20%4、免疫性溶血的检验、免疫性溶血的检验 抗抗人人球蛋白的试验球蛋白的试验l 五 诊 断l根据临床表现,实验室检查结果确定是否为溶血性贫血,再选用针对各种溶血性贫血的特殊检查,确定溶血的性质和类型。五、鉴别诊断五、鉴别诊断1、MDS、红白血病、骨髓转移瘤红白血病、骨髓转移瘤2、其它增生性贫血、其它增生性贫血3、先天性非溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸 Crigler-Najjar综合征综合征 Gilbert 综合征，综合征，六、治疗六、治疗1去除病因，治疗原发病去除病因，治疗原发病去除病因，治疗原发病去除病因，治疗原发病药物性、肿瘤性、感染性药物性、肿瘤性、感染性药物性、肿瘤性、感染性药物性、肿瘤性、感染性2 终止溶血终止溶血 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 血浆交换血浆交换血浆交换血浆交换 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐3 纠正贫血纠正贫血 成分输血成分输血成分输血成分输血 纠正贫血改善症状纠正贫血改善症状纠正贫血改善症状纠正贫血改善症状 减少异常红细胞生成减少异常红细胞生成减少异常红细胞生成减少异常红细胞生成 缓解髓外造血、避免缓解髓外造血、避免缓解髓外造血、避免缓解髓外造血、避免 骨骼改变与发育迟缓骨骼改变与发育迟缓骨骼改变与发育迟缓骨骼改变与发育迟缓 其它生血药物其它生血药物其它生血药物其它生血药物 4脾切除脾切除遗传球、糖皮质激素反应不良者遗传球、糖皮质激素反应不良者遗传球、糖皮质激素反应不良者遗传球、糖皮质激素反应不良者 其它治疗其它治疗防治并发症、补充叶酸、铁剂等，长期输血者使防治并发症、补充叶酸、铁剂等，长期输血者使用铁螯合剂用铁螯合剂自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血一、概念一、概念 系免疫调节功能紊乱，产生自系免疫调节功能紊乱，产生自身抗体并吸附于红细胞表面，导身抗体并吸附于红细胞表面，导致细胞破坏增速而引起的一种溶致细胞破坏增速而引起的一种溶血性贫血。血性贫血。二、发病机理二、发病机理 1、自身抗体产生增加、自身抗体产生增加 2、巨噬细胞对致敏红细胞的破坏、巨噬细胞对致敏红细胞的破坏三、临床表现三、临床表现l血管外溶血血管外溶血 慢性经过慢性经过 急性发作急性发作lEvans 综合征综合征四、诊四、诊 断断l 临床表现临床表现l Coombs test(+)l 除外其它溶血性贫血除外其它溶血性贫血五、治五、治 疗疗l 病因治疗病因治疗l 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l 脾脏切除脾脏切除l 免疫抑制剂免疫抑制剂l 血浆交换血浆交换阵发性阵发性睡眠性血红蛋白尿睡眠性血红蛋白尿（PNH）一、概念一、概念 是红细胞获得性的膜缺陷克隆性疾是红细胞获得性的膜缺陷克隆性疾病，对补体异常敏感的一种血管内溶病，对补体异常敏感的一种血管内溶血。临床上表现为与睡眠有关的间歇血。临床上表现为与睡眠有关的间歇发作的血红蛋白尿，可伴有全血细胞发作的血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少和减少和/或反复血栓形成。或反复血栓形成。二、发病机理二、发病机理l PNH细胞表面缺乏某些蛋白细胞表面缺乏某些蛋白l PNH细胞细胞GPI合成减少合成减少l PNH细胞内细胞内PIG-A基因突变基因突变l PNH是克隆性疾病是克隆性疾病三、临床表现三、临床表现（一）血管内溶血一）血管内溶血 1、首次发作、血红蛋白尿、首次发作、血红蛋白尿 2、全血细胞减少、全血细胞减少 3、骨髓检查、骨髓检查 4、与再障的关系、与再障的关系（二）并发症（二）并发症l 胆胆石石症症l 血栓形成血栓形成 l 其它其它四、诊四、诊 断断1、临床表现符合、临床表现符合PNH2、相关的实验室检查相关的实验室检查 血象血象 骨髓象改变骨髓象改变 尿液尿液 酸溶血性试验（酸溶血性试验（+） 蔗糖溶血试验（蔗糖溶血试验（+） 含铁红黄素试验（含铁红黄素试验（+）五、鉴别诊断五、鉴别诊断 1、MDS 2、再障再障 3、自免溶贫、自免溶贫六、治六、治 疗疗l终止溶血终止溶血 右旋糖酐右旋糖酐 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l纠正贫纠正贫 血血 红细胞输注红细胞输注 雄激素雄激素l防治并发症防治并发症