脑血管疾病脑血管疾病2021/7/91神经系统疾病：定位及定性诊断神经系统疾病：定位及定性诊断定向诊断定向诊断全面占有全面占有临床资料临床资料采集详尽病史采集详尽病史细致神经系统查细致神经系统查必要辅助检查必要辅助检查神经疾病诊断可概括为三个步骤定位诊断定位诊断用神经解剖学用神经解剖学及生理学知识及生理学知识分析临床及相关资料分析临床及相关资料确定病变部位确定病变部位定性诊断定性诊断(病因诊断病因诊断)根据起病方式根据起病方式病程病程个人史、家族史个人史、家族史及临床资料及临床资料分析筛选分析筛选可能的病因可能的病因确定病变性质确定病变性质2021/7/92体格检查体格检查一、一般检查一、一般检查二、意识障碍二、意识障碍三、精神状态和高级皮质功能检查三、精神状态和高级皮质功能检查四、脑神经检查四、脑神经检查五、运动系统检查五、运动系统检查六、感觉系统检查六、感觉系统检查七、反射检查七、反射检查八、脑膜刺激征八、脑膜刺激征九、自主神经检查九、自主神经检查2021/7/93大脑半球大脑半球额叶：与精神、言语和随意运动有关额叶：与精神、言语和随意运动有关顶叶：产生皮质感觉障碍、失用、失认症等顶叶：产生皮质感觉障碍、失用、失认症等颞叶：听觉、语言、记忆及精神活动障碍颞叶：听觉、语言、记忆及精神活动障碍枕叶：视觉障碍枕叶：视觉障碍岛叶：与内脏感觉和运动有关岛叶：与内脏感觉和运动有关边缘叶：与网状结构和大脑皮质有广泛联系，边缘叶：与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神和内脏的活动参与高级神经、精神和内脏的活动内囊内囊三偏症：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲基底神经节基底神经节运动异常和肌张力改变运动异常和肌张力改变2021/7/94脑干脑干交叉性瘫痪：病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧交叉性瘫痪：病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。中脑：第中脑：第、对脑神经的核团对脑神经的核团脑桥：第脑桥：第、对脑神经的核团对脑神经的核团延髓：第延髓：第、对脑神经的核团对脑神经的核团脑干网状结构中有许多神经调节中枢，接受传脑干网状结构中有许多神经调节中枢，接受传递信息，以维持人的意识清醒。若受损，可出递信息，以维持人的意识清醒。若受损，可出现意识障碍。现意识障碍。2021/7/95小脑小脑主要症状为共济失调主要症状为共济失调小脑蚓部损害：躯干共济失调（轴性平衡障碍）小脑蚓部损害：躯干共济失调（轴性平衡障碍）闭目难立征（闭目难立征（+），醉酒步态），醉酒步态肢体共济失调及眼震很轻，肌张力常正常，言肢体共济失调及眼震很轻，肌张力常正常，言语障碍常不明显语障碍常不明显小脑半球损害：同侧肢体共济失调，上肢重于小脑半球损害：同侧肢体共济失调，上肢重于下肢，远端重于近端下肢，远端重于近端指鼻试验，跟膝胫试验，轮替实验笨拙，可有指鼻试验，跟膝胫试验，轮替实验笨拙，可有水平、旋转眼震，病灶侧注视时眼震更加粗大水平、旋转眼震，病灶侧注视时眼震更加粗大2021/7/962021/7/972021/7/982021/7/99前循环前循环：起自颈总动脉：起自颈总动脉供应大脑半球前供应大脑半球前2 2/ /3 3和部分间脑和部分间脑主要分支：主要分支：眼动脉，眼动脉，脉络膜前动脉，脉络膜前动脉，后交后交通动脉，通动脉，大脑前动脉，大脑前动脉，大脑中动脉大脑中动脉后循环后循环：起自锁骨下动脉：起自锁骨下动脉供应大脑半球后供应大脑半球后3/13/1及部分间脑、脑干和小脑及部分间脑、脑干和小脑小脑前下动脉小脑前下动脉迷路动脉迷路动脉脑桥动脉，脑桥动脉，小脑小脑上动脉，上动脉，大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/242024/9/242024/9/249/24/2024 9:50:19 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/242024/9/242024/9/24Sep-2424-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/202414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 九月九月 20242024/9/242024/9/242024/9/2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 242024/9/242024/9/242024/9/249/24/202416、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/242024/9/2424 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/242021/7/911急性脑血管的分类急性脑血管的分类缺血性：缺血性：1 1、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作2 2、脑梗死、脑梗死出血性：出血性：1 1、脑出血、脑出血2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血2021/7/912脑血管疾病的病因：脑血管疾病的病因：1 1、血管壁病变、血管壁病变2 2、心脏及血液动力学改变、心脏及血液动力学改变3 3、血液成分及血液流变学改变、血液成分及血液流变学改变4 4、其它、其它2021/7/913短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作一、概述：简称一、概述：简称TIATIA定义：指因脑血管病变引起的短暂性、局定义：指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。二、病因及发病机理：二、病因及发病机理：1 1、微栓子、微栓子 2 2、血液动力学改变、血液动力学改变 3 3、其他、其他三、临床表现三、临床表现一般特点：发作突然、历时短暂，一般为一般特点：发作突然、历时短暂，一般为5 52020分钟，不超过分钟，不超过2424小时，恢复完全后不小时，恢复完全后不留后遗症状，反复发作，表现相似。留后遗症状，反复发作，表现相似。2021/7/914三、临床表现：三、临床表现：1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统TIATIA：常见发作性偏瘫或：常见发作性偏瘫或单瘫，偏身感觉障碍，失语单瘫，偏身感觉障碍，失语特征性表现：一过性失明。特征性表现：一过性失明。2 2、椎、椎- -基底动脉系统基底动脉系统TIATIA：常见发作性眩晕、：常见发作性眩晕、视力障碍、视野缺损、复视、共济失调、视力障碍、视野缺损、复视、共济失调、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫。吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫。特征性表现特征性表现 * *猝倒发作（脑干网状结构缺猝倒发作（脑干网状结构缺血）血） * *少见短暂性全面遗忘症少见短暂性全面遗忘症 * *双眼视力双眼视力障碍发作障碍发作2021/7/915三、诊断与鉴别三、诊断与鉴别1 1、诊断、诊断- - 靠典型病史靠典型病史2 2、鉴别：部分性癫痫、梅尼尔氏病、心脏疾病。、鉴别：部分性癫痫、梅尼尔氏病、心脏疾病。四、治疗四、治疗（一）病因治疗（一）病因治疗（二）预防性药物治疗（二）预防性药物治疗1 1、抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷2 2、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂-脑保护剂脑保护剂4 4、中医药、中医药2021/7/916脑梗死脑梗死一、脑血栓形成一、脑血栓形成二、脑栓塞二、脑栓塞三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死2021/7/917脑血栓形成脑血栓形成一、病因：一、病因：最常见为动脉粥样硬化，常伴有高血压，少见为动最常见为动脉粥样硬化，常伴有高血压，少见为动脉炎等脉炎等好发部位：好发部位：颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎动脉及基底动脉中下段。椎动脉及基底动脉中下段。二、病理：二、病理：病变病变6 6小时內组织改变不明显，属可逆性小时內组织改变不明显，属可逆性8-488-48小时小时病变中心部位发生软化。病变中心部位发生软化。掌握缺血半暗带理论掌握缺血半暗带理论类型类型: :大面积脑梗死大面积脑梗死, ,分水岭脑梗死分水岭脑梗死, ,出血性脑梗死出血性脑梗死, ,2021/7/918三、临床表现三、临床表现一般特点一般特点多见于中老年多见于中老年-动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死中青年中青年-动脉炎性脑梗死动脉炎性脑梗死安静或睡眠中发病安静或睡眠中发病部分病例有部分病例有TIATIA前驱症状，如肢体麻木，无前驱症状，如肢体麻木，无力等，局灶性体征多在发病后力等，局灶性体征多在发病后1010余小时或余小时或1212日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位大小和部位2021/7/919不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点1 1、颈内动脉：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向、颈内动脉：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。特征性病变性偏盲。特征性病变一过性失明，一过性失明，HornerHorner征。征。2 2、大脑中动脉：主干病变出现三偏、失语。皮、大脑中动脉：主干病变出现三偏、失语。皮层支病变层支病变-单瘫，优势半球单瘫，优势半球-失语，非优势半失语，非优势半球球-体象障碍；深穿支体象障碍；深穿支-三偏或部分三偏或部分2021/7/9203 3、大脑前动脉：单肢瘫及感觉障碍，排尿障碍，、大脑前动脉：单肢瘫及感觉障碍，排尿障碍，淡漠、欣快、强握、摸索。淡漠、欣快、强握、摸索。4 4、椎、椎- -基底动脉：眩晕、复视、构音吞咽障碍、基底动脉：眩晕、复视、构音吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫。基底动脉主干共济失调、交叉性瘫。基底动脉主干-四肢瘫、四肢瘫、延髓麻痹、昏迷。桥脑基底部延髓麻痹、昏迷。桥脑基底部-闭锁综合征闭锁综合征5 5、大脑后动脉：常见对侧同向偏盲，丘脑综合、大脑后动脉：常见对侧同向偏盲，丘脑综合征，锥体外系症状。征，锥体外系症状。6 6、小脑后下动脉：引起延髓背外侧综合征、小脑后下动脉：引起延髓背外侧综合征（Wallenberg)-Wallenberg)-眩晕、恶心呕吐、眼球震颤；眩晕、恶心呕吐、眼球震颤；2021/7/9212021/7/9222021/7/923辅助检查辅助检查CT-24-48HCT-24-48H出现低密度灶，脑干出现低密度灶，脑干病变显示不良。病变显示不良。MR-MR-效果较好。效果较好。脑血管造影脑血管造影TCDTCD腰穿腰穿2021/7/924诊诊 断断1 1、老年或老年前期病人，有动脉硬化及、老年或老年前期病人，有动脉硬化及高血压。高血压。2 2、安静状态下急性起病，可有、安静状态下急性起病，可有TIATIA史。史。3 3、表现为偏瘫、偏麻、失语等，症状、表现为偏瘫、偏麻、失语等，症状1-1-3 3天达高峰。天达高峰。4 4、多数无头痛、呕吐、意识障碍等高颅、多数无头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状。压症状。2021/7/925CTCT有助于诊断，脑脊液多正常。有助于诊断，脑脊液多正常。鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、脑出血、脑出血2 2、脑栓塞、脑栓塞3 3、颅内占位性病变、颅内占位性病变2021/7/9262021/7/927治疗原则治疗原则1 1、超早期治疗、超早期治疗2 2、个体化治疗、个体化治疗3 3、整体化治疗、整体化治疗2021/7/928二二. .超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗1.1.溶栓药物溶栓药物: :尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 rtPArtPA2.2.适应症适应症 3.3.并发症并发症: :出血出血 再灌注损伤再灌注损伤 再闭塞再闭塞三三. .抗凝治疗抗凝治疗四四. .脑保护治疗脑保护治疗五五. .降纤治疗降纤治疗六六. .抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 2021/7/929七七. .外科治疗外科治疗八八. .一般治疗一般治疗维持生命体征维持生命体征, ,处理并发症处理并发症1.1.维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅, ,控制感染控制感染. .2.2.心电监护心电监护, ,适当降压适当降压, ,控制血糖控制血糖, ,电解质平衡电解质平衡3.3.抗脑水肿抗脑水肿. .九九. .其它其它-降纤、中药降纤、中药十十. .康复治疗及预防性治疗康复治疗及预防性治疗2021/7/930脑栓塞脑栓塞定义：各种栓子随血流进入脑动脉造成定义：各种栓子随血流进入脑动脉造成脑血管梗阻。脑血管梗阻。病因：病因：1 1、心源性、心源性2 2、非心源性、非心源性3 3、来源不明、来源不明2021/7/9312021/7/932临床表现临床表现1 1、各种年龄均可发病。、各种年龄均可发病。2 2、发病急骤、发病急骤3 3、症状取于病变血管部位、症状取于病变血管部位4 4、相应疾病症状、相应疾病症状2021/7/933诊断与鉴别诊断与鉴别诊断要点：急骤发病，有栓子来源，诊断要点：急骤发病，有栓子来源，相应病变血管的神经系统体征，结相应病变血管的神经系统体征，结合合CTCT。鉴别：鉴别：1 1、脑血栓形成、脑血栓形成2 2、脑出血、脑出血2021/7/934治治 疗疗1 1、基本同脑血栓形成，主要是改善、基本同脑血栓形成，主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围。小梗死范围。2 2、原发病治疗，出血性梗塞及细菌、原发病治疗，出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝性心内膜炎禁抗凝3 3、主张抗凝及抗血小板，不宜溶栓。、主张抗凝及抗血小板，不宜溶栓。2021/7/935脑出血脑出血指非外伤性脑实质内出血指非外伤性脑实质内出血病因病理：主要为高血压合并动脉病因病理：主要为高血压合并动脉硬化，常见部位是内嚢（豆纹动脉硬化，常见部位是内嚢（豆纹动脉破裂），可破入脑室。破裂），可破入脑室。临床表现：多发于临床表现：多发于5050岁以上高血压岁以上高血压病患者，活动状态或情绪激动后急病患者，活动状态或情绪激动后急性起病，症状数小时达高峰，有头性起病，症状数小时达高峰，有头痛呕吐意识障碍，发病时血压高。痛呕吐意识障碍，发病时血压高。2021/7/936基底节区出血：基底节区出血：轻型：三偏、凝视、失语轻型：三偏、凝视、失语重型：昏迷、瞳孔不等大、去脑强直、脑疝。重型：昏迷、瞳孔不等大、去脑强直、脑疝。脑叶出血：脑叶出血：1 1、无瘫痪者与蛛网膜下腔出血鉴别、无瘫痪者与蛛网膜下腔出血鉴别2 2、有瘫痪者部分较轻。、有瘫痪者部分较轻。3 3、出血量大者，起病即昏迷。、出血量大者，起病即昏迷。2021/7/937脑桥出血：轻者交叉性瘫痪，重者四肢瘫痪脑桥出血：轻者交叉性瘫痪，重者四肢瘫痪针尖瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。针尖瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。中脑出血中脑出血: :轻型为一侧动眼神经瘫痪轻型为一侧动眼神经瘫痪, ,对侧偏对侧偏瘫瘫, ,重者四肢瘫重者四肢瘫, ,深昏迷深昏迷. .小脑出血：眩晕呕吐、枕部痛、病变侧共济小脑出血：眩晕呕吐、枕部痛、病变侧共济失调、眼球震颤、易发生脑疝死亡。失调、眼球震颤、易发生脑疝死亡。脑室出血：出血量少，似蛛网膜下腔出血，脑室出血：出血量少，似蛛网膜下腔出血，出血量大，昏迷呕吐、瞳孔小。两眼分离或出血量大，昏迷呕吐、瞳孔小。两眼分离或浮动，四肢瘫，去脑强直多迅速死亡。浮动，四肢瘫，去脑强直多迅速死亡。2021/7/938脑脑出出血血辅辅助助查查- - - - -C CT T首首选选腰腰穿穿可可血血性性脑脑脊脊液液。2021/7/939治疗原则治疗原则1 1、一般处理：卧床，保持安静，呼吸道通、一般处理：卧床，保持安静，呼吸道通畅，水电解质平衡（防止低钠血症，以免加畅，水电解质平衡（防止低钠血症，以免加重脑水肿），调整血糖重脑水肿），调整血糖2 2、降低颅内压：积极控制脑水肿，降低颅、降低颅内压：积极控制脑水肿，降低颅内压内压3 3、调整血压（、调整血压（200/110mmHg200/110mmHg时降压）时降压）4 4、止血治疗、止血治疗5 5、并发症的防治、并发症的防治2021/7/940蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血定义定义：软脑膜血管破裂流入蛛网膜下腔：软脑膜血管破裂流入蛛网膜下腔病因病因：常见先天性动脉瘤，其次是脑血：常见先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。管畸形和高血压动脉硬化。典型临床表现：典型临床表现：任何年龄可发病，起任何年龄可发病，起病急骤，突然出现剧烈的爆炸样头痛，病急骤，突然出现剧烈的爆炸样头痛，伴恶心呕吐，半数有意识障碍，少数精伴恶心呕吐，半数有意识障碍，少数精神症状，体检明显脑膜刺激征。神症状，体检明显脑膜刺激征。2021/7/941 * * 诱因和前驱症状诱因和前驱症状 * * 老年病人症状不典型老年病人症状不典型 * * 常见并发症常见并发症 1. 1.再出血再出血 2. 2.脑血管痉孪脑血管痉孪 3. 3.脑积水脑积水 4. 4.其它其它2021/7/942辅助检查辅助检查1 1、CTCT：脑沟、脑池或外侧裂中有高脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影，脑室积血，脑血管痉挛致密度影，脑室积血，脑血管痉挛致脑梗塞和阻塞性脑积水。脑梗塞和阻塞性脑积水。2 2、脑脊液呈均匀血性。、脑脊液呈均匀血性。3 3、脑血管造影、脑血管造影2021/7/943蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血2021/7/944诊断与鉴别：诊断与鉴别：1 1、诊断、诊断 2 2、鉴别、鉴别治疗原则：制止继续出血，防治脑血管痉挛，治疗原则：制止继续出血，防治脑血管痉挛，出除出血原因，防止复发。出除出血原因，防止复发。1 1、绝对卧床休息、绝对卧床休息4 46 6周，对症处理。周，对症处理。2 2、抗脑水肿、抗脑水肿3 3、防治再出血、防治再出血, ,用抗纤维蛋白溶解剂用抗纤维蛋白溶解剂4 4、防治脑血管痉挛、防治脑血管痉挛-钙拮抗剂钙拮抗剂5 5、脑脊液置换疗法、脑脊液置换疗法外科手术：根治动脉瘤外科手术：根治动脉瘤2021/7/9452021/7/946 谢谢！2021/7/9479、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/242024/9/242024/9/249/24/2024 9:50:20 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/9/242024/9/242024/9/24Sep-2424-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/9/242024/9/242024/9/24Tuesday, September 24, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/249/24/202414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 九月九月 20242024/9/242024/9/242024/9/2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月九月 242024/9/242024/9/242024/9/249/24/202416、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/242024/9/2424 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/242024/9/242024/9/242024/9/24谢谢大家谢谢大家2021/7/948