肝占位性病变的鉴别诊断肝占位性病变的鉴别诊断1 肝占位性病变肝占位性病变 (Space-occupying lesions in liver)肝内产生局灶性病变的所有疾病的总称肝内产生局灶性病变的所有疾病的总称随着医疗检查技术的发展和普及，检出随着医疗检查技术的发展和普及，检出率越来越高率越来越高不同性质的肝占位性病变，治疗与预后不同性质的肝占位性病变，治疗与预后截然不同截然不同2 肝占位性病变的分类肝占位性病变的分类 非寄生虫性肝囊肿非寄生虫性肝囊肿(肝囊肿肝囊肿)、多囊肝、多囊肝 囊性病变囊性病变 肝脓肿：细菌性、阿米巴性、结核性肝脓肿：细菌性、阿米巴性、结核性 寄生虫性肝囊肿寄生虫性肝囊肿: 肝包虫病等肝包虫病等 良性局灶性病变：局灶性脂肪肝、局灶性增生结节、良性局灶性病变：局灶性脂肪肝、局灶性增生结节、 结节型肝结核结节型肝结核肝占位性病变肝占位性病变 良性肿瘤良性肿瘤: 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤(肝血管瘤肝血管瘤)及其他良性肿瘤及其他良性肿瘤 原发性肝癌原发性肝癌: 肝细胞性、胆管细胞性、混合细胞性肝细胞性、胆管细胞性、混合细胞性 恶性恶性 转移性肝癌转移性肝癌 原发于肝脏的其他肿瘤原发于肝脏的其他肿瘤: 腺癌、鳞癌、恶性淋巴瘤等腺癌、鳞癌、恶性淋巴瘤等3236例肝占位性病变例肝占位性病变北京协和医院黄夷伍、何轮北京协和医院黄夷伍、何轮 (1986-3 1988-6)原发性肝癌原发性肝癌 47.3%肝血管瘤肝血管瘤 25.4%肝囊肿肝囊肿 18.2%转移性肝癌转移性肝癌 3.8%4详细的病史询问和详细的病史询问和 全面的体格检查全面的体格检查 为肝占位性病变鉴别诊断提供第一手材料为肝占位性病变鉴别诊断提供第一手材料为正确选择辅助检查提供依据为正确选择辅助检查提供依据肝占位性病变的症状和体征不具有特异性肝占位性病变的症状和体征不具有特异性5肝功能试验肝功能试验常用：常用：ALT、胆红素、碱性磷酸酶、胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、转肽酶转肽酶(-GT)、甲胎蛋白、甲胎蛋白(AFP)AKP、-GT明显增高：明显增高：65%70%的原发性的原发性肝癌肝癌 AKP同功酶同功酶、-GT同功酶同功酶在原发性肝癌在原发性肝癌特异性较高特异性较高 6AFP对原发性肝癌的诊断价值对原发性肝癌的诊断价值对对原原发发性性肝肝癌癌的的敏敏感感性性和和特特异异性性仍仍属属最最高高与肝癌细胞的分化程度有关与肝癌细胞的分化程度有关与肝癌的大小有关与肝癌的大小有关具具有有动动态态变变化化性性：持持续续低低浓浓度度、 先先低低后后高、马鞍型高、马鞍型应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌7AFP用于原发性肝癌的诊断标准用于原发性肝癌的诊断标准 AFP 500 g/l，持续，持续4周；周； AFP由低浓度逐渐升高；由低浓度逐渐升高； AFP在在200 g/l以上中等水平，持续以上中等水平，持续8周。周。8超声检查（一）超声检查（一）最常用的方法最常用的方法检出病变：检出病变：1cm；35cm检出率达检出率达100% 肝囊肿：肝囊肿： 无回声病变，确诊率无回声病变，确诊率98% 肝血管瘤：肝血管瘤：3cm，强回声，内，强回声，内 部呈网状回声部呈网状回声 35cm，强回声、低回声，强回声、低回声 肝癌：肝癌： 3cm，低回声、等回声多见，低回声、等回声多见 完整晕环、卫星灶、完整晕环、卫星灶、 门静脉瘤栓门静脉瘤栓彩色多普勒超声彩色多普勒超声(Doppler ultrasound)9超声检查（二）超声检查（二）优点：价廉，简便优点：价廉，简便 能同时了解腹腔和盆腔其他器官的情况，能同时了解腹腔和盆腔其他器官的情况， 治疗后有效的随诊手段治疗后有效的随诊手段缺点：直径缺点：直径 1cm的病变、的病变、 肝左叶肝左叶/尾叶尾叶/肝门部的病变肝门部的病变 发生在慢性肝病基础上的肝占位性病变发生在慢性肝病基础上的肝占位性病变 ：不易检出：不易检出 局灶性脂肪肝局灶性脂肪肝 影响因素较多：肥胖、胃肠胀气、大量腹水、肋骨影响因素较多：肥胖、胃肠胀气、大量腹水、肋骨 和呼吸运动、操作者技术和呼吸运动、操作者技术 5%25%的结果不满意的结果不满意 10CT 扫描（一）扫描（一）平扫、增强扫描（包括门脉造影平扫、增强扫描（包括门脉造影CT扫描）扫描）高分辨率高分辨率CT机结合增强扫描检出病变直机结合增强扫描检出病变直径：径：510mm 确诊率确诊率 B超超(79%：57.5%) 11CT 扫描（二）扫描（二）肝血管瘤：平扫为低密度病变，均匀增强肝血管瘤：平扫为低密度病变，均匀增强 巨大肝血管瘤：不规则或周边增强巨大肝血管瘤：不规则或周边增强肝肝 癌：为低密度病变，不规则、不均匀增癌：为低密度病变，不规则、不均匀增 强或无明显变化强或无明显变化 5%仅能通过增强扫描显示仅能通过增强扫描显示 间接征象：肝硬化、肝内外肿瘤转间接征象：肝硬化、肝内外肿瘤转 移、门静脉受侵移、门静脉受侵 局限性脂肪肝：非球形、扇形或区域性低密度局限性脂肪肝：非球形、扇形或区域性低密度 病变，病变，CT值低值低12 CT 扫描（三）扫描（三）优点：优点：CT受影响因素较少，快速照相技术的出现受影响因素较少，快速照相技术的出现 缺点：口服胃肠对比剂、注射增强剂的不良反应缺点：口服胃肠对比剂、注射增强剂的不良反应 误诊漏诊原因：所用仪器性能较差误诊漏诊原因：所用仪器性能较差 检查目的与要求不明确检查目的与要求不明确 片面强调经济效益片面强调经济效益 多不做多不做Topo片片 扫描层距过大扫描层距过大 口服或静脉注射造影剂时机把握不当口服或静脉注射造影剂时机把握不当 忽略肝脏和肝脏以外的情况忽略肝脏和肝脏以外的情况 检查者和阅片者技术水平有限检查者和阅片者技术水平有限13肝核素显像肝核素显像肝胶体显像肝胶体显像肝血流血池显像肝血流血池显像肝癌阳性显像及肝癌阳性显像及肝癌放射性免疫显像肝癌放射性免疫显像检出率较低，检出率较低， 直径直径2cm 14B超、超、CT和肝核素显像检出率和肝核素显像检出率的比较（直径的比较（直径 3cm） B超超 97 CT 77 肝核素显像肝核素显像 50 单光子计算机断层显像单光子计算机断层显像(SPECT)：三维：三维显像、分辨率高显像、分辨率高 肝血管瘤肝血管瘤(血流血池显像血流血池显像)：平衡后血池：平衡后血池期放射性过度填充期放射性过度填充15磁共振成像磁共振成像(MRI)多方位成像、改变软组织的信号强度：清淅多方位成像、改变软组织的信号强度：清淅地显示肝脏的内部解剖结构、肝占位性病变地显示肝脏的内部解剖结构、肝占位性病变以及肝占位性病变与肝血管的关系。以及肝占位性病变与肝血管的关系。检出率高：检出率高： 1cm肝囊肿与肝血管瘤肝囊肿与肝血管瘤 95% 2cm肝癌肝癌 95%区别肝硬化再生结节与肝癌病灶区别肝硬化再生结节与肝癌病灶 鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号晕环，鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号晕环，注射注射Gd-DTPA后信后信 号不增强，不侵犯肝血管号不增强，不侵犯肝血管 能清楚显示左肝病变能清楚显示左肝病变16磁共振成像磁共振成像(MRI)多方位成像、改变软组织的信号强度：多方位成像、改变软组织的信号强度：清淅地显示肝脏的内部解剖结构、肝占清淅地显示肝脏的内部解剖结构、肝占位性病变以及肝占位性病变与肝血管的位性病变以及肝占位性病变与肝血管的关系。关系。 检出率高：检出率高： 1cm肝囊肿与肝血管瘤肝囊肿与肝血管瘤17磁共振成像磁共振成像(二二) 原发性肝癌：原发性肝癌：T1权重像为低信号、高信号、混杂信号权重像为低信号、高信号、混杂信号 T2权重像为不同程度的增强，信号强度不均权重像为不同程度的增强，信号强度不均匀，假包膜环匀，假包膜环 病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则18磁共振成像磁共振成像(三三) 区别肝硬化再生结节与肝癌病灶区别肝硬化再生结节与肝癌病灶鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号晕环，注射晕环，注射Gd-DTPA后信后信 号不增强，号不增强， 不不侵犯肝血管侵犯肝血管能清楚显示左肝病变能清楚显示左肝病变19选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影 是实性肝占位性病变鉴别诊断最敏感、是实性肝占位性病变鉴别诊断最敏感、最可靠的手段最可靠的手段 不作为常规检查手段不作为常规检查手段检出病变直径检出病变直径5 1.0cm20选择性肝动脉造影（二）选择性肝动脉造影（二） 适用：适用：少数经过上述方法仍未能确诊者少数经过上述方法仍未能确诊者明确病变的血液供应情况明确病变的血液供应情况 明确肝占位性病变侵犯周围血管情况明确肝占位性病变侵犯周围血管情况为选择治疗（介入和手术）提供依据为选择治疗（介入和手术）提供依据同时进行介入性治疗同时进行介入性治疗 21选择性肝动脉造影（三）选择性肝动脉造影（三） 肝血管瘤：供血动脉正常肝血管瘤：供血动脉正常/增粗，动脉相增粗，动脉相中晚期中晚期,造影剂在病变处潴留形成环状或造影剂在病变处潴留形成环状或C形肿瘤染色区，持续形肿瘤染色区，持续30秒钟以上，肿瘤秒钟以上，肿瘤周围的血管可以受压、移位周围的血管可以受压、移位22选择性肝动脉造影（四）选择性肝动脉造影（四）肝细胞肝癌：供血动脉明显增粗、扭曲，肝细胞肝癌：供血动脉明显增粗、扭曲，新生血管，血管包绕征，动新生血管，血管包绕征，动-静脉瘘，实静脉瘘，实质期肿瘤染色呈不规则状，门静脉受侵质期肿瘤染色呈不规则状，门静脉受侵犯而狭窄、中断或门静脉内血栓形成犯而狭窄、中断或门静脉内血栓形成 胆管细胞型肝癌：少血管型肿瘤胆管细胞型肝癌：少血管型肿瘤 转移性肝癌：单个或多个团块状肿瘤染转移性肝癌：单个或多个团块状肿瘤染色或染色缺损区色或染色缺损区23选择性肝动脉造影（选择性肝动脉造影（五五） 缺点：造影剂的不良反应、插管本身的缺点：造影剂的不良反应、插管本身的创伤性及并发症创伤性及并发症24临床诊断和病理诊断临床诊断和病理诊断 病理诊断才是真正的确诊病理诊断才是真正的确诊 对对AFP阴性、影像学表现不典型者阴性、影像学表现不典型者 力争取得病理诊断力争取得病理诊断25腹腔镜腹腔镜 直接观察肝占位性病变直接观察肝占位性病变同时观察有无合并肝硬化、腹膜转移同时观察有无合并肝硬化、腹膜转移 直视活检直视活检适用：适用：对左肝和右肝左半部分肝占位性病变对左肝和右肝左半部分肝占位性病变的检查的检查 对位于肝脏内部、后部以及膈面的病对位于肝脏内部、后部以及膈面的病变不能窥见变不能窥见 26肝活检肝活检 盲目性经皮肝穿盲目性经皮肝穿 B超或超或CT引导下的肝穿引导下的肝穿 腹腔镜下直视活检腹腔镜下直视活检 剖腹探查肝活检剖腹探查肝活检27剖腹探查剖腹探查经过上述诸多检查仍不能确诊、病变又经过上述诸多检查仍不能确诊、病变又不能排除恶性肿瘤的可能性、且无手术不能排除恶性肿瘤的可能性、且无手术禁忌症者可以考虑剖腹探查禁忌症者可以考虑剖腹探查明确诊明确诊断，同时争取手术治疗。断，同时争取手术治疗。28其它有关检查其它有关检查 腹水检查、腹平片、胃肠道造影、消化腹水检查、腹平片、胃肠道造影、消化内镜检查以及对腹、盆腔内其他器官的内镜检查以及对腹、盆腔内其他器官的检查检查 29影影像像学学检检查查对对原原发发性性肝肝癌癌的的诊诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断30 肝占位性病变肝占位性病变 B超超 囊性病变囊性病变 实性病变实性病变 肝囊肿肝囊肿 其他囊性病变其他囊性病变 确诊确诊 CT 扫扫 描描 (平扫平扫增强增强) 局局限限性性脂脂肪肪肝肝 非非均均匀匀增增强强/不不增增强强 均均匀匀增增强强,不不伴伴其其他征像他征像 肝脓肿等肝脓肿等 可可以以确确诊诊 MRI血血管管瘤瘤可可以以确诊确诊 肝核素显像肝核素显像 有血运病变有血运病变 无血运病变无血运病变 平衡期过度充盈平衡期过度充盈 经皮肝穿刺活检经皮肝穿刺活检 血管造影血管造影 (-) 腹腹腔腔镜镜 病病理理诊诊断断(肝癌肝癌) 肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌 (-) 剖腹探查剖腹探查 可以确诊可以确诊 指指不不伴伴有有肿肿瘤瘤的的间间接接征征象象，(-)指指活活检检病病理理未未发发现现肿瘤证据肿瘤证据31