2014年年 新版新版欧洲低钠血症指南欧洲低钠血症指南要点介绍要点介绍概述n出处：European Journal of Endocrinology欧洲内分泌学杂志 (2014) 170, G1G47n制定者：欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会等4个学会联合n全文PDF共47页，目前无中文翻译全稿n本次节选要点翻译讲解n该指南专门针对成年低钠血症的诊断和治疗，不涉及儿童低钠血症 新指南对临床实践的最大影响是：n注重“患者管理，而非仅纠正血钠水平”n不是单纯关注血钠水平。新指南强调的要点之一是“救命”，即不论是什么病因，先紧急处理严重低钠血症，等病情稳定后再找病因。新指南强调“先救命后查病因”，n大部分无/轻症状慢性中重度低钠血症一线治疗是“限水”6.1低钠血症的分类 根据血钠水平根据血钠水平轻度轻度（mild）：130135mmol/L中度中度（moderate） ：125129mmol/L重度重度（profound） ： 125mmol/L根据病程根据病程急性急性： 100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足2 23 3是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒根据病程根据病程急性急性： 48h慢性慢性： 48h根据症状根据症状中度症状中度症状恶心恶心意识混乱意识混乱头痛头痛严重症状严重症状呕吐呕吐心脏呼吸窘迫心脏呼吸窘迫嗜睡嗜睡癫痫发作癫痫发作昏迷昏迷275mOsm/kgFigure 7： Algorithm for the management of hypotonic hyponatraemia.低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（7.1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低钠血症中重度症状的低钠血症（7.2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（7.3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.2）SIADH（7.4.3）低钠血症的治疗流程n7.1症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症n7.1.1 第一小时第一小时（不论急慢性）（不论急慢性）7.1.1.1. 150ml 3%高渗盐高渗盐 静脉静脉输注不少于输注不少于 20分钟分钟7.1.1.2. 20分钟后分钟后测测血血Na，同，同时时重复输注重复输注 150ml3%高张钠高张钠7.1.1.3. 重复重复7.1.1.1.和和7.1.1.2.两次或达到两次或达到目标：目标： 血血Na5mmol/l7.1.1.4. 需在严密生物化学和临需在严密生物化学和临床监测的环境中管理床监测的环境中管理症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（1）是是症状严重的严重低钠血症n7.1.2. 1h后后血钠增加5 mmolL症状症状改善改善（不论急慢性）（不论急慢性）7.1.2.1. 建议建议停输停输高渗盐高渗盐 7.1.2.2. 0.9% NS 静脉输注维持静脉输注维持 静脉通路直至开始病因静脉通路直至开始病因 治疗治疗7.1.2.3.稳定血钠浓度，开始诊断稳定血钠浓度，开始诊断 及针对性治疗及针对性治疗 7.1.2.4.在在第一个第一个24h内限制血内限制血 Na10mmol/l 随后随后每日血每日血Na8mmol/l 目标目标：血：血Na 130mmol/l7.1.2.5.复测血复测血Na：6h，12h，qd 直至稳定直至稳定症状严重的严重低钠血症n7.1.3. 1h后后血钠增加5 mmolL症状症状无无改善改善（不论急慢性）（不论急慢性）7.1.3.1.续输注续输注3%高渗盐或等效治高渗盐或等效治疗使血疗使血Na1mmol/l/h7.1.3.2.停止输注停止输注3%高渗盐：高渗盐：n症状改善症状改善n血血Na10mmol/ln血血Na=130mmol/ln任达之一任达之一n 7.1.3.3.考虑有无其他原因，考虑有无其他原因，而非低钠血症导致症状而非低钠血症导致症状 n n 7.1.3.4. 3%钠盐输注期间或钠盐输注期间或等效治疗期间，每等效治疗期间，每4h复测血复测血Na低钠血症的治疗流程严重症状？严重症状？症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症（7.1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是（7.1）症状严重的低钠血症）症状严重的低钠血症第一小时：第一小时：150ml 3%高渗盐静脉输注高渗盐静脉输注 不少于不少于20分钟分钟20分钟后复测血分钟后复测血Na，同时重复输注，同时重复输注 目标：目标： 血血Na5mmol/l1h后症状改善：后症状改善： （血钠增加血钠增加5 mmolL）0.9% NS 静脉输注静脉输注 直至直至 开始病因治疗开始病因治疗第一个第一个24h内限制血内限制血Na10mmol/l随后每日血随后每日血Na8mmol/l目标：血目标：血Na 130mmol/l复测血复测血Na：6h，12h，qd1h后症状后症状无无改善：改善： （血钠增加血钠增加5 mmolL）继续输注继续输注3%高渗盐或使血高渗盐或使血Na1mmol/l/h停止输注停止输注3%高渗盐：高渗盐：症状改善症状改善血血Na10mmol/l血血Na=130mmol/l3%钠盐输注期间每钠盐输注期间每4h复测血复测血Na低钠血症的治疗流程严重症状？严重症状？症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症（7.1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是（7.2）中重度症状的低钠血症）中重度症状的低钠血症9开始诊断评价，特别是血钠提高但开始诊断评价，特别是血钠提高但症状未改善症状未改善停用可能有影响的药物等停用可能有影响的药物等单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%高渗盐高渗盐 （或等量）不少（或等量）不少 于于20min使每使每24h血血Na5mmol/l第一个第一个24h内限制血内限制血Na10mmol/l随后每日血随后每日血Na10mmol/l,单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%高渗盐高渗盐 （或等量）不（或等量）不 少于少于20min复测血复测血Na：4h中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（7.2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（7.3）低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（7.1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（7.2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.2）SIADH（7.4.3）（7.4.2）高血容量性慢性低钠）高血容量性慢性低钠血症血症限制液体摄入限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐去甲金霉素治疗不推荐去甲金霉素治疗轻中度低钠血症不推荐以增加血钠轻中度低钠血症不推荐以增加血钠浓度浓度 为单一目标为单一目标（7.4.1）一般）一般管理管理停用可能有影响停用可能有影响的药物等的药物等开始诊断评价及开始诊断评价及病因治疗病因治疗轻度轻度： Na中重度中重度：避免第一：避免第一个个24h内血内血Na 10mmol/l及随后每及随后每日日Na8mmol/l复测血复测血Na：6h低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（7.1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（7.2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（7.3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.2）SIAD（7.4.3）（7.4.3）SIAD 40%（中重度低钠血症）（中重度低钠血症）一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入二二线：线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂不推不推荐抗锂或地美环素治疗荐抗锂或地美环素治疗 低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（7.1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（7.2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（7.3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（7.4.4）低血容量性慢性低钠血症）低血容量性慢性低钠血症静脉输注静脉输注0.9% NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（7.1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低钠血症中重度症状的低钠血症（7.2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（7.3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（7.4.2）SIADH（7.4.3）诊断评价诊断评价病因治疗病因治疗n7.5.1.1 迅速干预降低血钠浓度迅速干预降低血钠浓度 （第一个第一个24h内血内血Na 10mmol/l及随后每日及随后每日 Na8mmol/l）n7.5.1.2 停止正在进行的治疗停止正在进行的治疗n7.5.1.3 考虑：在严格监控下尿量考虑：在严格监控下尿量 和液体平衡下，输和液体平衡下，输10ml/kg 无电解质水，无电解质水， 1hn7.5.1.4 考虑：静脉注射去氨加压考虑：静脉注射去氨加压 素素2毫克，毫克， 不超过不超过3次次/d7.5 如果低钠血症纠正过快怎么办如果低钠血症纠正过快怎么办？